屈光参差的研究进展

雷　　蕙，吴西西，杜萍瑞（.广西中医药大学，广西 南宁　53000；.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁　53003）

屈光参差的研究进展

雷蕙1，吴西西2，杜萍瑞1
（1.广西中医药大学，广西 南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

屈光参差；矫正；视功能；综述

屈光参差是指双眼在一条或两条子午线上的屈光力存在差异的状况。临床上把两眼屈光度差值为球镜≥1.50 D，柱镜≥1.00 D称为病理性屈光参差［1］。轻微屈光参差由于能够融像，不具有临床病症。如果屈光参差不在正常数值中，容易导致视物疲劳和融像艰难，侵害两眼单视作用，出现在儿童身上，因为一只眼抑制现状导致单眼废用性弱视，还有可能出现外斜［2］，在成人身上也会造成立体视觉的毁坏［3］。据统计发现，我国近视屈光参差患病率达六成，不过很多都是在1.00 D之内［4］。一项台湾地区青少年以及儿童视力调查结果亦显示，学生的近视屈光参差患病率达77.1%，都在0.50～1.00 D范畴中［5］。屈光参差是引起儿童弱视的主要原因之一，一旦出现弱视就会导致儿童的双眼视力发育不平衡，最终会损害孩子的双眼，出现融合力和立体视现象。因此，屈光参差的正确矫正应予重视。本文就近年来屈光参差的形成原因、与双眼视功能的关系及矫治方法等研究进展概述如下。

1　　屈光参差的形成原因

屈光参差的成因是多种多样的，其中两眼球的发育均衡化最具关联性。Tong等［6］研究得出，屈光参差儿童的两眼球眼轴增长的速率不同是引发两眼屈光度出现参差的主因所在。一些学者从屈光状态与遗传因素的关系进行研究，侧面反映了遗传对屈光参差的影响。如李巧娴探析屈光不正时发现，柱镜的遗传有着较高的不确定性，而球镜则遗传特质非常突显［7］。Lyhne［8］对屈光不正进行探析，亦发现其有着较高的遗传特性，且屈光不正的类别差异与遗传有关联。而两眼的近视发展不均，远视的不均衡削弱，眼部的手术、病变，外伤等后天因素也是屈光参差的重要形成原因。如眼角膜的病变、白内障激光术、角膜溃疡治愈后的角膜瘢痕、Duane眼球后退综合征［9］等都会诱使屈光出现参差。

2　　屈光参差与双眼视功能

人的双眼视觉是指外界的一个物体同时成像在双眼的视网膜上，然后视觉神经系统将两个视网膜上的像传递至大脑视觉皮质系统，并在此整合成一个完整的像，双眼单视形成要求通过两条视觉通道在视网膜上成像的亮度、形状和样式一致。双眼单视功能分为三级：Ⅰ级同时视、Ⅱ级融像功能、Ⅲ级立体视功能。

2.1屈光参差与同时视功能同时视功能是人类的视生理、心理将两眼所看到的同一物体进行整合的功能，也就是一种感觉性融像功能［10］，它反映的是视中枢对不同视觉通道成像的“同化”功能。屈光参差很难影响到同时视功能，原因是若较小屈光参差度造成两眼分别在视网膜上的成像不对应，我们的大脑能对其“同化”；若屈光参差程度较大，大脑视中枢则抑制较模糊、变形的像，我们仍能通过视力好的眼看到一个完整、清晰的像［11］。姜莉丽等［12］在观察87例远视性屈光参差患者的视功能时发现，屈光参差程度、类型对同时视功能无明显影响。林楠等［13］在研究屈光参差性弱视患者视功能时也提出屈光参差对同时视影响不大的观点。

2.2屈光参差与融像范围融合功能是判定双眼视功能的一个标准，融像功能又可分为感觉性融像、运动性融像。感觉性融像即同时视功能，运动性融像功能指的是双眼通过散开、集合的眼球运动，调动双眼的辐辏而产生的融像［11］，运动性融像可以通过准确的值反应，即融像范围正常在：辐辏平均为25°～30°，分开为4°～6°，垂直分开为2△～4△，旋转为15°～25°。屈光参差对双眼融像范围的影响机制在于：在双眼同时视的情况下，双眼接受同一物像的信息，而较差眼存在一定的周边视网膜或者黄斑中心凹的抑制导致刺激减弱，从而引起物体成像在双眼视网膜时出现不等像的情况，导致大脑很难将两眼的误差整合成一个完整的像，形成了两个或多个像，就产生了复视［14］。Griebel等［15］研究垂直屈光参差与垂直融像幅度两者之间关系时得出，患者如果长时间遭受很大的屈光参差度，就会出现一些代偿改变，比方说视网膜像模糊以及不成像，进而造成视功能损伤。Oguz等［16］也认为是由于视网膜像不清楚导致融合艰难。在临床中，不同的屈光参差程度对融像范围造成的影响也不同，当屈光参差度较小时，双眼单独开放各自的视通道，视觉中枢由于无法将像差过大的成像，则淘汰了较模糊、变形的像，此时被检者还可以利用较好的眼睛获得完好的视物信息，因此在生活中双眼同时视物时，差眼的视觉直接被抑制，但患者自己不能发现这一点，医生可以通过交替遮盖双眼来检出这种情况［11］。大多数情况下，屈光参差不低于4.00 D的患者都可以融像，4.00～6.00 D部分能够融像，超过6.00 D很难融像。

2.3屈光参差与立体视觉立体视觉是辨析物体空间包含距离、前后等相对位置，也是由双眼观察到各种角度的像通过大脑分析之后得到的三维立体空间视觉。立体视觉常规检测方式包含：Titmus立体视觉检查、颜氏立体视觉检查图、数字化立体视觉检查图以及同视机等检查方式。立体视觉可根据不同的检查距离分为近立体视、远立体视；按不同的发生机理可分为整体、局部立体视；按物像的状态分为动态、静态立体视［17］。其中近立体视由于引起了双眼的调节、辐辏以及瞳孔反应，属于动态立体视，是外界运动物体在视网膜上成像的视差形成，也属于整体的立体感。近立体视是能精细定量的，视差值≤60″属黄斑中心凹注视，视差值在100″～200″之间属黄斑立体视，周边立体视是指两眼视网膜周边融像，视差值在400″～800″之间；而立体视盲的视差值一般＞800″［18］。双眼单视是指双眼视轴平行，物体同时在两眼黄斑上成像，经过大脑处理之后整合成一个完整并且单一的图像，因此单眼视力削减比双眼视力削减更容易造成立体视觉损伤［19］。Weakley［20］认为，当屈光参差＞1.00 D时，立体视水平获得显著削减。

2.3.1不同程度的屈光参差对立体视觉的影响屈光参差程度不同对立体视觉影响有差异。当屈光参差在不断上升时，立体视觉就会出现等比例削弱［21］。Tomac等［22］认为，两眼屈光参差程度越大，在视网膜上所形成物像的大小也就更加明显，对立体视功能的损害越大。李林［23］指出近视性屈光参差之间有3.50 D差距，患者带上眼镜之后就可以正常；如果＜4.50 D，那么患者带上眼镜之后恢复正常的概率要小些；如果＞6.99 D，患者基本上不具有立体视功能，且屈光参差度越大两眼视功能就越弱。只要出现屈光参差性弱视，即单眼抑制，融合范畴就会显著削弱或没有融合功能，立体视锐度将会明显降低。

2.3.2不同类型的屈光参差与立体视觉近视性屈光参差的形成中，先发育为生理上的远视，接着为正式化，最后成为近视，也就是说视力和近立体视功能都同步发育，因而此类屈光参差的生成年龄较大，时段较迟，且有着近立体视功能。远视性屈光参差患者的生成时段较为特殊，是视力、眼部视觉的发育敏感期，而参差化的非正常视觉感知会让视皮层受到负向作用，引发融合功能非正常发育，进而出现视功能的下滑。所以，相较于近视而言，远视更易诱使立体视锐度下滑，弱视生成［24］。有部分学者表明，在立体视觉的损害成因中，柱镜屈光参差较球镜屈光参差的损害力弱［23］。

2.4屈光参差与对比敏感度人的眼睛需对生活中各个物体的清晰度予以辨识。而对比敏感度值就是眼球对模糊物的分辨能力。屈光参差更易诱发弱视，进而对眼球的视功能有负向作用。所以，早期弱视的视觉改变可凭借对比敏感度的更改来确诊。冯琛莉［25］研究表明，以3.00 D的屈光参差为标准，＜3.00 D的屈光参差不会让对比敏感度发生更改，但屈光参差＞3.00 D时会对高频空间频率的对比敏感度有较大作用。究其成因，认为屈光参差值较大时，会让一个眼球惯于视远处物体，抑制了度数高的眼球功能，使得高频空间频率中对比敏感度发生更改。

3　　屈光参差的矫治

3.1治疗时机立体视觉的发育是需要反复地刺激黄斑中心凹视觉来促进的。孔德兰等［26］研究发现，立体视觉发育在9岁之前是最为敏感的时期，9～12岁儿童的立体视觉与成人相近，也就是说人类的立体视觉在9～12岁时已经偏向于成熟。李兰［27］对112例儿童屈光参差性弱视进行临床疗效观察，发现在视觉早期的发育时段内出现的屈光参差性弱视是可以逆转的，其中疗效最好的是3～7岁，其次是8～11岁，而12～15岁的疗效不明显。这表明在医治屈光参差性弱视时，早期的发觉非常重要，年龄越小疗效越佳。

3.2屈光参差程度屈光参差程度越大，引起的单眼抑制情况越严重。陈君平等［28］在对140例屈光参差患者的视功能疗效进行观察时发现，≤6.00 D的患者视功能恢复明显优于≥6.25 D的患者。齐颖等［29］对43例屈光参差患者Lasik术后立体视功能进行观察，发现屈光参差患者治疗后立体视的恢复情况与屈光参差程度呈负相关，屈光参差度＞4.00 D的患者治疗后基本无黄斑中心凹立体视。

3.3矫治方法

3.3.1框架眼镜框架眼镜是传统的屈光参差矫正方法，一般以相差2.50 D为界限，部分严重患者不可以完全矫正视力，造成两眼之间不协调以及两眼不等像，所以常常会出现视觉疲劳，无法全面矫正视力的眼睛有可能成为弱视［30］。熊端华等［31］对144例屈光参差＞3.00 D佩戴矫正眼镜的患者进行调查，发现屈光参差≤6.00 D者，其抗耐性好，尤以年龄小于12岁为佳。

3.3.2角膜接触镜用角膜接触镜（RGP）矫正屈光参差，通过接触镜佩戴于角膜上，当眼球转动时不会出现棱镜效应，因此它可以矫正屈光参差中高度患者。和框架眼镜比较，角膜接触镜可以削减屈光不正、调节不够等因素对视功能发育带来的影响，给弱视治疗带来了有效帮助，效果更好［32］。王晓莉等［33］比较了RGP与框架眼镜矫治屈光参差性弱视患者的效果，结果显示RGP在矫正视力上有着更好的效果。

3.3.3屈光手术当前最常用的准分子激光手术有PRK、LASIK、LASEK等。屈光手术的作用机理就是通过对单眼或两眼角膜做一个切除，削减屈光参差程度，让其形成的物像之差为最小，增强融合功能。耿维莉等［34］使用S.AWAYA立体图及同视机随机点立体图，对依次运用框架眼镜、角膜塑型镜、PRK手术治疗屈光参差≥2.00 D患者进行检测，检测患者治疗前后立体视锐度。结果显示，PRK与框架眼镜在立体视锐度上有显著性差异（P＜0.05）；而PRK与角膜接触镜比较无显著性差异。

3.3.4药物治疗最近几年研究得出，视功能受到多巴胺的影响，郑小薇［35］研究了左旋多巴改善难治性屈光参差性弱视儿童视功能的效果，结果显示，服药1个月可改善拥挤视力，并可改善中低空间频率的对比敏感度，服用左旋多巴3个月对优势眼无影响。胡聪等［36］研究了左旋多巴对弱视拥挤现象及双眼相互作用的影响，认为人类视觉发育敏感期在10岁之前，而多巴代谢物有唤起敏感期的作用，这就给左旋多巴治疗大龄儿童弱视带来了帮助。刘冰等［37］研究了左旋多巴对难治性屈光参差性弱视色觉及视力的治疗效果，发现弱视患儿的色觉异常主要表现在黄-蓝区域，且与视力无关；左旋多巴能显著改善弱视患儿的色觉，并能提高难治性屈光参差性弱视患儿的视力。

4　讨论

较大的屈光参差常引起视像不等，形成复视及各种视疲劳症状，调查显示各国的屈光参差发病率不同，但共同的是屈光参差的发病率随着年龄的增加而提高。不同的屈光参差程度、类型对双眼视觉的影响不同，总体来说，屈光参差程度与视功能损害成正相关，较高的屈光参差易破坏双眼同时视功能，但具体是如何影响视皮层神经细胞导致融合功能及立体视功能的损坏，应开展更加深入的研究。屈光参差的发生与年龄密切相关，年龄越小视功能损害越严重，因此对儿童来说，在视觉发育敏感期内改善不良视觉环境很关键。目前矫治屈光参差的方法有很多，不同程度和不同类型的屈光参差，其矫治方法不同，应结合屈光参差患者的具体状况，为其提供经济、安全、有效的治疗方案。

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（编辑陈明伟）

R778

A

2095-4441（2016）02-0112-04

2016-04-11

吴西西，女，主任医师，研究方向：小儿斜视与弱视；E-mail：13877129285@163.com