中医药治疗膜性肾病的研究进展

陆世龙，王龙龙，黄国东（.广西中医药大学03级硕士研究生，广西 南宁　53000；.中央民族大学中国少数民族传统医学研究院，北京　0008）

中医药治疗膜性肾病的研究进展

陆世龙1，王龙龙1，黄国东2
（1.广西中医药大学2013级硕士研究生，广西 南宁530001；2.中央民族大学中国少数民族传统医学研究院，北京100081）

膜性肾病；中医药疗法；综述

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一组临床表现以肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症）为主，或无症状、非肾病范围的蛋白尿的疾病，病理表现的特征多为肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基膜弥漫增厚。本病以40岁以上患者居多，大多数患者发病的起因以肾病综合征为主，是成人终末期肾脏病的主要肾小球疾病其中之一，并且其占成人原发性膜性肾病发病率的20%～30%［1］。本病发病机制尚不是很明确，治疗上尚有一定的困难，有文献［2］指出西医治疗多采用激素和免疫制剂，虽有一定疗效，但仍然不十分理想，且不良反应严重，如他克莫司（FK506）、环孢素（CsA）、环磷酰胺等。近年来中医药在治疗膜性肾病方面取得良好的成果，现将其整理综述如下。

1　　病因病机

本病属于中医学“水肿”“尿浊”“虚劳”等范畴，基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开阖，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，属本虚标实。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。脾不敛精，肾不固精，精微外泻，则发为尿浊。

1.1瘀水互结，贯穿始终本病病程较长，迁延日久，脾肾气虚则不能化生宗气，气虚则血滞，易形成瘀血；加上本病为慢性病，久病入络而致瘀。韩东彦等［3-4］认为瘀水互结始终贯穿本病始终。其一，患者正气亏虚，气虚而不能行血，血滞形成血瘀，或阳气不足，血寒停滞而凝，最终形成病理产物；其二，瘀血形成后，阻碍气机运行，气机不畅，影响三焦正常功能，导致水道不通，与血瘀相结合，而成为致病因素。

1.2湿热内蕴本病属水肿病范畴，其内因为脾肾两虚。脾虚不能运化则水湿内停，肾虚不能气化则水湿潴留，湿郁化热，内生湿热，水湿与热邪互结为湿热内蕴。由于湿热相搏，加之瘀水互结，阻于中焦，乱于下焦，可加重病情，因此湿热是本病的重要病理因素，为临床医家所重视［5-7］。

1.3肝郁脾虚，精血同源肝藏血主疏泄，其气以升发条达为顺，具有疏通、调畅全身气机的作用；肾主水藏精，肾精肝血可相互资生转化，但肝失疏泄，致肾失开阖，使精微外泄而形成蛋白尿。肝气一动即乘脾土，脾土受侮，不能运化升清，统摄无权，精微下泄则见尿蛋白等症。所谓“肝木侮土，则土衰而水浊”。

2　　辨证论治

各医家对本病的治疗有独自的见解及认识，通过辨证施治取得一定疗效。刘宏伟等［8］将本病分为：①脾肾阳虚、水湿泛滥型，运用通阳利水、温肾健脾的治法，方选真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。②脾气虚弱、水湿逗留型，运用利水渗湿、健脾益气的治法，方选参苓白术散加减主之。③肝肾阴虚、湿热留恋型，治以清利湿热、滋补肝肾，方选知柏地黄汤加减主之。④气阴两虚、湿瘀阻络型，方选益气养阴、活血清利的参芪地黄汤加减治疗。以上述方法治疗73例原发性膜性肾病患者，治疗后中医辨证治疗组临床缓解率及总有效率分别为57.14%和78.57%，均明显优于西药对照组的25.81%和51.14%。余仁欢等［9］认为本病的主要病因病机为脾肾两虚，淤血停滞。强调辨证求因，同时注重顾护正气，不轻易使用攻伐。形成了以健脾益肾，活血化湿法为主的中医治法，并对35例表现为肾病综合征患者进行平均7年以上的中医药治疗及随访，取得了较好的临床疗效。韩莉等［5］总结出本病存在“虚”“湿”“瘀”“热”四大病机，提出了健脾益气、清利湿热、活血化瘀的治疗原则，并且逐渐形成了以“益气活血化湿法”为主的治疗方案。选用中药膜肾方（组成：半枝莲30 g、黄芪30 g、当归15 g、白术15 g、苍术15 g等）。基于上述方法，陈以平等［10］治疗190例肾病综合征的原发性膜性肾病患者，在临床观察过程中，发现中医综合方案可有效降低临床表现为肾病综合征的膜性肾病患者24 h尿蛋白，提升其血浆白蛋白；与经典的激素+CTX方案相比，中医方案在改善和保护膜性肾病患者肾功能方面更具优势。

上述各医家通过辨证论治治疗本病，取得了较好的疗效，治法多以活血利湿益气为原则，不仅改善了膜性肾病的临床症状及体征，而且对疾病的复发及控制起到了良好的效果。

3　　经验方治疗

方华［11］总结了曹恩泽治疗膜性肾病经验。曹教授认为脾肾亏虚为膜性肾病发病之本，瘀水互结，湿瘀阻络为标。辨证分脾气虚弱、瘀水互结证和脾肾亏虚、湿瘀阻络证。治疗以扶正祛邪并用为原则，采用健脾益肾、益气化湿、化瘀利水、活血通络之法。基本方：黄芪40 g，玉米须30 g，山药、茯苓皮各15 g，丹参、泽兰、炒白术、蝉蜕各10 g，莪术、地龙、川芎各8 g，全蝎2 g。患者服用上方一年后，复查血肌酐正常，尿常规示尿蛋白（±），尿隐血（+），无不适，病情一直较稳定，以清补法善后。马建伟［12］治疗膜性肾病，以益肾健脾为本，清热利湿解毒当先，活血化瘀贯穿治疗始终为原则。治法：化瘀通络、清利湿热、健脾益肾。方选改良参芪地黄汤合二妙散加减主之，药用：黄芪30 g，地龙20 g，泽泻15 g，石韦20 g，苍术10 g，太子参30 g，水红花子10 g，蒲公英15 g，茯苓20 g，当归10 g，黄柏10 g，山药10 g，牛蒡子30 g，生地黄10 g，泽兰10 g。患者服用上方1个月后，临床疗效满意。刘玉宁教授认为本病的基本病机是脾肾气虚，湿热内蕴是病机的重要部分，瘀水互结则自始至终贯穿整个病程，在病机中不容忽视的方面是肝气郁滞［4］。因此本病应以补脾益肾，清利湿热，活血化瘀，利水化痰，疏肝理气为治疗方法，药用：川芎、川牛膝、茯苓、炒薏苡仁、枳实、水蛭、柴胡、桃仁、黄芩、僵蚕、黄芪、炒栀子、地龙、红花、络石藤、法半夏、郁金。治疗36例膜性肾病患者，其中有效者占47%，显效者占53%。

各医家通过多年累积的临床经验形成了治疗膜性肾病的特色治法，重视病机的提炼及把握，辨病与辨证相互结合，在各自的经验方中用药有其独到的一面，上述经验方表明可降低蛋白尿水平，并有效地改善肾功能及患者的生活质量，保持病情的稳定。

4　　常用中药的运用

4.1黄芪黄芪在膜性肾病中广泛运用，功效为补气固表、利尿托毒、排脓、敛疮生肌。研究表明［13-15］黄芪对治疗膜性肾病有如下作用机制：利水消肿，减轻水肿症状；益气固精，减少蛋白质漏出；益气健脾，促进蛋白合成；益气活血，纠正血瘀状态，改善微循环；益气固表，增强机体免疫力，减少肾病综合征的复发。另有研究表明［16-17］其成分之一黄芪甲苷在防治MN中发挥了极为重要的作用，其机制为黄芪甲苷可调节MAPK通路及细胞骨架蛋白，从而减轻足细胞的损伤。

4.2丹参丹参是中药中一种良好的活血化瘀的药物之一，主要功效为活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神。有研究报道［18-19］，丹参可抑制各种凝血因子，激活纤溶酶原——纤溶酶系统，提高血小板内cAMP含量，降低血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，抑制二磷酸腺苷等诱导血小板聚集，发挥了抗凝、抗血栓作用；并且改善血液流变性，降低血浆粘度，减少激素等药物的副作用，安全性好。如配伍黄芪，能起到协同作用，提高机体免疫力，改善病理状态，提高疗效［20］。

4.3雷公藤雷公藤具有祛风除湿，活血通络，消肿止痛，杀虫解毒的功效，对本病有一定的治疗优势。有研究［21］证实雷公藤毒性较大，但临床多运用雷公藤多苷片，不良反应发生较少，治疗膜性肾病有良好的疗效，其疗效和毒性皆对剂量有一定的依赖性，现临床上每日常规剂量为20mg，每日3次。雷公藤多苷不仅能够保护和修复肾小球基底膜电荷屏障，而且有多靶点免疫抑制作用。

5　　中成药的应用

中成药治疗本病近年来也取得了很大的进展，为临床辨证论治及加减用药提供了很大的帮助。包括肾炎康胶囊、百令胶囊及肾炎康复片等中成药，如刘奔流等［22］用肾炎康复片治疗30例特发性膜性肾病，总有效率治疗组为86.7%，对照组为57.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。其主要作用机制为益气养阴、补肾健脾、清热解毒、增强免疫、利水消肿、活血化瘀，从而减少蛋白尿、血尿。此外，中成药配合中药活血化瘀方有较好的临床效果，刘学永等［23］运用肾炎康胶囊联合中药活血化瘀方治疗40例老年特发性膜性肾病患者，总有效率为87.5%。崔岭等［26］使用百令胶囊联合厄贝沙坦片治疗MN38例，并设厄贝沙坦治疗38例对照观察，经过三个月临床观察，治疗组能显著降低蛋白尿，改善肾功能，值得临床推广使用。

6　结语

目前激素及环磷酰胺等治疗对本病的疗效尚不能肯定，如2004年Perna等［27］将近30年来应用免疫抑制剂治疗膜性肾病的18组随机对照临床研究进行了Meta分析，研究结果证实：没有强有力的证据可以证明免疫抑制治疗能够提高临床的缓解率，而且其对于膜性肾病患者肾脏存活率和远期生存率没有缓解作用。膜性肾病有可能会自行缓解，而大多数患者仍有肾功能进行性损害，其主要原因为大量蛋白尿导致，甚至发展为慢性肾功能衰竭，而且激素和免疫制剂副作用较大，预后不佳［28］。而中医辨证治疗对那些激素和免疫制剂的患者具有其巨大的优势，中医治疗注重整体观念，标本兼治，本病属本虚标实，在辨证论治的基础上，结合膜性肾病的临床特征，急则治其标，缓则治其本，久病者多虚实夹杂，宜标本兼治。但鉴于本病的难治程度，需我们在实验及临床中进一步研究，以探索一套有效、副作用小的治疗方案。膜性肾病的病机复杂，各学者的思路和出发点不一样，辨证标准至今未能统一，所分证型参差不齐，因此需要我们制定统一的中医辨证分型和治疗评判标准，从而使中医特色的治疗方法运用于临床才会更加行之有效。

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（编辑弓艳玲）

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