中医对肝郁脾虚型原发性失眠病因病机的认识及治疗进展

2016-03-09粟胜勇广西中医药大学04级硕士研究生广西南宁53000广西中医药大学第一附属医院广西南宁53003

广西中医药大学学报 2016年2期

邱　　菊，粟胜勇（.广西中医药大学04级硕士研究生，广西南宁　53000；.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁　53003）

邱菊1，粟胜勇2
（1.广西中医药大学2014级硕士研究生，广西南宁530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

原发性失眠；病因；病机；中医药疗法；综述

失眠，是现代快节奏生活常见病症之一。失眠主要表现为睡眠时间以及睡眠质量的障碍，如入睡困难、易醒、醒后难以再次入眠等症状［1］。长期失眠可导致疲劳、情绪障碍等诸多负面影响，严重影响人们的健康、生活和工作。目前西医治疗本病的常用药物以苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物为主，但其不良反应及副作用明显，如头晕头痛、中枢呼吸抑制、耐药性及成瘾性等［2-3］。

目前采用中医治疗原发性失眠取得较好疗效，中医辨证证型以肝郁、脾虚、心肾不交多见［4］，其主要治疗方法有针灸及中药口服等。笔者就中医近年来治疗肝郁脾虚型原发性失眠的文献进行归纳，并综述其病因、病机及治疗进展如下。

1　　病因病机

失眠总的病机为阴阳失调，阳不入阴。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满……不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”历代医家对于肝脾与失眠发生的原因也早有阐述。《症因脉治》曰：“或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”体现了肝对失眠的影响。《类证治裁·不寐》亦指出：“思虑伤脾……经年不寐。”说明脾和失眠之间的密切联系。

既往中医对于不寐证型的研究以肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚为主，但结合现代社会生活的特点，不寐的病因应以情志与饮食居多［5］。病机则是肝郁脾虚，心神失养。因现代生活中，社会竞争激烈，工作、学习压力大，所欲不遂，过度思虑，情志不遂日久而成肝郁。生活节奏快，饮食不规律，或劳倦过度等导致脾气虚弱。再之肝脾之间存在制乘关系，木克土，肝郁日久而致脾气虚弱，而肝藏血，脾虚则气血生化不足，影响肝藏血功能，进而影响其疏泄功能［6-9］。肝失疏泄，气机郁滞则气机升降、阴阳出入枢转失常，脾失健运则气血生化不足，心失所养，而致失眠［10］。

2　治疗

2.1中药治疗中药以八纲辨证、脏腑辨证为指导，长于补虚泻实，调理脏腑。孙宏［11］发现地震后人们遭受惊吓，精神压力倍增，导致情志郁结出现失眠等肝脾不和之症。其对62例本病患者采用从肝脾论治方药（柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，人参12 g，白术15 g，当归12 g，茯神30 g，生龙骨15 g，合欢皮15 g，大枣15 g，炙甘草5 g）进行治疗。复诊上方辨证加减，并进行心理引导，治愈28例，显效19例，有效10例，无效5例，总有效率为91.9%。李艳斐等［12］总结徐凌云教授治疗证属肝郁脾虚、心神不宁失眠的经验，予疏肝安神汤［柴胡6 g，炒酸枣仁20 g，当归10 g，白芍10 g，牡丹皮6 g，党参12 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草3 g，生姜3 g，薄荷（后下）6 g］进行治疗，临证辨证加减，肝郁气滞较甚加香附、郁金；血虚甚加熟地黄；肝郁化火，面红目赤，口干口苦加栀子；肝郁血瘀，胁肋刺痛加赤芍；心神不宁甚加合欢皮；脾虚泄泻加苍术。并进行心理疏导，三诊即取得较好疗效。王飞［13］采用解郁宁神方［柴胡15 g，郁金15 g，党参25 g，白术20 g，山药20 g，柏子仁25 g，酸枣仁30 g，山茱萸15 g，远志20 g，茯神20 g，百合25 g，生龙骨40 g，生牡蛎40 g，珍珠母40 g，琥珀粉15 g（研末随药液冲服），桃仁10 g］治疗本病，并与口服地西泮组进行对照观察，结果显示解郁宁神方不仅能改善患者睡眠质量及相关肝郁脾虚的临床症状，且药物安全性高。蔡以生等［14］采用疏肝安脾汤（柴胡12 g，炒栀子12 g，党参15 g，炒白术15 g，半夏10 g，茯神15 g，金雀根30 g，合欢皮30 g，刺五加30 g，夜交藤50 g，珍珠母50 g）治疗本病患者150例，随证加减，瘀血明显者，加川芎、红花；肝火上炎者，加夏枯草、龙胆草；肩背沉重或疼痛者，加葛根、桑枝；大便溏泄者，减栀子，加茯苓、山药。设口服艾司唑仑片组进行观察对照。结果显示，治疗组临床痊愈65例，显效59例，有效16例，无效10例，总有效率为93.33%。近期睡眠质量改善疗效比较两组相当，但治疗结束2周后随访，治疗组疗效明显优于对照组。刘玉梅［15］治疗本病采用舒郁健脾汤（醋柴胡12 g，当归15 g，香附10 g，川芎10 g，黄芪15 g，陈皮10 g，云茯苓15 g，白蒺藜15 g，石决明20 g，夜交藤30 g，酸枣仁15 g，山楂12 g，炙甘草9 g），并与口服艾司唑仑片、谷维素片的对照组进行比照观察，结果显示疗效明显优于后者，且后者出现白天头昏不清醒、困倦，清晨觉醒慢等副反应。翟文瑜［16］以健脾疏肝法组方（党参20 g，茯苓30 g，白术10 g，半夏12 g，柴胡10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，白芍20 g，炒枣仁15 g，薏苡仁30 g，胆南星10 g，竹茹15 g，郁金15 g，甘草6 g）治疗抑郁障碍相关性失眠（肝郁脾虚型），并与口服盐酸帕罗西汀片组进行对照观察。结果显示，健脾疏肝法中药内服方组显效率高于口服盐酸帕罗西汀组，且Asberg副作用量表评分显著低于后者。李晓［17］临症治疗本病，以疏肝健脾养心为主，兼以镇静安神为法则，方选柴胡疏肝散合四君子汤加减（人参10 g，柴胡12 g，白芍10 g，木香10 g，当归10 g，黄连6 g，川芎6 g，陈皮6 g，炒川楝子9 g，茯苓10 g，白术10 g，五味子10 g，龙骨12 g，远志10 g，夜交藤12 g，砂仁6 g，甘草3 g），复诊随证变化，四诊后即取得满意疗效，半年后随访，不寐未再发作。韦红艳等［18］报道采用安神汤（当归12 g，白芍12 g，柴胡12 g，麦冬30 g，茯神30 g，五味子10 g，何首乌20 g，酸枣仁30 g，柏子仁10 g，远志10 g，石菖蒲12 g，白术12 g）治疗本病患者40例，结果治愈35例，显效3例，有效1例，无效1例，总有效率为97.5%。

2.2针灸治疗针灸以经络辨证为指导，长于疏通经络，调和阴阳。缑燕华［7］临床对21例本病患者采用调任通督法，以“调神固本，沟通阴阳”进行治疗。主穴：百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交。配穴：肝俞、脾俞、太冲、合谷。结果显示，痊愈13例，显效4例，好转3例，无效1例，有效率为95.2%。陈浩雄等［19］治疗本病首次先予肝俞、胆俞、脾俞、胃俞刮痧刺络拔罐放血，后予毫针刺心俞、肝俞、胆俞、脾俞（灸）、定神针（印堂直上0.5寸、左右阳白穴直上0.5寸）、期门、日月、中脘、天枢、关元（灸）、三阴交。2天后复诊，睡眠明显得到改善。复诊陈氏考虑患者以虚为主，予毫针刺心俞、肝俞、胆俞、脾俞（灸）、定神针（印堂直上0.5寸、左右阳白穴直上0.5寸）、期门、日月、中脘、天枢、关元（灸）、三阴交。陈氏认为“金生水，水生木”，并加温灸太溪，肾俞或肺俞以柔肝滋肾养阴治疗失眠。邓晶晶［10］予体针联合四花穴麦粒灸治疗本病，针刺取百会、印堂、双侧风池、单侧内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太冲（左右交替取穴）。针下空虚者行提插补法，针下紧涩者行提插泻法，针下平和者行导气法，得气后静留针30min。出针后，于背部四花穴（双侧胆俞、膈俞）行麦粒灸，每穴灸7壮。每日治疗1次，14 d为1个疗程。结果显示，针灸组在有效率、复发率方面均明显优于口服艾司唑仑组。

2.3针药结合治疗针药结合，以针疏通经络，以药调节脏腑，两者结合使药效直达病所，则相得益彰。蔡昕宏［8］采用调任通督针法结合口服四逆散加味治疗本病患者30例。选穴取任督二脉穴位为主，选取肝、脾经的穴位为辅，并结合时间疗法，按照一定的针刺时间、穴位针刺次序进行治疗。针刺时间以脾经三阴交开穴时（上午9～11时）进行。针刺处方按序为：百会、神庭、关元、气海、三阴交、神门、阳陵泉、太冲、足三里。其根据任督二脉的循行特点及生理功能，选其穴位调节脏腑，引阳入阴，并结合口服四逆散加味（加白术、茯苓、素馨花）使气机调达，更助阴阳相交，并能疏肝健脾安神，以治疗失眠。结果痊愈19例，显效6例，好转4例，无效1例，有效率为96.7%。雷亚玲等［9］总结罗翌教授经验以中药辨证施治结合腹针特色疗法综合治疗失眠。腹针选穴：引气归元穴（中脘、下脘、气海、关元）为主穴。罗氏认为该主穴有引气归元，疏通经络，调节脏腑以达到阴平阳秘之效。肝郁日久配腹四关；脾虚甚加大横（双）。中药内服方以逍遥散合痛泻要方加减，临床疗效明显。张旭［20］认为，治疗失眠可以针刺疏通经络，中药调理脏腑之气，以恢复正常的睡眠生理功能。临床以三部取穴法针刺配合口服逍遥汤治疗本病患者30例。上部取穴：安眠穴（向风池穴透刺）、百会（向后神聪穴透刺）；中部取穴：中脘；下部取穴：三阴交（双）、太冲（向涌泉穴透刺）（双），共8穴。其认为，下午按阴阳消长的规律，更能益阴潜阳，将治疗时间安排在下午。结果显示：临床痊愈11例，显效13例，有效4例，无效2例，治愈率为36.67%，有效率为93.4%。谢胜等［21］认为治疗失眠以“调气为先”，而柴胡桂枝干姜汤实为疏肝利胆、温中健脾、平调阴阳寒热、生津敛阴之剂，作为肝郁脾虚型失眠治疗基础方，以“以俞调枢”为理论指导，取双侧足太阳膀胱经第一条侧线背俞穴行指针疗法进行补泻以调和气机，调节五脏。结果显示疗效明显优于口服阿普唑仑组。

3　　问题与展望

综上所述，中医治疗肝郁脾虚型失眠疗效可靠、无明显副作用，其优势在于辨证论治，调节整体，平衡脏腑，沟通阴阳以治疗失眠，不仅能改善睡眠质量，同时也能改善其他伴随症状，提高患者的生活质量，且远期疗效亦可观。目前中医关于该证型的临床报道尚不多见，值得我们进一步去探索和研究。检索相关文献后发现，已有的临床研究大多样本量较少，随机对照双盲法应用亦不足，相关临床研究的疾病诊断标准、辨证分型标准、疗效评定标准不完全统一，使得研究客观性、真实性受到影响，而复发率等远期疗效观察亦不够完善。

在治疗方法，一方面，目前治疗本病以中药、针刺以及针刺结合中药汤剂为主，针刺与灸法、推拿等联合运用较少，应在该领域积极研究，以体现针灸、推拿等中医药方法联合治疗的优势；另一方面，失眠与心理因素有密切关系，治疗本病应积极配合心理疏导等健康宣教，以提高疗效、缩短治疗疗程、提高患者的生活质量。

［1］贾玉，贾跃进，郑晓琳.中医对失眠认识的探讨及展望［J］.中华中医药杂志，2015，30（1）：163-166.

［2］瞿萍，陈贵海.失眠的药物治疗［J］.临床药物治疗杂志，2012，10（2）：50-54.

［3］赵晓东，时晶，杨益昌，等.失眠的诊断与中西医治疗［J］.中华中医药杂志，2011，26（11）：2641-2643.

［4］皮敏，缑燕华，丘凤贤，等.调任通督针刺法治疗失眠症主穴处方优化的临床研究［J］.中医药临床杂志，2012，24 （6）：506-508.

［5］吴勉华，王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：149-154.

［6］黄希翘，陈春红.失眠从肝论治的临床探讨［J］.当代医学，2012，18（25）：150-151.

［7］缑燕华.调任通督法治疗失眠症的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2012.

［8］蔡昕宏.针药结合治疗肝郁脾虚型失眠的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2013.

［9］雷亚玲，金晓阳，罗翌.罗翌教授针药并举治疗失眠的临床经验［J］.中华中医药杂志，2013，28（11）：3275-3277.

［10］邓晶晶.体针配合四花穴麦粒灸治疗肝郁脾虚型失眠临床研究［J］.中医学报，2014，29（11）：1683-1686.

［11］孙宏.从肝脾论治震后不寐62例［J］.中国社区医师，2011，13（13）：229.