防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因的回顾性分析①

李保龙，李晓涛，乔晓峰， 赫英龙(佳木斯大学附属第一医院骨外科，黑龙江 佳木斯 154003)



防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因的回顾性分析①

李保龙，李晓涛，乔晓峰， 赫英龙(佳木斯大学附属第一医院骨外科，黑龙江 佳木斯 154003)

摘要：目的：分析防旋股骨近端髓内钉(PFN-A)置入后失败的原因。方法：纳入2010-03~2014-10佳木斯大学附属第一医院及山东济宁医学院、济宁市第一人民医院所收住院的236例患者应用防旋股骨近端髓内钉(PFN-A)置入后结果的回顾性分析。结果：共19例失败病例，其中螺旋刀片头颈切割3例，髋内翻4例，位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移2例，PFN-A尾帽脱出3例，股骨近端骨裂3例，股骨术后再次骨折3例，PFN-A内固定折断例，未见感染病例。结论：防旋型股骨近端髓内钉(PFN-A)对术者要求极高，完善术前评估，遵循骨折固定的生物力学原则及充分的术前准备，才可以避免合并症的发生，以使治疗效果达到最佳。

关键词：PFN-A；股骨粗隆间骨折；内固定；失败

从2005亚洲年开始应用防旋型股骨近端髓内钉(PFN-A)，PFN-A是AO/ASIF在PFN(股骨近端髓内钉)系统的基础上设计的。尤其相应的，因为PFN-A内固定治疗高龄股骨转子间骨折能显著缩短手术时间，改善预后[1]，所以应用股骨近端防旋型髓内钉(PFN-A)治疗股骨转子间骨折在我国临床上日益增多，随着临床上PFN-A应用的不断增多在取得明显效果的同时，PFN-A内固定失败的报道也屡见不鲜[2,3]，严重影响患者术后功能恢复及生活质量，佳木斯大学附属第一医院及山东济宁医学院、济宁市第一人民医院于2010-03~2014-10，共收治19例防旋型股骨近端髓内钉(PFN-A)内固定治疗没有取得成功的患者。现分析钢板内固定失败的原因及预防措施，以期减少并杜绝此类情况的发生，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本研究组共19例，平均年龄(57±22)岁,男8例,女11例。19例均为骨质疏松患者，无其他合并伤。右侧9例，左侧10例。

1.2手术方法

根据患者病情选用合适麻醉方式，患者取仰卧位，垫高患髋部，对骨折部进行闭合复位，并于X线C型臂透视下检查，直至对位对线满意。术者在股骨大转子顶端作一纵形切口，长约5cm，并于臀中肌与臀小肌间钝性剥离，将髓腔导针在股骨大转子顶点偏内缘闭合插入，观察导针位置，检查其是否位于髓腔中央。开口、扩髓后，于股骨髓腔内将合适的PFN-A主钉沿导针推入，插入深度适宜。将螺纹导针在近端瞄准器导引下旋入，将前倾角调整好。满意后，测深，钻孔，旋入挑选合适的螺旋刀片，于深处击入螺旋刀片，为使PFN-A螺旋刀片达到锁定防旋状态，并能压缩骨折端，必须将插入器顺时针旋转，最后将锁定钉及尾帽置入,经X线C型臂机透视见骨折复位良好，内固定物位置满意，即手术成功。

2结果

共19例失败病例，其中螺旋刀片头颈切割3例，髋内翻4例，位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移2例，PFN-A尾帽脱出3例，股骨近端骨裂3例，股骨术后再次骨折3例，PFN-A内固定折断1例，未见感染病例。内固定失败患者部分出现关节活动受限、跛行及疼痛,发现时间在术后3d～2个月。5例病例因临床症状较轻，没有对其做特殊处理；6例病例行切开复位固定并丁字鞋固定患肢；3例病例术后待患肢骨折稳定后，将螺旋刀片取出；3例病例于术后行下肢牵引，患肢骨折处于3个月后愈合；2例取出原PFN-A内固定，采用加长型PFN-A内固定重新固定并配合钢丝捆绑。

3讨论

通过对此类治疗失败病例资料分析如下：PFN-A作为治疗股骨粗隆间骨折首选植入物的原因为强度较大的内固定，因具有多种型号,各型Evans分型的粗隆间骨折均可应用PFN-A，作为髓内固定,PFN-A可应用与顺粗隆间骨折和反粗隆间骨折,对于粉碎的不稳定骨折更加适用。然而由于缺乏对PFN-A固定的认识理解，进而违反了骨折治疗的基本原则，不可避免的出现一些失败案例。

3.1对内固定失败原因

3.1.1头颈切割股骨颈：原因不明，大多认为是螺旋刀片于骨折部位被压缩崁插，致使其不能向外侧滑动所致。但另一部分与以往报道的原因不同的主要有，部分病例为股骨头对抗效应于螺旋刀片负重后降低，部分病例为外侧滑动不足所致，还有部分与“Z”字效应相关的病例存在，但总体而言，真正导致螺旋刀片切出的原因仍得不到明确肯定。但是，近些年肖湘等[4]指出TAD(尖顶距)值及螺旋刀片长度的正确选择，是影响螺钉切出股骨头的重要因素之一。

3.1.2髋内翻：出现此种情况一般为老年骨质疏松人群，这类人群的松质骨区骨质发生严重破坏，胶原纤维排列紊乱致使骨小梁数量减少，影响骨板结构，变薄的骨板易穿孔、断裂，此种骨折多为粉碎性且不稳定倾向较大，应用内固定物因其承载应力较大易导致髋内翻发生。

3.1.3位于股骨颈内的螺旋刀片松动、滑移：股骨粗隆间骨折，内后侧骨皮质的完整确保股骨粗隆间骨折的稳定性；反之，由于股骨头颈部发生后倾或内收，压应力的传导障碍，致使内置物上的应力相对应加大，破坏了原有股骨距的生物力学结构，髋关节失去了其支撑作用，进一步造成头颈内上部损伤，使内固定物向内上方穿入髋关节。

3.1.4防旋型股骨近端髓内钉(PFN-A)尾帽脱出：拧入尾帽的时候，软组织卡进螺纹中，活动的时候牵拉带出尾帽，及臀中肌弹拨作用，或者反复拧进尾钉时，造成螺纹滑丝，活动和体位引起退钉，乃至病人下地过早，负重较大，过早屈伸髋关节，肌肉磨擦均可致尾帽脱出。

3.1.5术中医源性骨折：扩髓后插钉对于骨质疏松的患者较困难，所以近端骨裂一般于暴力的锤击后出现。PFN-A主钉在扩髓后选择较直径大1mm为宜[5]，严格要求术者的技术操作，如术中入钉点有丝毫的偏斜都易致股骨近端劈裂。

3.1.6生物学内固定的原则没有得到很好的重视：手术操作要规范，不可过于粗暴，必须坚持生物内固定学的原则，减少或杜绝发生骨折端延迟愈合或不愈合，保持骨折段的稳定性。应减少内固所受应力，及减少其应力作用时间，防止发生内固定松动，甚至断裂的结果。

3.1.7功能锻炼指导及实行未能得到很好的重视：手术操作漂亮，骨折并不一定会获得良好预后。为早日恢复正常的活动，改善患者髋关节的功能，相应减轻术后因患者长时间固定而出现的髋关节活动不良，并进一步使骨折愈合，必须做到早期的行之有效的功能锻炼。但是，运动幅度过大及负重过早，所达到的效果只能是相反的，很多医生因缺乏对PFN-A的认识理解，过度的相信其强度及牢固的稳定性可以承载早期的负重,以至于PFN-A主钉或螺旋刀片断裂，应用PFN-A的固定鼓励早期活动[6],但不应该操之过急，在6周以后且X线片上骨折断端有明显骨痴出现时逐渐完全负重。

3.2治疗体会

骨折分型和髓腔大小的了解，主钉长短、粗细的决定，需于术前仔细阅X线片并得出。术前的复位，尽量避免切开复位而采用闭合复位。为避免致使大粗隆外侧壁骨折，手术进针点应为股骨偏内、梨状窝外侧的大粗隆顶端。X 线C型臂为手术有效保障,用以检测骨折的正侧位复位是否满意，复位时髓内钉可借助，必要时有限切开可选择。股骨颈中下1/3为正位X线片螺旋刀片的放置，股骨颈中间为侧位片位置，螺旋刀片尖部需位于股骨头下0.5~1.0cm。因为螺旋刀片扭力较小的特点，可以将其非常顺畅地旋转，使用起到临时固定股骨颈骨折块和股骨头作用的抗旋克氏针为锤入螺旋刀片时的必要条件。通过瞄准器先打如一枚防旋螺钉[7]，如于螺旋刀片在打入股骨头颈部时相对于股骨头螺旋前进时，或是治疗粗隆间不稳定骨折时造成股骨头颈部的旋转移位时。为锁定螺旋刀片可在打入螺旋刀片后顺时针旋转插入。螺旋刀片可通过滑动促使骨折愈合，为避免增大切出股骨头的可能性不要限制螺旋刀片的滑动[8]。下床负重的时间应根据骨折类型、稳定性、骨质疏松程度和术中情况来决定。

总之，尽管PFN-A作为接骨材料中的后起之秀，成为了现代粗隆间骨折手术治疗的新选择，与传统内固定治疗方法相比有其优越点,但临床应用中仍有缺点和并发症,需要特别加以注意。所以说，为尽可能地避免合并症的发生并达到最佳治疗效果手术必须做到以下几点，术前计划详尽和临床经验丰富,能够将合适型号的PFN-A应用于具体的骨折,骨折治疗基本原则必须遵循,固定器材必须正确规范地使用。

参考文献：

[1]张相恒.微创PFN-A内固定治疗高龄股骨转子间骨折的对比分析[J].黑龙江医药科学，2014,37(5):75-76

[2]Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFN-A) in daily practice: results of a multicentreclinical study[J]. Injury, 2008,39:932-939

[3]AI-Munajjed AA, Hammer J, Mayr E, et al. Biomechanical characterization of osteosyntheses for proximal femur fractures: helical blade versus screw[J].Stud Health Technol Inform, 2008, 133: 1-10

[4]肖湘，张铁良，马宝通.“尖顶距”值与拉力螺钉切出股骨头关系的临床回顾性研究 [J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8：722

[5]顾龙殿，瞿春华，周成欢，等.PFN-A-Ⅱ 微创内固定治疗股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8)：720-721

[6]李长德,李鹏,董兴中.手术治疗粗隆间骨折的预后及影响因素的分析[J].黑龙江医药科学，2011,34(6):58-60

[7]顾龙殿, 周良安, 陈关，等. 应用股骨近端带锁髓内钉治疗粗隆间骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2003, 14(11):957-958

[8]朱炯, 梁承伟. 股骨近端髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(8):608-610

(收稿日期：2015-03-26)

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

文章编号：1008-0104(2016)01-0100-02

作者简介：李保龙(1988~)男，山东泰安人，在读硕士研究生。通讯作者：李晓涛(1974~)男，黑龙江佳木斯人，博士，副主任医师，硕士研究生导师。E-mail：354258333@qq.com