胫骨平台骨折治疗进展

陈伟强，沈志敏



·综 述·

胫骨平台骨折治疗进展

陈伟强，沈志敏

胫骨骨折； 治疗； 综述

胫骨平台骨折是累及膝关节的关节内骨折，膝关节是人体重要的负重关节，解剖结构复杂。受损伤机制和骨折形态的影响，其软组织的损伤程度也不尽相同，使诊断和治疗的难度增加。胫骨平台骨折占全身骨折的1%～2%[1-3]，在青壮年骨折中占相当比例，且以男性居多，男女比例接近3:1，多由交通伤、压砸伤、和高处坠落伤等高能量损伤导致，约57%的患者伴有半月板损伤，25%的患者伴有前交叉韧带损伤[4]。对膝关节解剖及力线的认识、骨折分型的判定及手术方法的选择对减少并发症的出现至关重要。目前国内外对胫骨平台骨折的治疗还存在诸多争议，本文就近年来胫骨平台骨折治疗的进展作一综述。

1 胫骨平台骨折分型

通常认为胫骨平台骨折是由内、外翻和轴向暴力单个或几个合并作用引起，通过骨折块的大小、移位方向和损伤程度可估判暴力的大小及方向[5]。临床上常用的分型标准为Schatzker分型、AO分型。Hohl-Moore分型及三柱分型等，其中以Schatzker分型最为经典，但目前尚无一种分型能涵盖所有胫骨平台骨折类型。Schatzker分型将胫骨平台骨折分为六型，且每型都有相应的手术入路与固定方法。通过损伤能量的不同，可大致将SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型归类为由低能量损伤引起的骨折，而将复杂的Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型归类为由高能量损伤引起的骨折。Schatzker分型是在X线片的基础上提出的，这一分型方法也存在明显的缺憾，存在较多误差。随着影像技术的发展，CT及三维重建技术的应用提高了分型的准确度，在此基础上罗从风等[6-7]通过研究提出了胫骨平台的“三柱”概念，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱3部分，以柱数作为分型依据，把骨折分为单纯压缩骨折(零柱骨折)、单柱骨折、双柱骨折和三柱骨折4种类型。三柱固定技术是一种治疗复杂性胫骨平台骨折的新概念[8]。Zhu等[9]通过研究Schatzker分型、AO分型、及三柱分型发现三柱分型与实际骨折情况的一致率最高，建议将三柱分型作为新的分类方法在临床上推广。

2 胫骨平台骨折治疗

2.1 治疗原则 胫骨平台骨折是关节内骨折，临床上对胫骨平台骨折的治疗原则是做到关节面的解剖复位，恢复正常力线，进行稳定的内固定，减少软组织的损伤，及时有效的功能锻炼。患者是否手术治疗应根据患者的年龄、身体状况、骨折类型、移位程度、周围软组织的损伤程度等综合评估。通常对于不完全骨折、无明显移位或移位<3 mm[10]且对预后要求低、有手术禁忌证者多采用非手术治疗。而对于存在关节塌陷、分离>3 mm、干骺端移位明显、侧方成角>5°[3]和合并周围重要神经血管损伤的开放性骨折等适应证者应采取手术治疗。软组织的损伤程度在很大程度上决定了治疗方式的选择、手术时机的把握，从而决定手术的成败。对于闭合性骨折，应在皮肤肿胀和水泡消退后进行手术[11]，对于开放性骨折或合并重要血管神经损伤的骨折应行急诊手术治疗。

2.2 术前准备 手术时机的选择是否恰当，以及对骨折类型、软组织损伤的判断是决定手术成败的关键。术前做出合理的评估对于手术入路的选择、减少手术创伤、缩短手术时间至关重要。通常我们通过影像学检查可确定手术入路，X线作为常规影像学检查方法，可初步判断骨折的类型，但不能明确关节面塌陷和骨折块移位程度，CT检查弥补了X线检查的不足，尤其是三维重建技术的应用，可以进一步了解关节面的损伤程度。对于半月板、韧带损伤情况的判断宜行MRI检查，但对于新鲜骨折是否常规进行MRI检查目前尚未达成共识。

随着数字化成像技术与3D打印技术在临床中的应用，借助3D打印模型，能够更全面的了解胫骨平台三柱骨折具体情况，指导选择合适的手术方案，初步确定手术中可能存在的难点。王欣文等对23例患者的研究证实，在模型上进行手术方案的模拟操作，结合骨折类型选择合适的手术入路，可减少术中透视次数、缩短手术时间、减少不必要的手术创伤，降低手术并发症的发生率[12]。3D打印技术可将胫骨平台骨折实体化呈现，并可对骨折块进行操作，从而缩短手术时间，可作为术前准备的常规项目。

2.3 手术治疗

2.3.1 外固定支架 在患者全身情况较差、软组织损伤严重、污染严重的开放性创伤或难以内固定治疗的创伤时常使用外固定支架。Babis等通过对胫骨平台双髁骨折的双钢板治疗与双环型组合外固定支架的支撑强度比较，认为两者无显著统计学差异[13]。外固定支架大多作为临时固定治疗，也有学者研究认为在SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折和/或伴有严重软组织损伤时采用Ilizarov环形外固定支架治疗能取得良好效果[14]。由于外固定支架治疗时间长，不能完全解剖复位、术后膝关节僵硬等缺点，外固定支架技术不作为临床治疗的首选方法。

2.3.2 内固定治疗 目前内固定治疗方案有拉力螺钉、解剖钢板、锁定钢板等，临床上内固定治疗方案通常根据Schatzker分型来决定。传统内固定主要强调骨折的坚强内固定，多采用内外侧双解剖钢板的方法以达到骨折坚强内固定的目的，此种方法忽略了对周围软组织的保护，手术创伤大、软组织损伤重，术后容易引起感染、骨折不愈合等不良并发症。通过对生物学因素研究的不断进步，对周围软组织的保护逐渐得到重视，现临床上多采用单纯外侧锁定钢板或外侧锁定钢板联合内侧拉力螺钉的固定方法，这种术式明显改善了传统术式的诸多不足之处。国内外专家通过研究证实该方法与传统方法在最大失效载荷方面相比没有显著差异[15-16]。结合相关研究结果及临床观察，笔者认为在采用外侧锁定钢板联合内侧拉力螺钉固定时，内侧拉力螺钉应当加用垫片，能起到微钢板的作用，可在尽量保护软组织的同时，达到预期的固定效果。

2.3.3 关节镜辅助治疗 胫骨平台骨折常伴有半月板、交叉韧带、侧副韧带等重要软组织的损伤，关节镜技术广泛应用于这些软组织损伤的一期或二期处理。随着关节镜技术的发展，一些胫骨平台骨折可在关节镜直视下进行复位，其主要适用于SchatzkerⅠ型-Ⅳ型胫骨平台骨折。对于复杂的胫骨平台骨折，由于骨折碎裂严重，在关节镜下复位难度大，故多不采用。对于Ⅰ型-Ⅳ型胫骨平台骨折，关节镜下复位与切开复位的疗效无显著差异，Burdin通过研究证实，关节镜治疗SchatzkerⅠ型-Ⅳ型胫骨平台骨折具有创伤小、解剖复位率高以及功能恢复好等优点[17]。

2.3.4 胫骨平台后侧柱骨折的治疗 随着CT等先进影像手段的应用，胫骨平台后侧骨折被广泛关注[10]，罗从风[6-7]等专家提出的胫骨平台三柱理论为胫骨平台后侧骨折治疗奠定了理论基础。再此基础上又可对胫骨平台后侧柱骨折进一步细分为胫骨平台后侧柱内侧骨折和外侧骨折。对于后侧柱骨折多采用后侧入路和前外侧入路。后侧入路可分为后内侧入路、后正中入路和后外侧入路，后内侧入路多用于后侧柱内侧骨折[18]，而后两种手术入路多用于后侧柱外侧骨折。后内侧入路解剖简单，手术风险相对较小,后侧柱外侧骨折采用此入路，由于腓肠肌内侧头的阻挡，部分患者不能很好地显露后外髁，需要部分或全部切断腓肠肌内侧头，不利于术后康复。后正中入路由于腘窝区是重要的血管神经经行处，需对血管神经进行分离，手术风险较大。后外侧入路可细分为腓骨后方入路和经腓骨入路，由于该处存在腓总神经、胫前血管、腘肌腱等手术时容易造成损伤，不利于骨折固定物的放入和取出，且经腓骨入路需对腓骨颈截骨，手术创伤较大。前外侧入路都需截骨才能显露后外侧骨折块，损伤了正常的结构，增加患者的痛苦，尽管有学者研究认为可取得满意的手术效果，但不应作为最佳手术入路。由于这些手术入路均存在较大手术弊端，故均未得到广泛应用。具体手术入路需术者根据患者损伤情况及自己对手术入路的理解进行选择。

综上所述，目前胫骨平台骨折分类体系仍需进一步完善，纵观胫骨平台骨折的分类方法，尚无一种分类方法能涵盖骨折的损伤机制与形态学特征，从而更好地指导临床治疗。外固定支架治疗技术与内固定技术各自都存在其局限性，关节镜技术只适用于低能量损伤引起的胫骨平台骨折，对高能量损伤引起的复杂性胫骨平台骨折不能达到预期疗效。

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新疆医科大学第六附属医院 关节外科，新疆 乌鲁木齐 830002

陈伟强(1986-)，男，医师，在读研究生。

沈志敏，男，主任医师，E-mail:gjshenzhimin@126.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.070

R 683.42

A

1008-7044(2016)06-0760-03

2016-05-03)