标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会

冯　康，韩立虎

(咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁 437000)



标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会

冯康，韩立虎

(咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁 437000)

摘要：目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果。方法 对19例重型颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗，观察其疗效。结果 19例患者标准外伤大骨瓣开颅术后，存活16例，随访1年以上，其中恢复良好10例，中残3例，重残2例，植物生存1例，死亡3例。结论 标准外伤大骨瓣开颅术能为脑组织提供最大程度的退让空间，达到理想的减压效果，降低重型颅脑损伤患者的死亡率。

关键词：重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣；开颅术

重型颅脑损伤患者的病死率高达30%～50%[1]。其病情特征是患者原发伤严重，临床病情变化发展速度快，对患者的生命形成了致命性的打击，导致其伤残及死亡率非常高。我院2012年9月至2013年9月期间应用标准外伤大骨瓣开颅术式治疗重型颅脑损伤患者19例，治疗效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组19病例，其中男13例，女6例；年龄22～71岁，平均(37.5±1.5)岁；车祸伤11例，坠落伤6例，打击伤2例。入院时全部患者意识障碍评分GCS≤8分，术前双侧瞳孔散大6例，单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔正常2例，所有病例头颅CT结果中，颅内出血量在30～100ml，脑挫裂伤并硬膜下或脑内血肿12例，广泛性脑挫裂伤4例，脑挫裂伤并硬膜外血肿3例。本组全部病例都有中线结构移位，脑室、环池、基底池受压或消失，均有明确的开颅手术指征，并且本组病例均没有合并其他部位严重的损伤及创伤性休克。

1.2手术方法术式参照美国标准外伤大骨瓣开颅术式[2]：切口自颧弓上耳屏前1cm处向上经耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，沿正中线向前止于发际下，颅骨上钻孔5个，取下骨瓣，顶部骨窗边缘旁开正中线2～3cm，骨窗范围达到12cm×15cm，前达额极，后至乳突，上近矢状窦旁，下至颧弓水平，尽可能咬除蝶骨嵴，充分暴露平台及颞窝，呈放射状或“T”形剪开硬脑膜，充分暴露额颞顶叶及前、中颅窝，清除硬膜下血肿、脑内血肿及挫烂坏死的脑组织，找到出血来源，彻底止血，若术中发生脑膨出严重，并且对侧无颅内血肿的情况下，可适当切除额、颞极脑组织给予内减压，将颞肌与硬膜作减张缝合，并去骨瓣，逐层严密缝合帽状腱膜及头皮，术中常规放置硬膜下引流管。

2结果

19例患者存活16例，均随访1年以上，其中患者恢复良好10例，患者中度伤残3例，重残2例，植物生存1例，死亡3例，死亡率15.79%(3/19)，其中双瞳孔散大6例中死亡3例。术后患者复查头颅CT，原对侧硬膜外血肿扩大1例，迟发对侧硬膜外血肿形成2例，再次手术清除血肿。术后出现硬膜下积液2例、癫痫发作1例，未出现脑积水、脑脊液切口漏、感染等并发症。

3讨论

在重型颅脑损伤中，对于脑挫裂伤合并有颅内血肿的病例尤为严重，若不充分减压，患者脑水肿导致的继发性脑损害将会形成恶性循环，加重恶化患者病情，导致患者死亡。这表明手术过程中最大程度为脑组织提供退让空间，使脑组织得到充分减压是整个手术的关键。传统骨瓣减压术式为脑组织提供的退让空间不理想使脑组织不能得到充分减压，还有挫伤脑组织的病灶范围难以充分暴露导致不能完全清除挫烂坏死脑组织和不能彻底止血，造成患者治疗效果差。标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿的疗效明显，优于常规颞顶瓣开颅术[3]。

本研究19例患者，均随访1年以上，存活16例，存活率84.21%，其生存率较高。本研究遵守严格的手术适应症，选择广泛额颞顶脑挫裂伤继发严重脑水肿和颅内高压患者，减少术后积液、穿通畸形、脑积水及癫痫等并发症发生。术中患者取仰卧位，头偏向健侧，头高脚低，肩部稍垫高，并利用体位充分暴露手术视野。本术式创伤大、出血多，术前应准备充足的血源，术中尽量缩短手术时间。在切开硬脑膜前，提前使用甘露醇，去骨瓣前应首先尽量靠近颞底颅骨钻孔并切开硬脑膜，放出部分血肿和血性脑脊液减压，可立即缓解脑疝对脑干的直接压力，并可降低硬脑膜切开时颅内外压力差，防止颅内压力骤减引起桥静脉损伤破裂出血。骨窗前界达眶上缘，充分咬除蝶骨嵴，暴露中颅窝底，骨窗下界应于中颅窝底平齐，侧裂血管就能充分减压，有利于脑水肿消退，防止术后脑梗塞，并且最大程度的为脑组织提供了退让空间，使脑组织得到充分减压，有利于术后患者度过水肿高峰期。术野暴露充分后，能完全的清除额颞极挫烂坏死脑组织，止血彻底，从而降低术后迟发性颅内血肿发生的机率及减轻术后脑水肿的程度。术中可以用生理盐水冲洗蛛网膜下腔，利用水的浮力自然复位脑疝，冲洗蛛网膜下腔血性脑脊液还能减轻脑血管痉挛、降低术后脑积水的发生率。若术中发生急性脑膨出，应考虑到对侧血肿形成可能，及时复查头颅CT采取相应治疗措施。硬脑膜须与颞肌作减张缝合，必要时可用人工硬脑膜或颞肌筋膜修补缝合，严密逐层缝合帽状腱膜及头皮，可降低外伤性癫痫、切口疝、脑脊液切口漏、颅内感染的发生率。

其术式的不足之处在于：①该术式对患者创伤较大、术中出血较多。②早期偶可引起迟发性颅内血肿。③后期可能有硬膜下积液等并发症发生。④术后脑膨出可造成脑移位、变形与扭曲，增加神经缺损[4,5]。⑤术后患者头部外观形象影响较大。⑥该术式颅骨缺损范围大，给二期行颅骨修补术带来一定的困难。因此术中、术后应针对不同情况给予相应的预防及处理措施。

综上所述，在重型颅脑损伤手术治疗过程中，标准外伤大骨瓣开颅术式值得推广，其提高了抢救成功率，降低了死亡率，提高了患者的生存质量，使重型颅脑损伤患者的预后得到了明显的改善。

参考文献：

[1]陈宇，刘传杰，卢武，等．标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会[J]．中外医学研究，2012，10(6)：119

[2]杨姬．标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤临床疗效观察[J]．世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2015，15(10)：126

[3]陈德宏，朱跃明，葛维强，等．标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的有效性探究[J]．泰山医学院学报，2014，35(7)：606

[4]刘家飞，刘澍，尹志文.重型颅脑损伤大骨瓣减压132例疗效观察[J].亚太传统医药,2008，4(12)：110

[5]田福.双侧开颅去骨瓣减压治疗广泛额颞叶脑挫裂伤并脑疝的经验探讨[J].内蒙古民族大学学报,2009，15(5)：122

(收稿日期：2015-09-20)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0033

中图分类号：R683.5

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)01-0033-02