剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床分析

左海琴

·临床医学· ·短篇论著·

剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床分析

左海琴

剖宫产术；腹壁；子宫内膜异位症

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)为育龄女性常见疾病之一，当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症。EM虽为良性病变，但其具有浸润、转移和复发的恶性生物学行为，严重影响孕龄妇女的生活，成为难治之症。常发病于盆腔、卵巢、子宫。盆腔外的EM少见，仅占1%～10%，包括腹壁、会阴切口、脐部、膀胱、肾脏、肺、心包、肠道等部位。近年来，由于剖宫产率的逐年增加，术后腹壁切口EM的发病率亦有所上升，应引起临床医师的高度重视。现将我院2010年5月至2015年5月收治的29例腹壁子宫内膜异位症的临床资料进行回顾性分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2015年5月我院收治的剖宫产后腹壁切口EM患者29例，年龄24～45岁，平均(29.5±8.5)岁。腹壁纵切口8例，横切口21例，其中二次切口8例，急诊剖宫产13例，择期剖宫产8例，均为院外剖宫产。发病时间(剖宫产至出现症状)：9例在术后半年发病，13例在术后1年发病，5例在术后2年发病，2例在术后3年内发病。所有病例术后均经病理诊断为EM。

1.2 临床表现 29例患者均有不同程度的经期切口瘢痕处胀痛或针刺、刀割样疼痛，局部发现结节及肿块，并有与月经相伴的周期性疼痛或触痛，经期肿物可出现不同程度增大，随后肿物逐渐缩小、疼痛减轻、消失。肿块触之质韧，与周围组织界限欠清，活动差，不同程度触痛。其中26例为单发结节，3例为多发。肿块直径1.5～6.0 cm。

1.3 辅助检查 超声检查均提示腹壁内不均质低回声团，形态不规则，与周围组织界限不清，无完整包膜，彩色多普勒血流显像(CDFI)未见明显血流信号。其中16例患者行CA125检查，均未见该指标明显升高。

1.4 治疗及术中所见 29例腹壁内膜异位症患者均在局麻或腰硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围超过正常组织0.5～1.0 cm，局部使用生理盐水冲洗。手术时机选择在月经过后3～7 d，此时腹壁异位包块较小，与周围正常组织界限相对明显，利于彻底手术。

2 结果

所有病灶均经病理检查证实为异位的子宫内膜组织(病理检查子宫内膜样腺体、子宫内膜间质、纤维素及血液4种成分中如见2种即可诊断)。切口均愈合良好。术后口服米非司酮3～6个月，复发1例。

3 讨论

EM的发生率较低，往往不被妇产科医生重视，近年来随着我国剖宫产率上升发病率也逐年增加[1]。

3.1 发病机制 子宫内膜异位症的发病机制目前尚未明确，多数学者认为与种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行淋巴播散学说等[2]有关。剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症目前被广泛认为主要是由于手术中医源性播散造成。即剖宫产术切开腹壁后不再保护切口，下段切口位置偏高且与破膜同时进行，切口全层缝合等原因可将子宫内膜带至新鲜切口处，并在该处种植形成子宫内膜异位症。随着伤口愈合，包裹于其中的子宫内膜在卵巢分泌激素的影响下，发生与正常子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化。最终导致局部肿块的形成，并伴随月经来潮出现不同程度的增大、硬结、疼痛、甚至破溃等临床症状。

国内学者郎景和教授等发现EM的在位子宫内膜在粘附、侵袭和血管形成等诸多方面有别于正常内膜。这种差异很可能在于基因表达的差异。据此，提出了EM发病的分子机制假说，即“在位内膜决定论”。EM发病与否取决于患者在位内膜的特性。经血逆流只是实现这一由潜能到发病的桥梁[3]。同样EM的发生除内膜种植外，也可能取决于患者在位内膜的特性，而手术操作也只是起到桥梁作用。这也许是虽然大量的剖宫产术，但术后只有极少数发生腹壁子宫内膜异位的原因所在。

3.2 诊断特点 典型的病史及临床表现：(1)剖宫产手术史；(2)腹壁切口处发现结节，其大小可随月经周期发生经前期增大，经后缩小的变化。结节可随月经周期出现进行性增大；(3)腹壁切口处结节与月经相关的周期性疼痛，经前开始，经期疼痛加剧，经后缓解。

超声检查可辅助明确病灶的部位、大小、质地、与周边界限、血流信号等情况。另外，CT、CA125、细针穿刺细胞学活检等均有助于术前明确诊断。其中组织病理学检查是确诊的主要依据。

3.3 腹壁子宫内膜异位的治疗有药物治疗和手术治疗 药物治疗EM有多种方案，但仅能控制和缓解病情，无法根治。且药物的不良反应可随用药时间的延长而加重。因切口瘢痕的组织较硬，病灶被大量纤维增生组织包裹，药物达到病灶的浓度较低。子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，且对药物治疗不敏感，药物、物理、激光治疗效果差，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深。所以一经确诊，应及早行手术。切除病灶时范围要足够大，切除范围大于病灶边缘0.5～1 cm，保证无残留异位灶，以防止复发。手术的彻底性与否与术后复发直接相关。若病灶界限不清，术前需辅以米非司酮片10～25 mg或米非司酮胶囊5 mg，每日1次；或孕三烯酮2.5 mg，每周2次，连服3个月。使病灶缩小，界限清楚后手术。若部分病变大面积累及腹直肌筋膜甚至腹膜，可采用补片或皮瓣移植；对于手术边缘切除不满意者，可术后辅助米非司酮或孕三烯酮药物共3～6个月，防止复发。即使已绝经者也应手术，以防恶变。

3.4 预防 腹壁子宫内膜异位症的发生与手术引起的医源性子宫内膜种植有关，降低剖宫产率是预防本病的关键所在。总结如下：(1)严格掌握剖宫产指征，对无指征者尽量经阴道分娩，减少剖宫产发生率；(2)手术医师应重视手术质量，注意术中腹壁切口的保护，尽可能使胎盘自然娩出，防止徒手剥离胎盘时胎膜撕脱断裂，另擦拭宫腔时使用的纱布应为一次性，尽量避免蜕膜组织和子宫内膜间质散落在手术区；(3)使用可吸收线缝合子宫切口时，缝线应避免穿透子宫内膜层。缝合子宫的可吸收线最好不再用于缝合腹膜；注意解剖层次，不能将腹膜缝入腹壁切口的前鞘或筋膜内，以免具有潜在分化能力的腹膜会在异位组织内受到刺激分化成内膜组织；(4)关腹前用生理盐水充分冲洗腹腔，关腹后用0.9%氯化钠注射液或0.5%甲硝唑溶液冲洗腹壁切口，以稀释子宫内膜，减少其粘附于切口的可能；(5)提倡产后母乳喂养，哺乳可抑制排卵，延迟卵巢功能的恢复，使手术中可能散落于腹壁切口的子宫内膜组织因缺少激素作用，不能生长，从而减少腹壁切口内异症的发生。

[1] 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2000，35：53.

[2] 李亚里.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18：145.

[3] 李华军，郎景和，刘珠风，等.子宫内膜异位症患者在位内膜的异常生物学特性[D].材料物理与化学专业博士论文，2007：323.

(本文编辑：甘辉亮)

332005 江西 九江，解放军91551部队门诊部

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10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.025

2016-03-15)