1例肝癌微波消融血压波动致肺水肿的报道

张 婷 年桂红 周 静



1例肝癌微波消融血压波动致肺水肿的报道

张 婷 年桂红 周 静

随着医疗水平的快速发展，近些年来经皮肝穿刺肝肿瘤微波消融(PMWA)逐渐成为肝癌重要非手术局部治疗手段[1-2]，而消融术后最常见的并发症是出血，血压突然下降，但大量、快速补液易致患者出现心力衰竭。2014年7月18日，我科收治了1例肝癌患者行微波消融，该患者肿瘤位于右后叶贴近右肾上腺，呈外生性生长，在微波消融中出现血压波动抢救致肺水肿，经过精心的治疗和护理，患者好转出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，64岁，农民。于体检行B超检查发现肝占位1月余，MRI检查提示肝右后叶结节型肝癌(4.4 cm×4.8 cm)，肝硬化，脾脏含铁血黄素沉着可能性大，双肾小囊肿。为进一步诊治，于2014年7月18日由门诊考虑“原发性肝癌”，收入我科，自诉因胃溃疡曾行胃切除术(具体不详)。入院后予常规检查，肺功能轻度下降。心电图、胸片均正常。查血：总胆红素59.1 μmol/L，白蛋白30.4 g/L，血小板计数55×109/L，凝血酶原时间15.6 s。完善以上术前检查，患者于2014年7月21日在在局麻下行经皮肝穿刺肝癌微波热凝损毁(PMWA)术。15:19患者在B超引导下穿刺右肝5 cm肿瘤，2根微波消融针消融6 min，功率为80 W；然后调整穿刺角度、时间5 min、功率为80 W进行第2次消融。消融至3 min时，患者血压突然升至255/155 mmHg，立即停止消融并给予舌下含服硝苯地平片10 mg，10 min后血压降至180/110 mmHg，患者无不适，完成剩余2 min时间消融；观察10 min，准备转运时血压迅速降至85/50 mmHg，心率115次/min，血氧饱和度96%，即刻给予吸氧，股静脉穿刺置管加压输液，急查血常规、血型；加压输液万汶1500 ml，平衡液1000 ml。血常规示白细胞计数5.91×109/L，血红蛋白89.0 g/L，血小板计数70×109/L。急查CT未见明显腹腔内液体。16:20返回病房，予持续低流量吸氧、心电监护、留置导尿，给予血浆1200 ml、红细胞1200 ml、白蛋白100 ml两路加压快速补液。患者的血压仍波动在89/65 mmHg，心率90～135次/min，血氧饱和度69%，呼吸24～32次/min。予双侧鼻导管吸氧+面罩给氧，急查血肝肾功能电解质，总胆红素37.8 μmol/L，直接胆红素27.4 μmol/L，间接胆红素19.2 μmol/L，白蛋白13.7 g/L，肌酐47 μmol/L，钾2.76 mmol/L，钠140 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间34.1 s，凝血酶时间28.4 s；血常规白细胞计数4.64×109/L，红细胞计数1.74×1012/L，血红蛋白63.0 g/L，血小板计数23×109/L，18:00 急诊行DSA造影，肝动脉造影提示未见明显出血点；股静脉置管造影，未见明显下腔静脉及肝静脉出血。21:00血压仍波动在80～88/55～67 mmHg，心率82～135次/min，血氧饱和度69%～71%，呼吸22～32次/min。术后尿量约375 ml，麻醉科会诊予0.9%氯化钠注射液100 ml+间羟胺20 mg微泵，0.9%氯化钠注射液10 ml+西地兰0.4 mg缓慢静脉注射，呋塞米10 mg静脉注射，冷沉淀20 U静滴。冷沉淀输完后予呋塞米20 mg静脉注射。22:00患者烦躁，口唇发绀，血压为100/68 mmHg，心率90次/min，血氧饱和度64%，呼吸22次/min，肺部听诊有湿啰音，少尿，遵医嘱报病危。急查血常规：白细胞计数8.061×109/L，红细胞计数3.28×1012/L，血红蛋白112.0 g/L，血小板计数38×109/L；凝血功能：凝血酶原时间15.9 s，凝血酶时间25.2 s，D-二聚体9.73 mg/L，肝功能：总胆红素62.4 μmol/L，直接胆红素40.9 μmol/L，白蛋白26.3 g/L，肌酐62 μmol/L，钾3.55 mmol/L，钠135 mmol/L；急查B超，提示左、右胸腔少量积液；麻醉科会诊建议行呼吸机辅助呼吸，家属拒绝行呼吸机治疗。予0.9%氯化钠注射液10 ml+吗啡3 mg缓慢静推。23:00在局麻下行腹腔穿刺置管引流术，共引流出血性腹水约100 ml。0:20予白蛋白100 ml静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100 ml+间羟胺20 mg微泵，0.9%氯化钠注射液10 ml+西地兰0.4 mg缓慢静脉注射，0.9%氯化钠注射液100 ml+10%葡萄糖酸钙2 g静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100 ml+罗氏芬2 g静脉滴注，5%葡萄糖100 ml+氨茶碱125 mg静脉滴注。术后18 h后患者咳出粉红色泡沫样痰，量为200 ml，患者血压波动在106～128/62～72 mmHg，心率112～127次/min，血氧饱和度70%～81%，呼吸21～25次/min，双下肺叩诊少量浊音，双肺广泛湿啰音，予35%酒精进行湿化，抽血查血气分析：pH 7.51，PCO238 mmHg，PO240 mmHg，HCO330.3 mmol/L，BE 6.6 mmol/L，SaO281%。予床旁心电图市窦性心动过速。胸腔B超可见少量积液，长海医院心内科会诊：控制补液和量，维持电解质平衡，促进排痰。行颈静脉穿刺置管，拔除股静脉置管。综合以上症状及检查诊断为肺水肿。遵医嘱限制液体进入量、血管扩张剂的应用，面罩+鼻导管吸氧，继续利尿、保肝、补充白蛋白、护肾、消炎抗感染等对症支持治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。经过7 d严密观察、精心治疗与护理，患者于7月28日好转出院。

2 讨 论

2.1 术中血压波动的原因 肿瘤的位置在肝右后叶与右肾上腺和右肾相邻，肾上腺是位于肾脏顶部小的内分泌器官，肾上腺包括皮质与髓质，而髓质分泌去甲肾上腺素、肾上腺素，提高中枢神经系统兴奋性，使机体处于警觉状态，反应灵敏；血压升高，血液循环加快，内脏血管收缩，骨骼肌血管舒张同时血流量增多。

2.2 血压升高原因 肿瘤的位置在肝右后叶靠近肾上腺，微波消融时高温使肾上腺素分泌增加。血压下降是因为服用降压药；温度下降，刺激减少使血压下降。

高血压是以动脉血压持续升高为主要表现的一种常见慢性心血管疾病，向来都是世界范围内公认的重大公共卫生难题[3]。而我们临床上常用的硝苯地平片是短效的二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可在通道水平上选择性阻滞钙离子向细胞内发生转移从而相对降低细胞内钙离子浓度，能选择性地作用在心肌和血管平滑肌细胞膜上，抑制钙离子经电压依赖性钙通道进入细胞内,致血管平滑肌松弛,小动脉扩张,外周血管阻力降低,血压下降。而硝苯地平片在临床使用中较常见，它是长效的钙离子拮抗剂[4-5]。对于心肌钙通道和血管平滑肌具有选择性的权利，能有效扩张周围动脉与血管，降压效果平稳且恒久，相对毒副作用较少。硝苯地平片在体内有双重作用，它可抑制胰岛素分泌，同时也可抑制糖原分解以及糖异生，可改善机体的糖代谢，不仅能降压，还能对肾脏起到保护作用[6]。

2.3 操作中血压波动情况分析 患者因血压升高常规口含硝苯地平片10 mg，血压迅速下降，考虑患者的肿瘤位于下腔旁，抽血查血常规，血红蛋白下降，B超、CT检查均有少量积液、腹腔穿刺抽出不凝血。高度怀疑血管破裂出血，于是迅速、大量给患者补液。其实原因在于肿瘤位于肾上腺旁，微波消融时触碰肾上腺致血压一过性的升高。

2.4 肺水肿产生及护理 患者快速补液8000 ml、红细胞1200 ml、血浆1200 ml后致急性肺水肿。主要指胶体渗入到肺间质、肺泡内影响气体交换而引起的临床综合征。心源性肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，患者出现呼吸困难、发绀、频繁咳嗽咳出粉红色泡沫样痰[7]，双下肺叩诊少量浊音，双肺广泛湿啰音，床旁心电图示窦性心动过速。胸腔B超示少量积液。综合以上症状医师诊治思路开始认识到急性肺水肿情况。如此时不及时救治会迅速发生心源性休克、昏迷或心跳骤停而导致死亡。做好心理护理，记录24 h出入量，限制液体进入量控制滴速，持续心电监护；予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带，每侧20 min，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷，改善肺通气；迅速有效纠正低氧血症，以鼻导管、面罩给予高流量、高浓度氧气吸入，6～8 L/min，将氧气通过35%浓度酒精湿化瓶后吸入，有利于消除泡沫，改善通气功能；遵医嘱给予吗啡注射液10 mg加入生理盐水9 ml缓慢静脉注射，推注时间不应少于10 min。推注过程中和推注过后必须严密监控呼吸和心率变化，注意有无呼吸抑制；以微量泵推注氨茶碱，注射过程中应严密观察血压、心率、心律变化，随时调整速度；给予西地兰注射液0.4 mg加入生理盐水20 ml缓慢静脉注射，推注时间不应少于5 min。同时补充白蛋白、保肝、护肾、消炎抗感染等对症支持治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。

2.6 经验教训 本例报道中因缺少经验，以致微波消融触碰肾上腺导致血压一过性升高，随后我们又做了同样的比较，选择同样病例、择同样功率的微波消融针进行消融，经比较发现，消融针一触碰近肾上腺旁的肿瘤，血压会迅速上升，拿开消融针后血压会慢慢降至正常水平。因此，通过对该患者的护理，我们体会到不仅要具备扎实的专业知识、敏锐的观察能力，还要具备丰富的临床经验。

[1] Maluccio M，Covey A.Recent progress in understanding，diagnosing，and treating hepatocellular carcinoma[J].CA Cancer J Clin，2012，62：394-399.

[2] 陈敏华．超声引导肝肿瘤消融治疗的历史、现状及问题[J].介入放射学杂志，2014，23(6)：463-465.

[3] 赵芝琴,丁光萍,陈 雯,等.钙通道阻滞剂治疗220例高血压的临床体会[J].中国医药指南，01,2,11(1)：415-417.

[4] 徐璐璐,辛雅萍,张东铭,等.硝苯地平联合厄贝沙坦治疗糖尿病合并高血压的疗效[J].中国临床药理学杂志,2012,28(2):83-84.

[5] 许冬萍,梁 瑜,黄水荣,等.硝苯地平缓释片治疗2型糖尿病合并高血压病的临床观察[J].中国医药导刊,2012,14(7):1174-1175.

[6] 张学成，黄尹亭，林慧宁，等.硝苯地平缓释片治疗高血压合并糖尿病疗效观察[J].现代中两医结合杂志，2014,23(7)：722-724.

[7] 王晓敏.由急性左心衰竭引发肺水肿的护理[J].护理园地，2013(6)：550-551.

(本文编辑 崔兰英)

200438 上海市 第二军医大学东方肝胆外科医院

张婷:女，本科，护师

年桂红

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.079

2015-10-14)