初诊重症特发性血小板减少性紫癜患者的护理

张飞彦 朱 琳 杨小燕



初诊重症特发性血小板减少性紫癜患者的护理

张飞彦 朱 琳 杨小燕

目的：对20例初诊重症特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者的护理经验进行总结。方法：针对初诊ITP患者出现的各种生理、心理问题，制定个性化护理计划，进行心理疏导、行为指导、健康教育及社会支持。结果：20例患者出血症状缓解，血小板稳定。结论：综合性的护理措施能有效提高初诊ITP患者的依从性和临床治疗效果。

特发性血小板减少性紫癜；重症；护理

特发性血小板减少性紫癜(ITP)，又称为“免疫性血小板减少症”，是一种免疫介导的血小板加速破坏并且抑制其产生的获得性疾病[1]。临床主要表现为广泛皮肤黏膜及内脏自发性出血，严重者可有颅内出血。血小板计数<10 ×109/L,伴有显著的皮肤黏膜多部位出血和/或内脏出血属重症ITP[2]。重症ITP并发出血范围广、出血症状严重，患者焦虑、恐惧心理明显，加上初次发病，患者及家属对疾病相关知识缺乏，对治疗方案不了解，往往不能很好地配合治疗和护理。2013年11月～2015年1月，我科共收治了20例初诊重症ITP患者，针对患者出现的多种生理、心理问题，采取有效的护理措施，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者20例，均符合《血液病学诊断及治疗标准》中ITP诊断标准，男8例，女12例。年龄15～76岁。

1.2 治疗方法 20例患者均采用大剂量丙种球蛋白+地塞米松冲击疗法，重度出血者输入浓缩血小板，待血小板稳定后激素逐渐减量，最后改为口服泼尼松。激素治疗期间同时给予奥美拉唑、兰索拉唑等制酸药物。

1.3 结果 19例患者3～7 d后血小板上升，出血症状明显减轻，1例患者病情好转，家属要求转院。通过电话随访，患者均能按照医嘱正确服药，按时复查，对疾病相关知识了解。

2 护 理

2.1 出血护理

2.1.1 患者出血情况 20例患者中有7例同时伴有凝血功能异常，19例患者出现皮肤瘀点瘀斑，口腔血泡10例，牙龈出血6例，结膜充血3例，鼻出血2例，血尿2例，黑便1例，颅内出血1例，多数患者同时伴有2种或2种以上出血症状。

2.1.2 对症处理 (1)皮肤出血。皮肤完整无伤口者无需特殊处理，每日注意观察瘀点瘀斑消、长情况, 嘱患者避免碰撞, 不要搔抓皮肤, 穿宽松舒适的棉质衣裤, 保持皮肤清洁，各种穿刺后按压穿刺点皮肤至不出血为止。血小板>20×109/L后瘀点瘀斑逐渐消退。(2)口腔出血。①血泡。口腔血泡直径在0.5～2.0 cm，多呈单发无痛性，对进食无影响，患者经常会忽视其存在，个别患者甚至不知道自己口腔有血泡，护理人员应密切观察患者口腔黏膜，发现口腔血泡后首先对患者及家属进行饮食饮水安全宣教，指导患者尽量避免在血泡侧咀嚼食物，饮温凉水，同时护理人员需对患者的饮食严格把关，每次患者进食前均查看食物是否足够细软、温度是否适宜，指导患者进食后及时漱口，每餐后均对血泡进行观察。本组10例口腔血泡在2～5 d后自行吸收，黏膜未破，无口腔溃疡形成。②牙龈出血。指导患者以软毛刷刷牙，进食后及时漱口，保持口腔卫生，出血严重、不能刷牙者给予口腔护理，遵医嘱给予凝血酶冻干粉撒于局部止血或去甲肾上腺素加入生理盐水中含漱。患者牙龈出血情况随血小板数值升高而改善，血小板>20×109/L时大部分患者牙龈出血症状均明显减轻。(3)颅内出血。本组1例颅内出血患者仅有头痛的表现，在给予止血、脱水等对症处理后好转。护理方面主要是嘱患者绝对卧床休息，给予生活护理；每班观察患者头痛、瞳孔的变化；稳定患者情绪，协助其保持大便通畅。

2.1.3 预防新发出血 (1)休息。指导患者绝对卧床休息，避免碰撞，床上排便；进行预防出血知识宣教，告知患者及家属可能引发或加重出血的危险因素。(2)预防便秘。指导患者保持大便通畅，预防便秘，指导患者多食香蕉、饮蜂蜜水，给予腹部环形按摩，以上措施无效时遵医嘱给予乳果糖等缓泻剂，必要时给予开塞露，及时评估药物疗效。

2.2 安全护理 在当前医患关系日趋紧张的社会背景下，做好患者安全护理，既为保护患者生命安全，也为消除护理纠纷隐患。ITP患者的安全护理主要是预防意外跌倒。

2.2.1 TTP患者跌倒危险因素 (1)乏力。乏力亦是ITP患者常见的临床表现之一，但易被忽视[3]。本组有5例患者入院主诉感乏力。(2)体位改变过快。长期卧床或体弱者下床过快，或是在马桶上排便后突然站起，易发生体位性低血压。(3)贫血。患者出血严重，如大量黑便、经血过多等，因失血过多，贫血症状严重，常有心慌、头晕等不适感易引发跌倒或坠床。本组患者中入院时Hb<90 g/L有 10例，Hb最低者只有70 g/L。(4)依从性差。部分病情需绝对卧床的患者由于怕麻烦别人，或是过高估计自己的体能，不听医护人员劝阻，在无人陪护和帮助的情况下擅自下床活动或如厕，极易发生意外跌倒。(5)精神状态不佳。环境的改变、激素的使用等易致患者失眠；加之日间医师查房、护士进行操作、工人打扫卫生、亲友探视等，不断有人员进出病房亦会影响患者休息。患者休息不好，精神状态不佳，下床活动时注意力不集中，有发生磕碰或意外跌倒的危险。

2.2.2 安全护理措施 (1)风险评估。患者住院期间，对患者进行全程、动态的跌倒风险评估。使用我院护理部统一制定的“预防跌倒/坠床护理记录单”，其中意识、视力、活动、排泄、贫血、使用特殊药物及年龄等均有相应的评分，分值越高，发生跌倒及坠床的风险越大。(2)安全宣教。根据风险评估的结果，针对患者存在的具体问题进行有针对性的宣教，如乏力、轻度贫血者指导其谨慎活动，教会患者“下床三步曲”；血小板<20×109/L、有重要脏器出血或贫血症状严重者嘱其绝对卧床休息；尽量为易失眠的患者创造安静的睡眠环境，必要时遵医嘱给予地西泮片。每次宣教后护士均要及时评估安全教育的效果，因每位患者的理解力和依从性有差别，尤其是老年患者，有时同一个问题需反复多次解释，直到患者和家属能够复述为止。(3)合理规避风险，消除护理纠纷隐患。护理人员在做好患者安全护理的同时，也要做好自我保护。及时告知患者其存在的跌倒风险因素，并请患者或家属在“预防跌倒/坠床护理记录单”相应栏目内签字确认；安全宣教的内容也要及时记录，对于个别依从性差，反复劝说无效的患者，在护理记录单中写明具体情况，请患者签字为证，同时也要重视第三方证人。

2.3 预防感染 目前，肾上腺糖皮质激素作为治疗初诊ITP的一线药物广泛应用于临床，但长期使用糖皮质激素的患者血液中性粒细胞及单核细胞吞噬作用受抑制，易诱发感染或使原有感染症状加重，最终使更多的ITP患者死于感染而非出血[3-4]。有学者研究发现，糖皮质激素治疗的ITP患者发生感染主要与年龄、性别、激素的用量有关，常见感染部位为呼吸系统和泌尿系统[5]。本组患者有5例出现了不同程度的感染，其中女性3例，年龄在60岁以上2例。1例为不明原因低热，在经验性使用抗生素后好转；另4例均为肺部感染，其中1例患者发生了严重的肺部真菌感染，该患者无发热症状，但气喘严重、唇部发绀、面色发绀，主诉胸闷，末梢血氧饱和度仅88%左右，病情危重，在连续联合抗菌治疗近1个月后好转出院。因此，在大剂量糖皮质激素治疗期间，应对患者进行保护性隔离，减少探视和陪护人员；定时开窗通风，保持室内空气清新；指导患者戴口罩，注意保暖，预防感冒，避免和有呼吸道感染的人接触；注意饮食卫生，预防肠道感染；指导和协助患者正确做好口腔、会阴及肛周卫生护理，预防泌尿、生殖系统感染；督促患者规律作息时间，保证充足的睡眠，避免劳累，以免加重病情。

2.4 心理护理 患者及家属普遍存在紧张、焦虑的心理 (1)护理人员首先要接受患者的负性情绪，给患者提供渲泄的机会，通过渲泄使患者摆脱恶劣的心境[6]。(2)关心、安慰、同情患者，取得其信任，建立良好的护患关系，让患者足够信任、接纳护理人员，其依从性才好，才会很好地配合治疗和护理。(3)在患者和家属情绪稳定时进行宣教，主要是帮助其认识原发性ITP是一种良性疾病，是可以治疗的，树立治疗信心；同时也需向其解释重症ITP需要规范的住院治疗，疾病的康复有一定的过程，需耐心等待。(4)对于焦虑严重的家属可单独给予心理疏导，了解其除了担心患者病情外还有无其他因素，如经济负担等，并尽力给予帮助，解除其后顾之忧，避免家属的不良情绪对患者产生负面影响。

3 讨 论

重症ITP患者并发出血范围广、出血症状严重，加上其病程长，易复发，患者及家属紧张、焦虑心理明显[7]。有针对性地对患者进行心理疏导、行为指导、健康教育及社会支持，能明显改善ITP患者焦虑及抑郁心理，提高患者社会质量，树立治疗信心[8]，而初诊的ITP患者因对疾病缺乏了解，焦虑、恐惧心理更甚，加强对患者的健康宣教和心理疏导，充分利用社会支持系统，能帮助患者克服紧张心理，树立治疗信心，使其积极配合治疗和护理，保证临床治疗的顺利进行，最终促进疾病康复。

[1] Rodeghiero F，Stasi R，Gemsheimer T，et a1．Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thmmbocytopenicpurpura of adults and children：report from an international working group．Blood，2009，113(11)：2386-2393.

[2] 赵 兰, 许惠利.HD-IVIg糖皮质激素联合治疗成人重症ITP疗效观察[J].血栓与止血学,2011,17(4):164-165.

[3] 黄小军，黄 河.血液内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2014:222-229.

[4] Gudbrandsdottir S，Birgens HS，Frederiksen H，et al.Rituximab and dexamethasone vs dexamethasone monotherapy in newly diagnosed patients with primary immune thrombocytopenia[J]. Blood，2013，121(11):1976-1981.

[5] 赵敏蕾，金炀缙，刘伟红，等.特发性血小板减少性紫癜患者糖皮质激素治疗期感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(8)：1945-1949.

[6] 邱志丽，薛秀丽. 1例特发性血小板减少性紫癜脾切除患者的心理护理[J].中国实用护理杂志，2015,21(4):70-71.

[7] 韩爱荣，张欢英，袁瑞林. 特发性血小板减少性紫癜患者的健康教育[J].护理研究，2011，25(12)：3363-3364.

[8] 郑肖芬,王晓萍,邱丽香,等.心理干预在特发性血小板减少性紫癜患者中的应用[J].当代医学，2012，18(30)：124-125.

(本文编辑 陈景景)

210029 南京市 南京医科大学第一附属医院血液科

张飞彦:女，本科，主管护师，副护士长

朱琳

2015-12-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.012