高龄手术患者围术期相关护理问题及干预措施的综述

2016-03-08张军花张春华

护理实践与研究 2016年12期

王莉张军花张春华

王莉张军花张春华

“中国健康老年人标准”定位80岁及以上为高龄老人[1]。随着卫生事业的发展和医疗技术的提高，高龄患者手术范围不断扩大，手术适应证逐步放宽。但由于其脏器多出现不同程度的退行性改变，且常伴有高血压病、糖尿病等慢性疾病，加上手术相关因素如麻醉方式、手术时间、手术特殊体位、切口疼痛、输血等，均会引起术后不同程度的应激反应及并发症，并发症即使轻微，也可迅速升级为严重不良事件，其围术期的护理显得尤为重要。现将高龄患者围术期的特点、影响手术效果的各种因素及护理干预措施等综述如下。

1 高龄患者围术期的护理问题

1.1 高龄患者围术期的心理应激特点焦虑是个体对所面临的潜在性威胁而产生的一种复杂、消极的心理应激反应[2]。老年人常视手术为生死关口，易产生焦虑、恐惧心理，对手术安全和预后没有信心，表现为孤独、沉默、猜疑，甚至表现为消沉和绝望。同时老年人往往担心住院费用及住院给子女亲属所带来的影响，从而加重其心理负担。手术中，由于亲人不在身边，感觉孤独无助，情绪很敏感，对手术室环境、器械设备等缺乏了解，容易导致不良的应激反应，如血压升高、心率加快等。手术后，高龄患者的焦虑则表现为对手术效果的担心和忧虑、器官切除后的缺失心理、疼痛等，这些反应会不同程度地导致高龄患者中枢神经系统功能紊乱、消化功能减弱、睡眠障碍、抵抗能力下降，影响术后康复[3]。

1.2 高龄患者围术期的体温特点围术期体温低于36°C者称低体温，其发生率为60%～80%[4]。当室温<21℃时,由于皮肤与环境温度差值大,辐射和对流散热显著增加,所有患者都会出现低体温[5]。而高龄老年患者因机体的退行性病变及脏器的储备功能降低，新陈代谢率降低，产热量减少，当外界环境温度发生变化时，其体温调节能力明显低于青年人，更易出现围术期低体温[6-7]。手术中高龄患者低体温主要受到麻醉环境、大量输液以及机体散热等因素影响[8]。围术期的低体温不仅可以诱发或加重心肌缺血，增加心脏不良事件的发生，并且兴奋中枢神经，使体内儿茶酚胺等激素分泌增加，出现寒战等症状，并且造成凝血功能异常、切口感染及愈后不良，免疫抑制以及组织缺氧等一系列不良事件[9]。其中低体温对机体免疫功能的影响主要是通过抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用来削弱机体的免疫功能[10]，而低体温引起的低血钾是导致高龄患者室性心动过速、心室颤动等心律失常的重要原因[7]。因此对于高龄患者来说，低体温不仅影响其麻醉复苏的时间及效果，增加术后并发症的发生率，甚至还可能危及生命。

1.3 高龄患者皮肤的特点压疮全称为压力性溃疡,是由于局部组织长期受到持续压迫,致使局部组织的血液循环发生障碍,组织持续缺血缺氧、营养慢性缺乏，导致局部软组织失去正常功能，出现溃烂和坏死[11-12]。高龄患者皮肤较薄、松弛和血管分布减少，术前多合并内分泌疾病等，轻微的压力就可以导致血液循环障碍，引起局部组织缺血导致皮肤坏死的发生。高龄患者常伴有关节僵硬，加上术中特殊体位的摆放、长时间保持被动体位等因素较容易发生各类皮肤问题。而术后由于切口疼痛、改变体位困难等多种原因导致高龄患者容易出现压疮，且高龄患者术前常常伴有营养不良、低蛋白血症，导致局部皮肤发生破损后容易发生感染导致压疮经久不愈。对于瘫痪的患者，特别是股骨颈、髋部骨折的高龄患者,因害怕患侧肢体疼痛,不肯翻身活动,医护人员可用“镜子反射法”检查患者骶尾部皮肤[13]。运用健侧肢体支撑让患者离床抬臀，偏瘫或者体力不支患者无法抬臀，由两位医护人员协助抬臀，护理人员将镜子移到其臀部下方，使用照明管线将其臀部皮肤状况反射到眼前进行检查。

1.4 高龄患者围术期容易发生下肢深静脉血栓深静脉血栓形成多数是由于手术等创伤引起血液的高凝状态，且术后长时间卧床造成下肢血流变缓，深静脉凝血功能障碍出现栓子，形成深静脉血栓，严重者甚至栓子脱落，游离至肺部造成肺栓塞[14]。深静脉血栓形成的危险因素主要有制动、合并多种并发症、全麻、频繁静脉采血、原发性高凝状态、创伤等，特别是骨科高龄患者，手术时间长、出血多、术后恢复时间长及长期的制动是造成深静脉血栓的危险因素。而高龄患者本身存在着各种疾病、器官退变和器质性疾病，心排血量减少，静脉血流减慢，下肢血流呈现滞缓状态，如果患者不配合、害怕疼痛，未进行有效的功能锻炼，各种因素综合起来就很容易发生深静脉血栓[15]。

2 高龄患者围术期的护理干预措施

2.1 心理干预入院时医护人员与患者亲切交流，针对高龄患者更渴望医护人员重视和关心的心理特点，认真耐心解答患者心中的疑惑，减轻其焦虑，赢得患者的信任。术前1 d，介绍手术室环境、手术人员相关情况，帮助患者做好术前的心理准备，引导患者积极配合手术治疗。手术室护士在患者进入手术间的时候应主动与患者交流，介绍手术室环境及参与手术的人员，减轻因为环境陌生而导致的焦虑。如手术中接受局部麻醉和穿刺的老年患者会出现的一些正常疼痛，医护人员要提前告知患者疼痛是正常的，避免手术中老人因为心理因素影响到正常手术的进行。在手术过程中，医护人员应尽量陪伴在高龄患者的身边倾听和满足其需要，也可在手术过程中播放优美、舒缓的背景音乐，消除患者的紧张情绪。术后，高龄患者的心理状态会直接影响到患者的术后恢复情况，因此必须重视术后高龄患者的心理护理工作[16]。术后医护人员要及时告知手术的具体情况及积极的手术反馈，减轻患者心理负担及焦虑。耐心讲述术后的注意事项及可能会出现的切口疼痛，帮助患者树立信心，积极进行后续的康复治疗。另外，鼓励家属给予高龄患者更多的照顾和鼓励，用积极向上的语言和行动帮助患者完成康复治疗。文献表明[17]，在术后采取支持性心理疗法(倾听、解释、指导)和放松训练(肌肉放松、深呼吸放松，每日2次,每次20 min)能有效减轻患者的焦虑情绪，促进患者术后的康复，提高患者的幸福满足感。

2.2 低体温的护理干预手术间的温度若低于21°C，患者往往出现体温降低，这是由于皮肤与环境温差值过大，辐射和对流散热均显著增加。因此，在高龄患者进入手术间前，应将室温调节至24～26℃，湿度50%～60%，关闭手术间大门，禁止人员进入；高龄患者在麻醉、消毒皮肤时，室内温度保持在27～30℃[18]。在接送途中注意保暖，如天气寒冷，可为患者加厚棉被，使之尽量保持正常的体温入手术间。对于静脉输入的液体或血液需加温后使用。手术床上应铺好电热毯，局部可使用热水袋，必要时可使用充气式保温毯等措施防止体温下降。术中低体温的预防重于低体温的治疗,因此要严密监测体温，有条件的可以动态监测体温，随时掌握体温情况；如条件有限，巡回护士可经常接触患者四肢及头部，及时了解体温状况；若是腔镜手术，可使用二氧化碳的加温进气管。术中减少术野的体热丧失,使用温盐水纱布擦血、覆盖肠管,间断的用温盐水湿润肠管,阻止暴露脏器的热量丧失,可以有效防止体温下降。临床实践证明[7]，围术期采用单一的保温方法不能取得满意的保温效果，采取综合保温能更有效地防止高龄患者围术期低体温的发生，降低术中术后并发症[7]。

2.3 皮肤护理干预入院后医护人员采用Braden评分表对老年患者进行有效的皮肤评估,≤12分的高危患者制定个体化的护理干预措施，做到预防性的皮肤护理[19]。根据评分给予对应的处理,如睡气垫床,定时翻身按摩，保持床单的清洁干燥,保持皮肤清洁等。术前摆放体位时手术室巡回护士应仔细评估患者身体每个受力点情况，因老年患者各个关节活动度降低，关节较僵硬，仰卧位时注意伸展的双臂与身体的夹角不超过90°,拖手板尾部抬高,减轻手肘部的压力，并根据手术类型、时间长短调整体位垫的厚度及大小，缓解局部压力，对于肘部、足跟等骨突处部位重点保护，必要时垫啫哩垫、银离子敷料。术中，在不影响手术操作的情况下，给予骨凸部位按摩，如侧卧位时，可按摩上方下肢的内踝部位及下侧肢体的外踝部位。特别需要注意保护老年患者的眼睛，为防止老年患者眼睑闭合不全引起的角膜干燥，术前使用抗生素眼膏，如四环素、金霉素等后再贴3M防水保护膜效果显著[20]。全麻俯卧位的老年患者选择符合患者生理结构的马蹄形头托，并在底部放置一面反光镜利于观察，将患者眼部放于头托凹陷处，避免眼睑部皮肤接触头托而压迫眼球，同时尽量避免头托压迫眉弓眶上神经，巡回护士应经常观察患者面部受压情况，长时间的手术应每隔1～2 h对患者前额、颧骨等处进行放松按摩，促进面部支撑点组织的血液循环。术后，注意观察是否有被压引起的皮肤发红，及时给予相应的护理，送回病房时认真与病房护士交接，并记录好护理记录单。病情允许的情况下鼓励并帮助患者行半坐卧位，注意半坐卧位的时间，逐渐减少每次半坐卧位的时间，增加半坐卧位的次数，避免皮肤长时间过度承受剪切力，也有利于改善全身的血液。

2.4 深静脉血栓的护理干预对所有入院的高龄手术患者及其家属做好有关深静脉血栓知识的术前宣教，告知深静脉血栓的症状，以便早期发现。完善相关的基础检查，重点是凝血功能，对于存在危险因素的患者，密切观察下肢血液循环和患者自诉情况，予以抗凝药物等对症治疗和护理[21]。术中在不影响手术操作的情况下尽可能让患者保持舒适体位，同时做好手术区域的保暖工作。术后的护理是防止深静脉血栓的重要时期，遵医嘱及时准确地给予预防性抗凝治疗，病情允许的情况下鼓励患者早期下床锻炼。密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉运动情况以及肿胀、疼痛情况；严密监测大腿中下段下1/3处及小腿肿胀处肢体周径，并与健侧做比较，并及时做好记录。指导患者进行有效的功能锻炼，每次功能锻炼以患者能耐受为主，按照医嘱的最佳角度由小到大进行锻炼，同时给予适当的鼓励，增强高龄患者的信心。出院后，嘱咐家属监督患者进行功能训练，一旦出现肿胀、疼痛加重应立即回院就诊，避免延误病情。

2.5 其他并发症的预防与护理干预术晨注意查看高龄患者的血糖、血压及呼吸情况等。临床实践证明，术前积极治疗控制高龄患者常见的慢性病，是术后顺利恢复的关键[22]。

2.5.1 呼吸道的护理由于高龄患者呼吸道黏膜萎缩及纤毛运动较差，气道内分泌物难以排出，容易发生肺炎。术前，慢支肺气肿患者应控制感染，锻炼肺功能。麻醉复苏期间准备好吸引器，及时吸出口腔及呼吸道的分泌物，促进患者的复苏。术后常规心电监测，注意保暖，防止感冒。同时向患者及家属耐心讲解其危害及排痰的重要性，亲身示范排痰方法，对于难以排出者及时雾化辅助。

2.5.2 尿路感染的护理由于高龄患者术前禁食及手术中体液的丢失可能会导致尿量减少，同时手术留置尿管都可增加尿路感染发生的概率。术中摆放体位时，注意防止尿管打折或者拉扯尿管。术后鼓励患者在进食后多饮水，并做好会阴部的护理，减少尿路感染的发生。

2.5.3 合并糖尿病高龄患者的护理术前糖尿病患者应控制好血糖，由于术前禁食，需尤其注意术晨血糖情况。术后动态监测血糖的变化，观察有无意识改变、出冷汗、面色苍白、恶心乏力等低血糖反应，嘱家属备以糖果，以备不时之需。

2.5.4 转运高龄患者的注意事项接送患者到手术间的过程中要特别小心，因麻醉前用药产生的过度镇静，可使呼吸抑制。将高龄患者从担架床转移至手术台上时，由于体位的改变，可使心血管的功能紊乱和体位性低血压，应等麻醉医师手术医师、到达后一同将患者移至手术台。对于意识障碍的高龄患者，应加护栏，使用约束带，防止坠床。

综上所述，高龄患者因其独特的生理及心理特点，增加了外科手术的复杂性和风险性。要确保高龄患者能顺利地度过围手术期，在手术室的管理模式上，可借鉴“零缺陷”的管理模式[23]，对于高龄患者事先可能会产生的各种护理问题发生的原因和条件，提前采取各种改正措施，做到防患于未然，实现无缺点的结果，来减轻麻醉和手术给机体带来的不利影响，降低术中和术后并发症的发生率。具体可通过术前细致的心理护理，消除高龄患者的不良心理状态；充分的物品准备，为术中病情的变化做好了各种应急准备；建立1～2条有效静脉通道，根据患者血压及中心静脉压调节输液速度；加温静脉输注液体、腹腔冲洗液防止术中低体温的发生；正确的安置手术体位，根据高龄患者的皮肤特点采取预防压疮的护理措施。高龄患者抵抗力低，医源性感染概率大，因此在操作中，应更加严格无菌技术，预防感染。深静脉血栓是高龄患者常见的并发症，术后要时刻注意下肢血运及皮肤色泽、足背动脉搏动情况等。总之，影响高龄患者手术成功的因素多而复杂，如何最大限度地减少围术期应激的不良影响，帮助高龄患者以最佳的心理和生理状态接受手术并安全度过手术期，是每位医务人员共同努力的目标。

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