电子支气管镜诊治左主支气管异物1例及误诊分析

吴克林，吴天英，李洪忠，黄晓霞，桂　心

(长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434000)



电子支气管镜诊治左主支气管异物1例及误诊分析

吴克林，吴天英，李洪忠，黄晓霞，桂心

(长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434000)

关键词：支气管；异物；支气管镜；误诊

1病例介绍

患者，男，10岁。因“咳嗽、咳痰、间断发热、活动后气喘1月余”于2015年6月入住我院。患者于1月前开始出现咳嗽、咳痰、间断发热、气喘，咳嗽及气喘以活动后明显，间断可闻及喉鸣音，伴心悸。痰少，为白色粘稠痰，较易咳出；间断发热，体温不详，发热时伴畏寒、寒颤、头痛、全身酸痛；无胸闷、胸痛、咯血；无夜间阵发性呼吸困难；无腹痛腹泻；无皮疹及关节肿痛。曾在当地医院间断抗感染治疗(具体用药不详)，症状仍反复发作。既往无支气管哮喘病史，无药物过敏史，无心脏病史。入院查体：T 36.7℃，P 94次，R 20次，BP 100/70mmHg(1mmHg=0.1333kpa)。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。胸廓无畸形，肺部听诊：左上肺可闻及气管呼吸音，左中下肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。HR94次，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。据患者病史及体格检查，考虑左侧支气管阻塞性病变。追问病史，患者约1月前口含自动铅笔与同学打闹后自动铅笔帽遗失，曾到当地医院行胸部正位片未见异常，考虑吞入消化道，未进一步检查。故高度怀疑支气管异物，行胸部CT薄层扫描+气道重建检查示：两肺未见异常；左侧上下叶支气管分叉处环形影考虑异物可能。实验室检查血常规、肝肾功能、凝血分析正常范围，乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体阴性。诊断：支气管异物。行全身麻醉、喉罩连接呼吸机辅助通气，电子支气管镜循喉罩进镜检查，见左主支气管远端肉芽组织增生阻塞管腔，较多分泌物，经支气管镜活检通道导入活检钳逐步清除肉芽组织，出血较多时支气管镜下注入生理盐水冲洗并吸引，保持镜下视野清晰，清除近端肉芽组织后显示一开口朝向支气管近端的圆形异物，活检钳钳夹住异物侧壁，轻微上下活动活检钳数次拖动异物未见出血，遂后活检钳拖动异物随支气管镜一起退出呼吸道，异物为一圆形自动铅笔帽，再次进镜，活检钳清除管腔内肉芽组织，并反复注入生理盐水冲洗。术后予甲强龙预防喉痉挛及气道黏膜水肿，予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰等治疗4d，患者咳嗽明显减轻，无气喘，查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。建议回当地医院抗感染治疗1周。2周电话回访现患者无咳嗽气喘等不适。

2讨论

气管、支气管异物是耳鼻咽喉科及呼吸内科常见急症之一，气管支气管异物最常见的症状是咳嗽，异物刺激局部气管黏膜产生炎症或继发感染，常伴有发热、咳痰、咯血，异物及继发的肉芽组织阻塞气管管腔，常伴不同程度的呼吸困难，症状的严重程度常与异物种类、阻塞部位、停留时间相关。本例患者10岁，为较大年龄儿童，刚吸入异物后呛咳并不明显，随后因支气管继发感染、肉芽组织增生而反复出现发热、咳嗽、咳痰、活动后气喘等症状，听诊左中下肺呼吸音消失，但多次胸片、CT等检查并无肺不张，考虑左主支气管尚未完全阻塞，在该处通过的气体量较少，不能产生呼吸音。气管—支气管的解剖结构中，右主支气管与气管夹角小于左侧，管径也略粗，因此，异物易进入右侧支气管，且以中下叶支气管居多[1]。本例患者异物停留部位为左主支气管末端，考虑与异物吸入时患者体位及活动方式有关。

气管支气管异物诊治首选支气管镜检查，支气管镜下可直接观察气管支气管、异物及异物周围肉芽组织增生情况，96%的异物可以经支气管镜取出[2]。本例患者支气管异物存留1月余，肉芽组织增生明显，分泌物较多，支气管镜检查时先吸尽分泌物，后导入活检钳逐步清除肉芽组织，显露笔帽后用活检钳钳夹住笔帽侧壁，轻轻活动数次，未见明显出血后再取出异物。

支气管异物在行支气管镜检查前误诊为肺炎、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、肺癌等。可能的误诊原因：①大部分患者无明确误吸病史。②临床症状无特异性：大多患者主要表现为反复咳嗽、咳痰、发热、咯血，症状缺乏特异性。③非骨性、非金属异物在胸部影像学上无直接征象，导致确诊困难。据王苹等[3]报道135例成人气管支气管异物中仅有9例异物术前经胸部影像学确诊，且均为金属异物。本例患者在误吸塑料笔帽后胸部X线及胸部CT平扫均未发现异物，在临床医生已提示高度怀疑左主支气管异物时，放射科行3维重建才发现左主支气管末端环形影。④相关医师经验不足，对气管异物相关临床表现及诊断不够熟悉。本例患者反复咳嗽、发热，伴活动后气喘，左侧肺无呼吸音，已不能用肺炎、支气管哮喘等解释，仍未考虑支气管异物。

综上所述，气管支气管异物的临床表现为咳嗽、发热、胸闷、呼吸困难等，与呼吸道多种疾病的临床表现类似，缺乏特异性。临床医师应提高警惕，对那些久治不愈的肺炎、肺不张、反复发作的慢性咳嗽气喘患者，应考虑气管支气管异物的可能性，尽早行支气管镜检查明确诊断及治疗，减少误诊误治。

参考文献：

[1]Sinha V，Chhaya V，Barot DS，et al．Foreign body in tracheobronchial tree[J].Indian J 0tolaryngol Head Neck surg，2010，62(2)：168

[2]Dong YC,Zhou GW,Bai C,et al.Removal of Tracheobronchial foreign bodies in adults using a flexible bronchoscope：Experience with 200 cases in China[J].Intern Med，2012,51(18)：2515

[3]王苹，黄赞胜，汪倩倩，等.电子支气管镜诊治成人气管及支气管异物135例临床回顾性分析[J/CD].中华肺部疾病杂志：电子版，2015，8(1)：51

中图分类号：R768.13

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)03-0271-02

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0271

(收稿日期：2016-01-05)