99例老年肺结核病临床分析

刘　葵

(通城县疾病预防控制中心，湖北 通城 437400)



99例老年肺结核病临床分析

刘葵

(通城县疾病预防控制中心，湖北 通城 437400)

摘要：目的 探讨老年肺结核病的临床特点，以期提高老年肺结核的诊治水平。方法 回顾性分析通城疾控中心2014年收治的99例老年肺结核患者的临床表现、影像学特点、实验室检查、治疗方法及治疗结果。结果 所有患者症状以慢性咳嗽、咳稠痰、气促、呼吸困难为主。99例患者中78.78%(78/99)的患者合并内科疾病，以慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿最为常见占35.35%(35/99),其次为糖尿病18.18%(18/99)。肺部病灶以中下肺野片状，斑片状阴影为主及中下肺野空洞性病变较多见。痰菌阳性患者经过治疗后痰菌阴转率为76.92%(20/26),治愈率为65.65%(65/99)。抗结核治疗不良反应以肝损害为主占15.15%(15/99)。结论 99例老年结核病症状以咳嗽、咳稠痰、气促、呼吸困难为主。病灶以中下肺野为主，合并其他内科疾病几率高，并发慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿为主，老年肺结核的治疗应个体化。

关键词：肺结核;老年人；临床特点

老年结核病是指年龄>60岁老年人罹患的结核病，包括由内源性“复燃”及或外源性再感染的机制而发病的初治结核病，和既经已患结核病再次复发以及迁延不愈的复治和慢性结核病。随着我国人口老龄化，老年人机体的免疫衰老，伴发各种慢性疾病，以及老年人不健康的精神心理状态，有限的经济条件、社会、家庭的关怀不够，主客观原因导致的就诊不及时等诸多原因引起老年肺结核和老年涂阳肺结核患病率呈逐渐上升的趋势。

1资料与方法

1.1一般资料2014年我院门诊共收治结核患者415例，其中老年结核患者99例，男79例，女20例；60～70岁73例，70～80岁23例，80岁以上3例；18例伴发糖尿病，35例伴发慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、4例伴营养不良，慢性胃病，3例伴有风湿病有痛风史，18例有高血压病史，30例有长期抽烟、酗酒的不良习惯。

1.2临床表现老年结核病患者的症状不典型，以慢性咳嗽、咳稠痰、气促、呼吸困难、食欲减退为主，有的老年患者精神萎靡不振，容易疲劳，全身乏力，其中78例伴有基础疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、营养不良、慢性胃病、糖尿病、高血压等，因此老年结核病患者的临床症状显得复杂多样，容易误诊和漏诊。

1.3影像学检查老年肺结核好发于中下肺野片状、斑片状阴影，边缘模糊或部分模糊，可伴有纤维化和钙化，也有部分患者病灶仍在上肺，以下肺野阴影合并胸腔积液或胸膜增厚，及中下肺野空洞性病变较为多见，20例(20.20%)合并空洞。

1.4实验室检查痰细菌学检查仍是老年结核病诊断的有效手段和重要依据。对痰少或无痰难以咳出，不易留取痰标本者，先以3%～5%盐水雾化吸入以诱导咳出深部痰液，22例痰涂片阳性、痰培养阳性，4例痰涂片阴性，痰培养阳性。PPD皮肤试验阳性者40例，阳性率较低，60例血沉>20mn/h。

1.5诊断情况69例患者在县医院、中医院、妇幼保健院以及各个乡镇卫生院胸片或CT报告“肺结核”转入我疾控中心结核病门诊；本中心结核病门诊胸片报告“肺结核”30例。入院后均予痰结核分枝杆菌检查和痰培养，临床诊断性抗结核治疗确诊为“继发性肺结核”，因老年结核病起病隐匿，中毒症状不明显，并发症多，影像学表现不典型，还需与下列疾病相鉴别：肺癌、结节病、尘肺、慢性肺炎、肺真菌病、非结核分枝杆菌肺病。

1.6治疗方法与中青年肺结核患者治疗原则相同，遵循“早期、规律、全程、适量、联合”五项，初治老年结核病患者采用2HRZE/4HR，疗程一般为6～9月(注：H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇)，强化期为2月，巩固期为4～7月，如果患者为60～70岁以内的老年人，营养状况好，体质较强，没有基础疾病，可以采用以上方案治疗，70岁以上的患者，体质弱，营养不良，合并慢性胃病、风湿病且有痛风病史，不能耐受结核药的副反应(胃肠道反应、痛风)，采用如下方案治疗：2HRftELfx/4HRftE(Rft为利福喷丁，Lfx为左氧氟沙星)，复治老年性结核病患者：如无耐药，仍按初治方案执行化疗；如发现耐药，则根据药敏试验结果选择敏感药物。

2结果

99例患者全部接受抗结核治疗，完成疗程6月以上且治愈的65例(65.65%)，疗程结束时查痰：痰涂片、痰培养均阴性(-)。复查胸片报告：病灶基本吸收，完成2个月以上疗程的20例，咳嗽、咳痰症状明显缓解，胸片报告病灶有吸收，因药物副反应重:药物性肝损害15例，高尿酸血症引起痛风3例，血小板减少性紫癜2例；此20例患者均转入感染科住院治疗。14例70岁以上的老年患者因年龄大，体质弱，记忆力差，且伴有基础疾病，根据个体化方案治疗1月后，症状有所减轻，但患者头晕、四肢乏力、恶心、胃肠道反应重，有的患者出现药物疹，全身瘙痒，难以忍受，主动放弃治疗。

3讨论

全球每年有新发结核病患者800～1000万，随着我国人口老龄化，老年人结核病的防控策略对临床和流行病学是一个巨大的挑战。1998年全国结核病流调检测老人占11.96%[1，2]，2014全年我中心结核病门诊共收治结核患者415例，其中老年患者99例，占23.85%，年龄集中在60～80岁，男性患者79例，占总数的79.79%，这可能与男性患者壮年时期劳动强度大，肩挑家庭重担，并且与他们长期抽烟、酗酒的不良习惯有关，78例患者合并内科疾病，占老年结核发病总数的(78.78%，78/99)，所有患者中慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿最为常见(35.35%、35/99)，其中30例患者有长期抽烟、酗酒的嗜好，提示对慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿并且有抽烟、酗酒的老年人应高度警惕肺结核，此类患者因有呼吸道症状如咳嗽、咳痰和气促、呼吸困难等，肺结核容易被漏疹，应定期进行胸部X线检查。

糖尿病患者18例，占老年结核病总数的18.18%(18/99)，糖尿病和肺结核两者可合并存在，相互影响。糠尿患者是结核病的高发人群，我国糖尿病正处于上升阶段，肺结核的发病高峰移向老年人[3]，由于老年结核病患者的增多，两病并发的几率必然增加，这与老年人机体免疫功能低下，糖尿病并发结核病患者T淋巴细胞数低于正常人，且淋巴细胞转化功能降低有关。

痰培养阳性者26例(总查痰阳性率为26.26%，26/99)，其中20例合并空洞，这正是老年人肺结核患者合并空洞排菌率高的有力佐证，排菌者长期慢性咳嗽、咳痰，有的痰中夹血，提示老年人肺结核患者是院内、家庭重要的传染源，应当高度重视老年人的呼吸道症状，对他们定期进行X线检查，以利筛查肺结核，消灭传染源，此类患者大多病变较广泛，强化期选择用力克肺疾(对氨基水扬酸异烟肼)、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或左氧氟沙星。利福喷丁为半合成广谱杀菌剂，体外对结核杆菌有很强的抗菌活性，最低抑菌浓度(MIC)为0.12～0.25/L，比利福平强2～10倍，力克肺痰系异烟肼和对氨基酸的化合物，对氨基酸有阻止和抑制结核分枝杆菌的叶酸合成，还有抑制分枝杆菌素合成的作用，力克肺痰治疗结核病是基于其分子中的异烟肼，对氨基酸阻异烟的乙酰化作用，而加强异烟肼的效果，通过2个月强大、联合、足量杀灭结核分枝杆菌的四药联用化疗后，20例患者查痰转阴，因此应用含利福喷丁、力克肺痰、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或左氧氟沙星(慢性胃病，有痛风病史的患者，不能耐受吡嗪酰胺的胃肠道反应，长期酗酒的患者采用)的四联化疗方案对老年肺结核的治疗尤其是病灶范围广合并空洞，痰菌阳性的老年患者较为理想，值得提倡，但其远期疗效有待观察。

抗结核药物副反应重，在老年患者显得更为突出，尤其是老年患者药物性肝损害较为严重，15例患者接受2个月强化期治疗后，出现药物性肝损害占老年患者的15.15%(15/99)。这与强化期方案中含有“利福平，异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇”的四联药物，除乙胺丁醇外，其余3种药物对肝脏均有毒副作用有关。还有这与老年人随着年龄增长，在肝脏代谢方面肝血流量减少，肝体积缩小，氧化代谢出现与年龄相关的减慢，使经肝代谢的药物灭活减慢有关。笔者对入院后的老年患者抗痨治疗极为谨慎，化疗前先做好患者及其家属的健康宣传教育，详细解释病情，介绍治疗方案，药品剂量，用法和不良反应以及坚持规则用药和定期复查的重要性，笔者对每一位老年患者进行个体化方案治疗，尤其是有基础疾病的患者，尽量避免药物副反应，因老年人记忆力差，服药种数多，要求患者家属送药到手，看服到口，服完药再走。

99例老年患者接受抗痨治疗后，有65人治愈，治愈率达到65.65%，低于WHO所有年龄组患者85%的目标，这与老年人合并内科基础疾病免疫力低下，耐受性及依从性差有必然的联系，合理的治疗方案，较好的治疗依从性是取得满意疗效的关键。

参考文献：

[1]马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社,2006:471

[2]王仲元.老年结核病治疗特点与对策[J].中华保健医学杂志，2009,11(5):334

[3]高绪胜,唐神结.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：652

中图分类号：R521

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2016)03-0216-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0216

(收稿日期：2016-01-23)