12例人工气道致命性并发症临床分析

熊海兵，霍建宏，熊浩锋，张志坚

(重庆市巴南区人民医院神经外科，重庆 401320)

12例人工气道致命性并发症临床分析

熊海兵，霍建宏，熊浩锋，张志坚

(重庆市巴南区人民医院神经外科，重庆 401320)

目的 分析人工气道四种致命性并发症的发病机制和临床表现、治疗及预防。方法回顾性分析2014年1月至2015年10月我科ICU收治的12例人工气道致命性并发症患者的临床诊治资料。结果1例阻塞性肺部不张患者自动出院，1例气管导管阻塞患者死亡，1例气管导管阻塞患者遗留轻度残疾，其余9例患者未造成缺氧性损伤。结论人工气道的致命性并发症主要有阻塞性肺不张、气管导管移位、气管导管阻塞和拔管后窒息，其主要表现为呼吸困难，氧饱和度顽固性下降，且起病急、进展快，很快致命，需及时处理。

人工气道；并发症；临床表现；治疗；预防

人工气道(Artificial airway)是抢救危重患者的重要治疗手段，虽已被应用多年，但仍会产生许多并发症。本文重点分析人工气道并发症中致命的、需紧急处理的并发症。只有充分了解这些并发症的机制并引起足够的重视，患者才可能在第一次时间得到正确处理，才能减少其致死风险。本文了分析人工气道四种致命性并发症的发病机制和临床表现、治疗及预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年10月我科ICU共出现12例人工气道致命性并发症患者。其中男性8例，女性4例；60～80岁6例，40～60岁5例，＜40岁1例；气管插管10例，气管切开2例。

1.2 临床表现 12例人工气道患者均表现为呼吸困难，氧饱和度顽固性下降。1例患者并发异物阻塞性肺部不张。患者全麻后插管成功，手术开始后(约插管后10 min)开始出现氧饱和度下降，反复扩管解痉等治疗后无好转。遂暂停手术，行床旁胸片见右肺阻塞性肺不张。2例患者出现气管导管移位，均呈急性发作。1例出现氧饱和度下降，呼吸困难，检查发现导管脱出气管。1例气管导管滑入单肺，表现为持续氧饱和度下降，检查呼吸机管路及气道通畅，通过吸痰、有创通气仍不能好转。根据通气的曲线图见气道压力高，实际潮气量只有设定潮气量的一半，检查气管发现气管导管尖端距门齿已有29 cm。有8例患者出现气管导管阻塞，呈急性或亚急性发作。2例患者出现气管导管完全阻塞，呈窒息样表现，立即给予吸痰，但吸痰管插入困难。4例患者出现气管导管不完全阻塞，表现为呼吸困难、氧饱和度逐渐下降。吸痰管不能插入或插入后阻力大。2例患者出现气管导管活瓣堵塞，临床表现呼气困难为主，吸痰管能顺利插入，更换导管后见痰痂附着于导管尖端有1例患者出现拔管后窒息，患者拔管后呛咳后出现呼吸困难，又急诊插管，插管时发现咽喉部分泌物多合并痰痂阻塞。清除后呼吸好转，未插管。

1.3 治疗方法 阻塞性肺不张患者行纤维支气管镜检查，若发现异物阻塞，立即灌洗；气管导管移位患者立即予整导管位置，必要时重新置管；气管导管阻塞患者，给予湿化辅助吸痰，若吸痰后仍有阻塞及时更换气管导管；拔管后窒息按照窒息处理原则打开气道，清除气道分泌物，必要时再插管。

2 结 果

12例患者中并发异物阻塞性肺部不张1例，缺氧时间长，未能苏醒，自动出院；并发气管导管移位2例，经紧急处理后愈后良好；并发气管导管阻塞8例，1例气管导管完全阻塞患者因缺氧重，加重脑水肿，结合原发病情重，因颅内压增高死亡。1例气管导管活瓣阻塞患者因处理不及时，缺氧时间较长，虽能维持氧饱和度，但有创通气时间长，并发肺部感染，预后为轻度残疾。其余并发导管阻塞患者经紧急处理后未造成缺氧性损伤。拔管后窒息患者1例，预后良好。

3 讨 论

人工气道改变了患者正常生理解剖，且需人工气道患者多为重危患者，其并发症较多[1]，大多数并发症主要表现为组织损伤，如黏膜损伤和气管食管瘘等[2]。但部分并发症可突然发生，很快致命，若不能马上找到原因并解决，就有可能造成不可逆损伤。对于没有经验的临床医生来说往往措手不及。

成人异物阻塞性肺不张发病率低，多发生于意识障碍患者，主要原因为痰、血痂分泌物、呕吐物或其他异物吸入肺部。在行气管插管时(尤其是全麻后气管插管)，咽喉部及口腔内异物若未被清理干净，容易被导管尖端段抵入气管内，吸进主支气管，造成肺不张。插管前彻底清除呼吸道异物，能预防此并发症。在清除异物前同样慎用正压面罩通气。阻塞性肺不张一旦发生立即寻找原因，去除引发因素解除阻塞；纤维支气管镜能有效地寻找肺不张原因，并能立即灌洗解除阻塞，是阻塞性肺不张首选的检查手段。在术中发生阻塞性肺不张严重影响通气造成低氧血症和二氧化碳蓄积时，酌情暂停手术[3]。

气管导管移位主要为两种，第一种是气道导管脱出，第二种是插入长度过深进入一侧支气管，常容易插入右侧支气管。此种并发症多与导管留置期间未固定好有关。患者烦躁时也可造成气管导管移位[4]。妥善的导管固定和人工气道护理是预防气管导管移位的重要措施。气管导管阻塞是人工气道常见的并发症，最常阻塞原因为痰痂堵塞[5]。人工气道破坏了正常生理条件下上呼吸道的湿化功能和纤毛排痰功能，使痰液干燥不能排除，聚集在气管中造成气管导管阻塞[6]。气道湿化和标准化吸痰能减少阻塞的发生。气管导管留置时间也会影响导管阻塞发生率，人工气道留置超过一周易发生痰痂堵塞，我科8例气管导管阻塞患者有6例是发生在留置人工气道一周后，但最早的仅发生在留置人工气道后2 d。此外人工鼻的应用可明显减少此并发症[7]。

气道导管阻塞也分三种情况，完全阻塞、不完全阻塞和活瓣阻塞。完全性气管导管阻塞呈窒息样呼吸困难，发病急，病情迅速发展，吸痰管插入困难。不完全阻塞患者发病程度相对较完全阻塞患者轻，吸痰管不能插入或插入阻力大。以上两种情况均能快速诊断。气管导管活瓣阻塞的主要原因是痰痂粘附在气管导管尖端周围，吸气时脱出导管进入气管内，呼气时进入导管内。表现为呼气困难为主，吸痰管能顺利插入，使用解痉扩管药物不能改善，常常不能及时发现梗阻原因。留置人工气道患者发作呼吸困难、氧饱和度下降，应考虑到有无气道梗阻，立即吸痰。大多数气管导管痰阻塞患者，吸痰治疗能吸出气道内痰液解除梗阻。但对于文中痰痂堵塞较重患者，吸痰管插入困难，应立即更换气管导管。对于气管导管活瓣阻塞，因为吸痰管能通过气管导管容易被误诊，需要医生有足够的经验及时准确发现梗阻部位。

围拔管期易并发呛咳、烦躁、心血管应激反应[8]。我科1例人工气道患者拔管后出现窒息。插管后气囊以上的呼吸道及口腔分泌物较多，拔管前未吸除干净拔管后易发生误吸。为围拔管期平稳过渡，首先应评估拔管指征，患者病情稳定、咳痰有力尚能拔管。拔管前不但要气管内吸痰，而且口腔内甚至声门下都要吸痰。拔管时和拔管后头偏向一侧，观察数分钟。若拔管后发生上呼吸道梗阻，应立即提下颌打开气道，清除气道阻塞物，留置口咽通气管，必要时可再插管。

以上四种并发症的均会影响到呼吸功能危及生命，其主要表现为呼吸困难、氧饱和度顽固性下降，且起病急、进展快，若不立即处理将引起不良预后。根本不容我们医务人员慢慢静下心来思考和查阅资料。只有理解到这些并发症发生机理，才能预防和及时诊治。

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[2]Chandra P,Frerk C.Complications of airway management and how to avoid them[J].Trends in Anaesthesia&Critical Care,2014,4(6): 195-199.

[3]梁磊,杨泽玉,王亚亭,等.纤维支气管镜术对小儿肺炎支原体肺炎合并肺不张的诊治作用[J].医学研究生学报,2014,27(4):401-404.

[4]陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):286-287.

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[6]蔺玉霞,刘雪梅,肖伟.人工气道管理的临床应用进展[J].中国全科医学,2006,9(11):922-924.

[7]Iwasaki Y,Tanigawa K,Soga S,et al.Efficacy of the combination of a Heat and Moisture Exchanger(Hme)and A Booster in comparison with a Hme alone with artificial ventilation in ICU:401[J].Intensive Care Med,2002,28(2):147-153.

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Clinical analysis of the fatal complications of artificial airway:report of 12 cases.

XIONG Hai-bing,HUO Jian-hong,XIONG Hao-feng,ZHANG Zhi-jian.Department of Neurosurgery,Chongqing Banan District People's Hospital, Chongqing 401320,CHINA

ObjectiveTo introduce four fatal complications of the artificial airway,and analyze its pathogenesis, clinical manifestation,treatment and prevention.MethodsRetrospective analysis of 12 patients with artificial airway lethal complications treated in our ICU from January 2014 to October 2015 was performed.ResultsOne case of patient with obstructive atelectasis automatically discharged from hospital;One case of patient with endotracheal tube obstruction died;One case of patient with endotracheal tube obstruction had mild disability;The rest of the patients without hypoxic damage.ConclusionMain fatal complications of artificial airway are obstructive atelectasis,endotracheal tube shift, endotracheal tube obstruction and extubation after asphyxia,which are mainly characterized with difficulty breathing,intractable decline of oxygen saturation.It is of acute onset,fast progress,fatal nature,and need to be handled in time.

Artificial airway;Complications;Clinical manifestation;Treatment;Prevention

R605.97

A

1003—6350（2016）14—2363—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.044

2015-12-22)

重庆市卫生与计划生育委员会2015年重庆市临床重点专科建设项目[编号：渝卫医发〔2015〕517号]；重庆市医学会临床科研项目(编号：2013-12)；重庆市巴南区科学技术项目(编号：2014-07)

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net