腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗下腹部手术史腹股沟疝

黎朝良，方兰，汪启斌，韩明福，黄建朋，董荣坤

(湖北医药学院附属人民医院胃肠外科1、消化内科2，湖北 十堰 442000)

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗下腹部手术史腹股沟疝

黎朝良1，方兰2，汪启斌1，韩明福1，黄建朋1，董荣坤1

(湖北医药学院附属人民医院胃肠外科1、消化内科2，湖北 十堰 442000)

目的探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)治疗下腹部手术史腹股沟疝的可行性及临床疗效。方法回顾性分析2012年6月至2015年1月共13例经TAPP治疗的下腹部手术史腹股沟疝患者的临床资料。结果13例腹股沟疝均无中转开放。单侧12例(斜疝10例，直疝2例)，双侧1例(斜疝)。手术时间(85.6±12.8)min，术中出血量(25.0±2.5)mL，肠功能恢复时间(10.5±2.3)h，术后VAS疼痛评分(3.0±0.95)分，术后阴囊气肿6例，血清肿1例，术后无肠梗阻、血肿等并发症发生，恢复正常活动时间(10±3.5)d、术后住院时间(4.5±1.0)d。术后随访6个月至1年均无复发。结论腹腔镜经腹腹膜前疝修补术治疗下腹部手术史腹股沟疝安全、有效。

腹部手术史；腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术；腹股沟疝；疗效

腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)是目前腹股沟疝的一种常见修补术式，和开放无张力修补术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快等优势[1-2]。但任何术式均有其适应证和禁忌证，腹腔镜手术也是如此，腹部手术史曾是腹腔镜手术的相对禁忌证[3]。TAPP手术操作主要在下腹部，尽管有文献报道，下腹部手术史腹股沟疝可选择TAPP治疗[4-5]，但下腹部手术史对TAPP治疗腹股沟疝的影响尚不明确，且其临床疗效目前也无系统性评价。本文回顾性分析2012年6月至2015年1月共13例经TAPP治疗的下腹部手术史腹股沟疝患者临床资料，探讨下腹部手术史腹股沟疝行TAPP治疗的可行性及其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例腹股沟疝，其中男性9例，女性4例，年龄45～70岁，单侧12例(斜疝10例，直疝2例)，双侧1例(斜疝)，无复发疝。根据中华医学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿[6]，Ⅰ型疝1侧、Ⅱ型疝3侧、Ⅲ型疝8侧、Ⅳ型疝1侧。13例下腹部手术史患者包括开腹阑尾切除术5例、剖腹探查+肠切除吻合术2例、右侧卵巢切除术1例、右半结肠切除术2例、剖腹产术3例。本组术前合并的基础疾病包括糖尿病2例、原发性高血压4例。

1.2 方法 患者术前均排空膀胱并导尿，气管插管全麻，脐上缘或下缘做1 cm长弧形切口，建立气腹并作观察孔，气腹压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。按3孔法操作，脐孔置10 mm套管插入30°腹腔镜头。双侧疝时两侧的套管置于腹直肌外侧缘平脐水平处；单侧疝时，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下3～4 cm处分别置入5 mm套管；同时根据既往手术瘢痕的部位，适当调整戳孔位置和套管直径的大小，既往手术切口绕脐或经下腹腹直肌的患者，术前彩超探查脐部，以确定脐部腹壁下有无粘连的小肠。入腹后先探查腹腔，如有腹腔粘连，先明确腹腔粘连部位及范围，根据腹腔的粘连情况确定其余两个穿刺点的部位，以钝锐结合的方法松解腹腔粘连，以保证操作视野，明确疝的类型及分型，并确认脐内、外侧皱襞等重要解剖标志；自疝环上缘约2 cm处从脐内侧皱襞外侧到髂前上棘弧形切开壁腹膜，先游离Bogros间隙，接着进入内侧的耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)至耻骨梳韧带下方约2 cm。以钝锐结合的方法游离疝囊，自内环口水平将疝囊与其后方的精索血管、输精管分离6～8 cm；对于疝囊较大、病程较长的斜疝疝囊或疝囊与精索粘连致密，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化。放置补片：使用10 cm×15 cm补片，其上方覆盖并超过联合肌腱2～3 cm，外侧至髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，内侧插入耻骨膀胱间隙。以螺旋钉将补片固定于耻骨梳韧带、联合肌腱、腹直肌等组织，最后用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜瓣。

1.3 评价指标 患者的手术时间、肠功能恢复时间、术后疼痛评分、并发症、恢复正常活动时间、住院时间。术后疼痛采用VAS评分。

2 结 果

本组13例下腹部手术史腹股沟疝患者腹腔均存在不同程度的粘连，其中小肠与右下腹壁腹膜形成膜性粘连带5例，大网膜与右下腹壁粘连7例，小肠与左腹股沟区腹膜粘连3例，小肠与脐部粘连4例。在腹腔粘连松解的过程中无肠管等腹腔脏器损伤发生。粘连松解后，13例腹股沟疝均完成TAPP修补，无中转开放。单侧12例(斜疝10例，直疝2例)，双侧1例(斜疝)。手术时间(85.6±12.8)min，术中出血量(25.0±2.5)mL，肠功能恢复时间(10.5±2.3)h，术后VAS疼痛评分(3.0±0.95)分，术后阴囊气肿6例，血清肿1例，术后无肠梗阻、血肿等并发症发生，恢复正常活动时间(10±3.5)d、术后住院时间(4.5±1.0)d。血清肿患者经红外线照射、热敷等保守治疗后吸收。所有患者均痊愈出院。术后随访6个月至1年均无复发。

3 讨 论

3.1 TAPP治疗下腹部手术史腹股沟疝的临床疗效 目前，国内外均已有研究表明，TAPP是治疗腹股沟疝的有效方法，且具有疼痛轻、恢复快、并发症少等优势[1-2]，但TAPP治疗腹部手术史腹股沟疝的临床疗效尚不完全明确。本组13例围手术期均无严重并发症发生，术后随访也无复发，表明腹部手术史腹股沟疝行TAPP治疗安全、有效。下腹部手术史的患者，其腹腔可有不同程度的粘连[7]，这直接影响到腹腔镜下腹腔的视野和操作，使术中较易发生医源性损伤。为预防和减少医源性损伤的发生，Trocar穿刺位置的选择尤为重要，本组13例术前均行彩超探查脐部及切口周围，以确定脐部腹壁下有无粘连的小肠，根据腹腔的粘连情况确定穿刺点和穿刺方法，这样既避免穿刺时发生肠管、血管等腹腔脏器损伤，同时也保证了术中操作空间及手术操作的易达性，本组13例下腹部手术史的腹股沟疝患者术中均无医源性损伤发生。因此，对于下腹部手术史腹股沟疝，科学合理地选择Trocar穿刺位置是保证TAPP疗效之基础。

3.2 下腹部手术史对TAPP疝修补术的影响及其处理方法 本组13例下腹部手术史腹股沟疝患者腹腔均存在不同程度的粘连。结合本组经验和既往文献报道[8-9]，腹部手术史引起的腹腔粘连对TAPP的影响主要表现在两个方面：一方面，腹腔粘连使腹腔镜的手术时间延长[8]，其原因可能主要在于下腹部手术史患者腹腔粘连可影响Trocar的放置及腹股沟区的显露，甚至还可累及到腹股沟区的壁层腹膜，粘连严重时，腹腔部分脏器、组织可能还会发生移位、变形或包裹等改变，从而直接影响手术操作。因此，明确粘连部位及其与腹股沟区的关系具有重要意义。值得注意的是，不应完全根据手术瘢痕的部位及既往的手术术式判断腹腔粘连的部位和程度，如右下腹部手术后，腹腔粘连不一定只局限于右下腹部及切口周围，腹腔其他部位也可能有粘连带形成。为保证安全、有效，应在脐部或腹壁其他部位穿刺引入腹腔镜后进一步探查腹腔，明确腹腔粘连情况，根据探查结果选择穿刺点，其总原则是，在尽量便于手术操作的前提下，在腹腔无粘连区进行Trocar穿刺。因此，对于行TAPP的腹部手术史腹股沟疝患者，进入腹腔后的首要问题是进行探查和粘连松解，从而使得手术时间相应地延长。需要注意的是，腹腔粘连无需全部松解，TAPP的操作区域主要在腹股沟区，结合本组经验和文献报道，粘连对手术操作和术区视野无影响时无需再行分离[8-9]。另一方面，腹腔粘连可影响腹股沟区壁层腹膜的完整性。在松解下腹部壁层腹膜与网膜、肠管等组织形成的粘连时，电刀或超声刀均可能致粘连附着处的壁层腹膜皱缩破损，尤其是在分离肠管与壁层腹膜的粘连时，有时为了保护肠管，更易损伤壁腹膜。当腹股沟区的壁层腹膜发生皱缩破损后，可增加切开的腹膜瓣间的张力，使其缝合关闭时易撕裂，影响整个腹股沟区壁腹膜的完整性，进而使补片外露，产生新的粘连甚至肠瘘，故直接影响手术疗效。因此，对于腹股沟区粘连的分离十分重要，如为网膜与腹壁粘连，则直接以超声刀将粘连带离断；如为肠管与壁腹膜形成的膜性粘连带，在分离的过程中既要警惕肠管损伤，又要注意壁腹膜皱缩、破损，在确认粘连带内无血管结构后，可直接以剪刀离断。本组13例均按照上述方法进行操作，顺利松解腹腔粘连，术中无血管、肠管等损伤。

腹股沟区或下腹部粘连松解后，腹膜前间隙的分离、补片的放置等与无腹部手术史的腹股沟疝患者的操作无明显区别，但在缝合切开的腹膜瓣时，仍需注意保持腹膜的完整性。一方面，要充分游离腹膜前间隙，切开腹膜后，开始分离时的层次可适当变浅，这样可使部分腹膜前脂肪贴附于腹膜瓣，以增强腹膜瓣的抗牵拉能力；同时游离疝囊时应靠近其远端，以保留足够长度的腹膜瓣，使补片置入后能够在低张力或无张力的状态下完整关闭腹膜。另一方面，从上往下缝合关闭腹膜，当缝合关闭上下两片腹膜瓣的张力较大时，可先用钛夹夹闭，再以可吸收线连续缝合；缝合腹膜瓣时，在不影响操作视野的前提下，可适当降低气腹压力。对于在行粘连松解时腹股沟区腹膜产生的破损，以可吸收线“8”字缝合关闭。本组13例均是按照上述方法进行操作，术中无腹膜瓣关闭不全等情况发生，术后也均无出血、肠梗阻、肠瘘等严重并发症发生，保证了手术的安全和效果。

综上所述，下腹部手术史主要影响TAPP疝修补术手术时间和壁层腹膜的完整性，但对手术整体疗效无明显影响，提示该术式对有腹部手术史的腹股沟疝仍是安全、有效的。但由于本组样本量小，此外，下腹部手术史致TAPP手术时间延长对术后疼痛的影响也还不清楚。但随着腹腔镜疝修补技术的发展进步和样本量的积累，下腹部手术史对TAPP疝修补术的影响将会更加明确。

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1003—6350（2016）14—2358—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.042

2015-12-28)

汪启斌。E-mail：2009203020087@whu.edu.cn