低位水囊引产术在高危足月妊娠孕妇中引产效果的观察及护理

2016-03-08邵建芳

护理与康复 2016年10期

关键词：水囊宫素低位

邵建芳，胡　引

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州　310006)

低位水囊引产术在高危足月妊娠孕妇中引产效果的观察及护理

邵建芳，胡引

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006)

总结低位水囊引产术在40例高危足月妊娠孕妇中引产的效果与护理。护理重点为术前做好孕妇的知识宣教，完善各项准备；术中做好孕妇一般护理，配合医生行水囊引产；术后加强病情观察，密切观察并处理并发症，做好缩宫素给药护理，加强产程监测。23例引产成功经阴道分娩，17例因各种原因行剖宫产。

引产；低位水囊；孕足月；妊娠合并疾病doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.011

足月妊娠时常因母体或胎儿的原因需要采用一系列人工措施来帮助引起子宫收缩促使胎儿顺利娩出。足月妊娠引产方法有很多，如使用小剂量缩宫素、前列腺素制剂(如米索及地若前列酮栓)、米非司酮、间苯三酚，低位水囊，中、低频脉冲治疗和中药等[1]。但是有妊娠合并疾病的孕妇引产受到疾病本身限制，上述引产方法也受到了相应限制，必须在临床医生评估孕妇情况采取个性化的引产方式，而其中宫颈成熟度是引产能否成功的关键[2]。低位水囊引产是指将水囊置于宫颈内口上，从而起到了人工剥离胎膜和对子宫下段及宫颈机械性压迫作用，诱发和引起宫缩而终止妊娠，其不良反应少，实用性较高[3]，适用人群相对较广泛，对降低高危足月妊娠剖宫产率有重要临床意义[4]。2014年6月至2015年3月，本院产科对40例伴有妊娠合并疾病的足月妊娠孕妇采用低位水囊引产术，效果较好，现就引产效果观察与护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组40例，年龄23～38岁，平均29.2岁；孕周38～41+3周，其中32例为晚期足月妊娠[3]；Bishop宫颈评分[5]≤6分；初产妇37例，经产妇3例；孕妇为单胎、头位，无胎儿宫内窘迫、头盆不称等阴道分娩禁忌证，无胎膜早破、阴道炎；高危情况：妊娠期高血压20例(其中2例子痫前期重度)，妊娠期糖尿病11例，妊娠期肝内胆汁淤积症(胆酸<1 000mg/dl)9例，5例合并羊水过少，2例存在巨大儿，1例合并心脏病，1例合并甲状腺功能减退，1例合并肝功能损害，4例合并其他并发症。

1.2水囊放置方法术前孕妇排空膀胱，膀胱截石位，用7.5%PVP-I消毒外阴，铺巾，窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈，宫颈钳固定前唇，用卵圆钳夹住水囊前3 cm，导管部慢慢送入宫颈管，沿宫颈一侧引进(避免胎盘附着处)，缓慢插入宫颈管达8～10 cm，用50 ml注射器注入等渗盐水150 ml；注射结束后，末端贴着大腿内侧，可用防过敏胶布粘贴，休息半小时，孕妇可起床室内自由活动。放置时间不超过24 h，放置水囊后出现规律宫缩，宫口开3 cm,或水囊自行脱出宫颈口至阴道内，或取出水囊。

2　引产效果观察

2.1观察指标观察产妇引产效果，同时评价高危足月孕妇低位水囊引产成功对母婴的影响。引产效果评价标准：成功，放置水囊后自然临产或静脉加用缩宫素成功经阴道分娩；有效，水囊放置12 h，Bishop宫颈评分较前增加3～4分，但因其他因素剖宫产；无效，水囊放置12 h后宫颈评分增加小于2分，且静脉滴注缩宫素仍不能进入活跃期而行剖宫产者。高危足月孕妇低位水囊引产对母婴的影响：记录产后2 h流血量(包括胎盘娩出时及产后15 min、30 min、1 h、2 h的阴道流血量)，新生儿出生体质量和新生儿Apger评分[6]。Apger评分法是用于判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项0～2分，满分10分，其中8～10分属正常新生儿、4～7分为轻度窒息、0～3分为重度窒息。

2.2结果

2.2.1引产效果进入潜伏期宫缩效果不理想22例，脱囊后无宫缩10例，都采取加用0.5%缩宫素静脉滴注引产；因引产失败而直接选择剖宫产的8例。最终，放置水囊后成功经阴道分娩23例，其中因胎儿宫内窘迫行产钳助产3例；放置水囊后不能经阴道分娩改为剖宫产17例，其中放置水囊后出现规律宫缩进入临产4例最后因胎儿宫内窘迫或羊水Ⅲ°、3例因为潜伏期延长、2例临产后出现宫内感染而剖宫产，放置水囊24 h后无宫缩，Bishop宫颈评分增加小于2分，因引产失败而剖宫产8例。

2.2.2高危足月妊娠孕妇低位水囊引产对母婴的影响本组引产成功23例，产后2 h出血量平均为225 ml,新生儿体质量3 200～3 600 g,22例新生儿Apger评分10分、1例为8分;引产失败17例，均行剖宫产分娩，产后2 h出血量平均为300 ml，新生儿体质量平均3 200～3 600 g，16例新生儿Apger评分10分、1例为4分。

3　护　　理

3.1引产术前护理由于孕妇对低位水囊引产术不了解，存在焦虑、矛盾心理。因此，与孕妇加强沟通，详细介绍该引产术操作方法、优点、术中配合注意事项，使其了解并接受、配合手术。嘱咐孕妇引产术前排空膀胱。本组孕妇经知识宣教，基本了解水囊引产相关知识，并能积极配合。

3.2术中配合安置水囊过程，责任护士始终陪伴孕妇，通过介绍医生操作的步骤、方法让孕妇了解水囊放置操作过程，并在孕妇配合好时及时给予表扬，给予精神支持和鼓励；与医生一起协助孕妇安置膀胱结石位；胎儿电子监护仪监测或用多普勒听胎心，用手摸孕妇的腹部观察胎位、子宫张力，尤其上水囊过程，及时将最新的好消息告诉孕妇，以缓解孕妇紧张感；由于水囊引产是阴道手术操作，在放置过程中严格无菌操作，在B超引导下放入水囊，避开胎盘附着处，操作时动作轻柔，遇到阻力应缓慢退出，改变方向再送入，忌动作粗暴，防止胎盘早剥的发生。水囊放置完毕，监测胎心，嘱咐孕妇在产检床上休息半小时；休息后责任护士扶孕妇下产检床，并扶其到病房休息。本组患者放置水囊后无明显不适，放置后均能在病房或走廊适当的走动。

3.3引产术后护理

3.3.1病情观察及护理孕妇安置水囊后回病房，嘱咐孕妇适当走动，同时每隔1 h用多普勒监测胎心1次；出现规律性宫缩后做胎儿电子监护检查。由于孕妇伴有各种合并疾病，同时安置水囊，因此加强观察孕妇的体温、血压、宫缩情况及宫底高度，注意有无阴道流血、胎盘早剥等并发症情况；妊娠期糖尿病的孕妇产程期间饮食要关注防止血糖过高或低血糖。本组20例妊娠期高血压孕妇，血压未出现异常的波动，无自觉症状；11例妊娠期糖尿病孕妇引产后未出现高血糖或低血糖的表现。进入潜伏期宫缩效果不理想的22例，脱囊后无宫缩10例，都采取加用0.5%缩宫素静脉滴注引产；因引产失败而直接选择剖宫产8例，新生儿Apgar评分均10分。

3.3.2并发症观察及护理

3.3.2.1感染术后严密监测体温，发现有寒战、发热，及时报告医生，术后体温超过38℃，取出水囊，加用抗生素。本组2例孕妇引产后产程期间宫内感染，体温38.1～40.0℃，立即行剖宫产术终止妊娠，术后经抗感染治疗2～3 d后体温恢复正常范围。

3.3.2.2脐带脱垂脐带脱垂是分娩期的严重并发症之一，严重威胁胎儿的生命，如发现晚或处理不当可导致急性胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或围产儿死亡，水囊引产后脐带脱垂发生率为1.66%[7]。在产程观察中发现脐带先露，立即报告医生，并继续保留阴道内手检查时的操作状态，孕妇取持续性臀高头低位，阴道内手指上抬胎头避免压迫脐带，立即剖宫产术。本组水囊引产过程中无脐带脱垂的发生。

3.3.2.3胎盘早剥放水囊后出现突发持续性腹痛，伴头晕、恶心呕吐，阴道流血多于月经量，宫底升高腹部拒按呈板状等临床表现及早确诊及早处理，对不典型者需借助B超及实验室检查确诊，一经确诊必须果断采取措施，立即终止妊娠，以免发生严重后果。本组产妇未发生胎盘早剥。

3.3.3缩宫素给药护理水囊引产机械性刺激宫颈而引起垂体前叶反射性增加内源性缩宫素的释放和合成，加强宫缩，而使分娩顺利完成[4]。故放置水囊后进入潜伏期宫缩效果不理想的或脱囊后无宫缩，Bishop宫颈评分≥6分，采取加用0.5%缩宫素静脉滴注引产。静脉滴注缩宫素时，滴速调节由8 gtt/min开始调节，每隔30 min观察孕妇宫缩、阴道流血、宫口扩张和子宫轮廓情况，根据宫缩、胎心情况调节缩宫素的滴速，每次增加4～6 gtt，最大不超过40 gtt/min，一般给药液体量不超过1 000 ml，如果有胎心变化或宫缩过强的情况下停止给药。本组进入潜伏期宫缩效果不理想的22例，脱囊后无宫缩10例，都采取加用0.5%缩宫素静脉滴注引产，最后成功经阴道分娩23例，阴道分娩率达72%(23/32)。

3.3.4产程监测观察产程进展，及时检查宫口扩张及先露下降情况，每有进展及时鼓励孕妇，增加其自然分娩的信心，宫口开全后指导产妇正确应用腹压，当先露拨露时准备接生，协助助产士使产妇顺利分娩，以保证母婴安全；如产程观察中出现胎儿宫内窘迫或羊水浑浊及时报告医生，做好术前准备，包括产钳术和剖宫产手术；分娩结束，常规检查阴道、宫颈穹隆，如有撕裂予以缝合，有胎盘、胎膜残留时行清宫术；产后观察产妇阴道流血及排尿情况，观察有无感染，指导母乳喂养，母婴平安出院。本组23例阴道分娩后产后出血平均225 ml，新生儿Apgar评分22例10分、1例8分，其中3例因为宫口开全而胎儿宫内窘迫而行产钳助产术；17例引产失败，8例直接剖宫产，4例进入临产最后因胎儿宫内窘迫或羊水Ⅲ°、3例因为潜伏期延长、2例临产后出现宫内感染而剖宫产，新生儿Apgar评分16例10分、1例4分。