连续性肾脏替代治疗非计划性撤机的护理对策

金静洁，王徐赢，余炳方

(浙江省温州市中心医院，浙江温州　325000)



·专科护理·

连续性肾脏替代治疗非计划性撤机的护理对策

金静洁，王徐赢，余炳方

(浙江省温州市中心医院，浙江温州325000)

总结造成床边连续性肾脏替代治疗非计划性撤机的常见原因及相应护理对策。对41例床边连续性肾脏替代治疗而发生非计划性撤机患者临床资料进行回顾性分析，原因主要包括管路及滤器凝血、血流不畅、管路内有空气及护士操作因素。针对存在的原因，积极采取有效的预防措施，通过严密监测及护理，保证床边连续性肾脏替代治疗有效进行，以减少床边连续性肾脏替代治疗非计划性撤机的发生。

连续性肾脏替代治疗；非计划性撤机；护理对策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.008

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是根据液体溶质过滤的原理，结合透析作用或液体置换来调节及维持患者血液中的水分、电解质及酸碱平衡，清除部分对身体有害成分的血液净化治疗方法[1]，临床常用治疗模式分为连续性静脉静脉滤过治疗(CVVH)模式、血浆置换(TPE)模式和血液灌流(Hemoperfusion)模式。目前CRRT作为一种连续性血液净化新技术，已被广泛应用于多器官功能障碍、急性坏死性胰腺炎、全身炎症综合征、急性肾损伤、化学中毒等抢救，是ICU内抢救急危重患者的重要方法之一[2]。但CRRT在临床应用中常会出现因各种原因没能完成治疗计划而提前撤机，既导致患者血液大量丢失，加重贫血，加重患者经济负担，还增加医护人员的工作量，甚至影响患者预后。2013年12月至2014年12月，本院ICU对105例患者行CVVH模式CRRT治疗，其中41例(39.05%)未达到目标治疗时间而行非计划性撤机，现对CVVH模式下发生非计划性撤机原因进行分析，并提出护理对策，报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组41例，其中男29例、女12例；年龄37～83岁，平均年龄52岁；意识状况：清醒8例，昏迷5例，镇静状态28例；疾病类型：心、肾功能不全28例，高钾血症9例，乳酸酸中毒4例；CRRT治疗时间6～19 h；凝血机制障碍32例，无凝血机制障碍9例；使用上海某制药有限公司生产的血液滤过置换液28例，自行配置置换液13例。

1.2CRRT方法本组患者均采取颈内静脉、股静脉穿刺单针双腔导管，使用德国AQUARIUS机器，Baxter的血液过滤管路及附件和型号HF1200的血液滤过器，治疗模式均为CVVH。抗凝方法：无凝血机制障碍者应用肝素钠抗凝，有凝血机制障碍者应用低分子肝素抗凝或不使用抗凝剂。置换液:使用上海产的血液滤过置换液或根据病情需要自行配置的置换液(原则上电解质成分接近人体细胞外液成分)。置换量：前稀释置换量为1 500～1 800 ml/h，后稀释置换量为500～800 ml/h。血流速度：AQUARIUS机常用血流速度为120～200 ml/min。

1.3结果41例床边CRRT患者发生非计划性撤机，22例因管路或滤器凝血导致，14例因导管封管不当、导管位置不合理或导管贴壁引起血流不畅导致，4例因管路内有空气导致，1例因护士操作因素导致。

2　护理对策

2.1管路或滤器凝血患者全身情况差，当伴有心、肾功能衰竭或水、电解质及酸碱失衡，血液黏滞度高[3]，凝血功能检查均异常时，易导致管路或滤器凝血。

2.1.1观察要点静脉壶内可见大量血凝块，滤器内血液颜色转暗，CRRT运行过程中可见体外管路抖动。CRRT机上的压力监测到跨膜压(TMP)、静脉回流压(Return)、滤器前压力持续升高，超过报警范围，导致使CRRT机血泵频繁停止运转。

2.1.2护理对策抗凝治疗可以延缓或减少管路和滤器的凝血。有研究[4]显示，与无抗凝CRRT相比，抗凝治疗的患者管路寿命明显延长，提示抗凝治疗是保证CRRT顺利进行的重要环节。活化部分凝血酶原时间(APTT)每延长10 s，管路和滤器堵塞的可能性就下降25%，但出血的风险也相应增加50%，因而必须选择理想的抗凝方案，既能预防滤器和管路凝血，同时不引起机体出血。

2.1.2.1肝素钠肝素钠是CRRT最常用的抗凝方法，起效时间是3～5 min。在体外循环建立之前，先用等渗盐水2 000 ml加肝素钠200 mg预冲血液滤过管路及血液滤过器；患者病情允许情况下，在预冲结束后进行泡膜, 型号HF1200的血液滤过器约需30 min～1 h，目的是使滤器的生物膜在肝素预冲液的浸泡下充分扩张，使部分肝素可以吸附在滤器上，更好地预防早期的凝血[5]；在体外循环建立之后，使用等渗盐水50 ml+肝素钠100 mg抗凝，并根据患者的凝血功能检验结果报告及时调节抗凝剂用量，并且注意监测血小板水平，指导用药并预防发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)。

2.1.2.2枸橼酸钠枸橼酸钠是近年新起的CRRT抗凝方法，除了局部抗凝的优势外，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低，出血事件少，代谢性碱中毒发生率低和近期病死率低的优点，被认为是目前最为理想的抗凝方法，尤其是对术后、危重症及脓毒血症凝血系统具双相反应的患者[6]。临床使用枸橼酸钠时，先检查患者体内血清离子钙水平来选择枸橼酸钠浓度，安全的血清离子钙水平为0.5～0.8 mmol/L，一旦出现中毒，也可通过提高血清离子钙水平来拮抗，将血清离子钙水平保持在0.9 mmol/L 以上,一般无明显症状。使用时，将枸橼酸钠抗凝剂(200 ml:8 g/袋)经输液泵连接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好；将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后；设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度，CRRT血流速度的1.2～1.5倍，设定10%葡萄糖酸钙的剂量速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%，开始使用后每2 h监测1次血清离子钙水平，共4次；随后每4 h监测1次，共4次之后,每6～8 h监测1次[7]。

2.1.2.3无肝素钠抗凝有出血倾向或合并肝素钠等过敏史者，既往有HIT病史的患者，需无肝素钠抗凝。此类患者通过前稀释、肝素钠盐水预冲血液滤过管路及血液滤过器、预冲结束后进行的泡膜，在血流动力学稳定的情况下，提高血流速度200～300 ml/min等措施来延长管路、滤器的使用寿命[8]。

2.2血流不畅导管封管不当易引起血栓形成粘附导管壁致导管狭窄，血流不畅。部分患者躁动不安，体位多变，常致导管开口点贴壁，出现血流不畅。

2.2.1观察要点CRRT机器一运转， 动脉压(Access)负值进行性增高，超过-180 mmHg以上，致使CRRT机停止运转，并且CRRT机器运转中动脉血管路端未见到引血。

2.2.2护理对策

2.2.2.1正确封管CRRT结束后，用等渗盐水10～20 ml对血液透析管的动静脉腔进行脉冲式冲洗，将导管壁附着的血液冲洗后，再分别注入含25 mg肝素钠的封管液1.5 ml(相当于导管容量)予正压封管，并尽可能地将夹子夹到管腔根部，以保证导管腔内肝素化，防止血液逆流形成血栓。对于在一段时间内不使用的血液透析管，要在封管后72 h内再进行一次封管，封管前先抽吸回血，抽出前次注入导管内的肝素钠封管液，并观察导管内有无血栓形成。

2.2.2.2改善导管贴壁体外循环建立之前，对血液透析管进行评估，包括导管固定情况、导管血流量、导管穿刺点有无红肿等；打开导管肝素帽后对导管口进行消毒，用5 ml无菌注射器抽出动静脉管腔内前次的封管液并弃去，同时查看弃去的血液中有无血凝块，再用20 ml无菌注射器对动静脉管腔进行快速抽吸，确保在快速抽吸中有通畅的血流量，才能建立体外循环，若出现导管抽吸补偿现象，认真分析原因，并采取有效措施进行改善，如通过调整导管方向或改变患者体位等来改善导管贴壁现象[9]。CRRT运行过程中，一旦怀疑有导管贴壁现象，暂停血泵运转，同时保持无菌状态下，调整导管方向，使用20 ml无菌注射器，快速抽吸血液，确保有通畅的血流量为止，然后再运行血泵，使血流量缓慢上升，此过程尽快完成，减少停机时间；清醒患者，做好心理护理，讲解穿刺肢体制动的重要性，以取得配合，对于躁动患者，体位多变，常致导管贴壁，出现血流不畅，必要时可给予适当约束[10]；对于同时行机械通气的患者，可遵医嘱使用镇静剂。

2.3管路内空气预冲不完全，没有充分排除小气泡，滤器内有较多的空气残留；管路接头连接不紧密，引起漏气；除气壶内液面下降未及时排除空气，至空气进入管路。

2.3.1观察要点CRRT过程中，管路出现较多的空气或静脉壶内血液液面下降，空气探测器检测到空气，静脉夹自动弹出夹闭管路，导致CRRT机停止运转。

2.3.2护理对策管路装搭及连接要紧密以免漏气，管路及滤器的预冲要充分，可用手轻拍滤器，尽可能地排除管路及滤器中的小气泡，减少静脉壶内的气血接触面；除气壶内空气增多时，及时使用30 ml无菌注射器抽出气体，避免除气壶内空气过多，液面下降，导致空气进入管路；在更换置换液袋时，可用手轻拍置换液袋，使空气聚集在置换液袋上方，若为自行配置的置换液应及时开放置换液袋的夹子；CRRT过程中严密监测，及时发现除气壶及静脉壶内的空气，及时处理，可以减少因管路内的空气而导致CRRT非计划性撤机的发生率。

2.4提升护士操作技能本科室护理队伍较年轻，CRRT专科护士为数不多。多数情况下，1名护士需同时护理2～3例危重患者，时常几例患者一起进行CRRT，夜间会频繁收治新患者，CRRT无固定专人负责，从而致使CRRT机器报警处理反应的时间延长，不能迅速处理报警，导致管路及滤器增加凝血机会[11]。少数护士未能熟悉操作技术，不能熟练处理报警，导致机器长时间处于停止运转的状态，增加了管路及滤器凝血的可能。因此，建立健全教育培训制度，加强对护士CRRT的操作培训，通过培训获得资质，不断更新知识，定期进行专业技能及知识考核。制定CRRT操作流程、报警处理流程及CRRT过程中应急处理流程(如病区停电应急处理方案、患者躁动应急处理方案等)。合理安排护理人员，尽量让CRRT由专人负责。严格执行操作规程，熟练掌握和迅速处理各种报警，及时发现并处理管路及滤器凝血征象，确保血流通畅，尽快恢复机器正常运转，以减少CRRT不必要的停机。

3　小　　结

床边CRRT发生非计划性撤机可影响患者的治疗效果及预后。本次资料中导致非计划性撤机原因为患者疾病因素及护士操作因素导致管路或滤器凝血、血流不畅、管路内有空气而发生CRRT中断。护理对策为选择合理的静脉留置血液透析管，治疗开始前对血液透析管做好各方面的评估，治疗结束后做好血液透析管的导管维护，在建立体外循环前进行充分的预冲及泡膜过程、制定合适的治疗参数和合理的抗凝方案，加强观察凝血情况，以及动脉压、静脉压和跨膜压等的监测，减少血泵停止时间及次数，尽量减少抽吸，避免空气进入，提升静脉壶的液面以减少气血接触面等保证CRRT的顺利进行。

[1] 薛现军，刘敏洁，聂家琴，等.连续性血液净化治疗颅脑疾病合并高钠血症疗效分析[J].中国实用医药，2013,8(4):95-96.

[2] 蒋莉,杨爱波，吉小雨．危重患者行床旁连续血液净化治疗的护理[J]．海军医学杂志，2012，33(1):56-58．

[3] 毕智敏,余毅.连续性肾脏替代治疗中凝血的影响因素及预防[J].世界临床药物,2013,34(10):577-579.

[4] 何松彬,邓莺.持续性肾脏替代治疗抗凝方法的选择和监测[J].中国医药导刊,2012,14(7):1160-1161.

[5] 黄依馨.连续性血液净化体外循环通路的护理与监测[J].当代医学,2010,16(6):110-111．

[6] Oudemans-van SHM,Fiaccadori E,Baldwin I.Antico-agula-tion for renal replacement therapy:different methods to improvesafety[J].Contrib Nephrol,2010,165:251-262．

[7] 孙彩霞,王群英,王婷婷,等.高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果观察[J].护理与康复,2014,13(5):457-459.

[8] 陈香美.血液净化标准操作规程[M]．北京:人民军医出版社，2010:46-47．

[9] 王云燕,张蓉,刘颖.影响连续性血液净化滤器及管路使用时间的原因分析和护理对策[J].现代医药卫生,2011,27(21):23-25.

[10] 林峰，李丹，朱海勇．连续性血液净化治疗多发伤后多器官功能障碍综合征的护理[J]．护理与康复，2011，10(7):603-604．

[11] 刘秀静.CRRT护士压力分析与对策[J].内蒙古医学杂志,2012,44(8):146-147.

金静洁(1983-)，女，本科，主管护师.

2016-07-13

R459.5

B

1671-9875(2016)10-0950-03