医疗器械相关性压疮的研究现状

靳辞辞，王惠琴

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州　310009)



医疗器械相关性压疮的研究现状

靳辞辞，王惠琴

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州310009)

医疗器械；压疮；原因；预防；研究现状doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.007

医疗器械相关性压疮(medical device related pressure ulcers，MDR Pus)也可称作医疗器械相关院内压疮(device-related Hospital-acquired pressure ulcers，Device-related HAPUs)指由用于诊断或治疗的医疗器械引起的，组织受压形状符合器械构造的压力性损伤[1]，可出现在皮肤、黏膜组织及非骨突部位[2-3]。科学研究和临床实践中，传统压疮(骶尾、足跟等)的预防治疗各方面已经得到充分的重视，而占据院内新发压疮一定比例的非传统压疮即MDR Pus(面部、脖子、呼吸道等)的问题较为突出。为了提高临床医护人员关于这方面的意识和以后的研究提供参考，本文通过查阅国内外文献，在已有研究的基础上对MDR Pus的相关定义、国内外现状、发生原因及防护进行综述如下。

1　相关定义

至今，国内外权威机构没能明确的给出MDR Pus的定义，仅为学者结合美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的压疮定义和医疗器械加以定义[1, 3]。Pittman等[3]定义MDR Pus为在外部器械形成的压力和(或)剪切力的作用下，局部的皮肤和(或)皮下组织包括黏膜组织形成的组织损伤。Black等[1]直接定义，MDR Pus指由用于诊断或治疗的医疗器械引起的，组织受压形状符合器械构造的压力性损伤。Coyer等[2]的研究中也指出MDR Pus可以在皮肤、黏膜组织及非骨突部位形成。同时美国药品食品管理局对医疗器械的定义中，包括器械、装置、机器、工具、发明等一切用于诊断、治疗、缓解、预防人类疾病，影响身体结构或功能的装置，由此可见引起压疮的器械是多种多样，而对MDR Pus的定义对临床预防、辨别及治疗等具有重要的指导意义。

2　国内外现状

2.1MDR Pus发生率压疮可以发生在很多部位，包括医疗器械下的皮肤和黏膜。Black等[4]对MDR Pus的研究，样本(N)=2 079中，院内获得性压疮的发生率为5.4%(113/2 079)，其中与医疗器械相关的压疮占34.5%(39/113)。Coyer等[2]针对483例ICU患者的压疮调查结果显示：MDR Pus的发生率为3.1%，占院内获得性压疮的31.25%(15/48)。刘亚红等[5]针对ICU患者(n=2 240)的调查，压疮发生率3.79%而与医疗器械相关的压疮占43.5%。从调查结果看， MDR Pus在院内获得性压疮中竟高达30%以上[1-2,5]，在儿童患者中MDR Pus占院内新发压疮可以达到50%[6]，且有医疗器械的患者发生压疮的危险是无医疗器械患者的2.4倍[4, 7]，患者的疼痛、感染和住院时间的延长，使得MDR Pus的问题更加突出，亟需改善和解决。

2.2MDR Pus的特点

2.2.1易被忽略相对于传统压疮，MDR Pus由于与医疗器械的使用密切相关及相对低的发生率，固定部位被器械遮挡不便于观察等原因，并没有得到医务工作者的足够认识，更易被忽略。有研究[7]指出，63%的关于MDR Pus的案例报告中，是没有关于器械定期重置、清洗、器械周围皮肤检查的记录。

2.2.2多发科室在压力、剪切力和摩擦力的作用下，加上潮湿环境和患者自身基础差，易出现压疮，因此传统压疮多发生在老年患者和患者病情严重的科室，如神经内科、ICU[8]等。而MDR Pus的发生除了以上因素外，与医疗器械有着密切关系，所以多发生在以重症疾病为主的内科系统及使用医疗器械品种多且频繁的科室，如ICU、儿科、手术室[2,5,7,9-12]。ICU、手术室的医疗器械多、繁杂,如血氧检测仪、面罩、吸氧管及固定带[1,5,12]等，且患者需要长时间佩戴这些装置，易发生MDR Pus，但也有研究显示，ICU与外科或其他科室的MDR Pus发生率没有显著差异[4]。儿科患儿由于自身生理条件特殊性，易发生水电解质紊乱、加上缺乏有效的沟通能力等[9]，在医疗器械的影响下，更易发生MDR Pus，研究[13]显示，在新生儿监护中，MDR Pus发生率为8.6%，而气管插管的儿童中，MDR Pus的发生率为8.1%[14]。

2.2.3多见部位只要受压部位都有发生压疮的可能，MDR Pus发生部位与医疗器械相关，可见于头面部、颈部、呼吸道、背部及背侧、四肢关节部位等各种器械接触部位，其中头面部和颈部是最多见的部位[1,2,5,7,10-11]，研究显示[7]：70.3%MDR Pus发生在头面部和颈部，而在这些部位传统压疮仅占7.8%。面部如鼻翼、鼻梁、耳朵、口唇周围、后枕部，多为管道设备引起[2,5,10]，钟就娣等[15]研究显示，传统的胃管固定组(79例)在耳廓、鼻部、脸部共发生138处压疮。颈部多为外固定设备引起如系带、颈托[1,5]，Powers[16]研究显示，484例患者中，颈托引起的MDR Pus为6.8%。其他部位如呼吸道大多与通气装置有关，背部及背侧与监护装置相关，而四肢关节与外固定和保护等装置有关[1-2]。

2.2.4多见器械引起MDR Pus的器械非常多且杂，大致可以分为以下几类：呼吸相关的设备，保护或矫正装置，生命体征监测设备，消化道及泌尿道置入的导管，动静脉相关管道[2,4,7,14,17-18]。Coyer等[2]报道，引起MDR Pus 最多见器械是鼻饲管和气管导管，其中40%为鼻饲管(8/20)、35%为气管导管(7/20)。刘亚红等[5]报道，引起MDR Pus前三位器械分别是面罩及系带(29.72%)、矫正器及钉子鞋(16.21%)、气管插管及其系带(13.52%)。儿科，给氧装置是最常引起MDR Pus的器械[19]，鼻式给氧面具引起的儿童MDR Pus发生率为48%[20]。急诊系统中引起MDR Pus最多见是颈托和气管插管[7]，其他如血氧监测、袖带式血压计、正压通气装置、弹力袜等[4,7,14,21]都是引起MDR Pus的常见设备。Apold等[7]研究显示，近1/3的严重性压疮与医疗器械相关，其中颈托为22%、监护仪器为17%、吸氧管为13%、弹力袜为12%、鼻饲管为8%。

2.2.5压疮分级由MDR Pus定义可知，皮肤和黏膜组织都有可能发生压疮，而黏膜因组织结构不同，不能按NPUAP、欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)进行分级[2]。国外研究[2,7]，发生的皮肤医疗器械相关性压疮(skin medical device-related ulcers,MDR-S)多为Ⅱ级和Ⅲ级压疮，但不可分期及可疑深部组织损伤也是相当部分存在的[2,4]，国内研究[5]显示多为Ⅰ级和Ⅱ级；对于黏膜组织医疗器械相关性压疮(mucous membrane medical device related ulcers,MDR-MM)，由于组织结构的特殊性，不能依据深度分级，而仅从创口外部特征(凝结物、蜕皮)进行相应描述。

3　原因分析

形成MDR Pus的危险因素与传统的压疮的危险因素相似[4,22]，但MDR Pus的发生最本质的因素被认为是器械本身[4]。

3.1传统因素器械长时间压迫、皮肤温湿度微环境的改变成为MDR Pus发生的主要原因[4-5]，医疗器械的长期使用及紧密固定，都可给组织造成压迫，同时由于固定不便观察和清洁皮肤，压力和潮湿相互作用，共同影响MDR Pus的形成。有报道显示，佩戴颈托每增加1 d，发生压疮的风险会提高66%[23]；患者基础条件差、水肿等使局部皮肤的血供下降，器械压力作用，形成MDR Pus不可忽略的因素[4,11]。

3.2医疗器械材质及放置医疗器械的制作材料很广泛，包括塑料、橡胶、金属、复合材料、陶瓷或丝织品，尽管制造商在不断改进，增加产品的舒适度，但很多医疗器械仍是由刚性材料或者必须由刚性材料制作，其高硬度和无弹性的结构会造成摩擦、不透气及对组织的压迫[5,22]。不正确的使用仪器，不合适的放置和固定都可引起压疮[2,24]，用于固定器械的系带，特别是周围组织伴有水肿更易形成压疮[4]。选择不合适的医疗设备[25]及被覆盖皮肤不便观察也是影响因素。

3.3主观因素国内外研究[2,5]显示，院内新发压疮中30%以上都与医疗器械相关，MDR Pus也被称作不典型压疮[22]，未被纳入到常规压疮评估中，存在被低估的可能[2]。医护及不同团队之间缺少有效的交流也被认定为造成MDR Pus的重要因素[1,19,26]。在使用器械过程中操作固定不当，未进行皮肤评估，未明确何时移除设备，何时进行器械周围皮肤评估等都增加了压疮的发生风险[27]，63%的关于MDR Pus的案例报告[7]中，没有关于器械定期重置、清洗、器械周围皮肤检查的记录，而且缺乏相关临床指南。

4　预防和保护

研究[1,3-4]已证实多团队合作模式下的持续质量改进，能够有效降低MDR Pus的发生，从而降低院内获得性压疮的发生率，且国内外已有质量改进的模型和报告系统，如美国爱德华州循证基础的质量改进模型[19]，明尼苏达的强制报告系统[7]都为MDR Pus预防治疗做了全面的保障，而这也是目前国内的缺失点。依据2014年最新NPUAP、EPUAP及泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)发布的压疮预防和治疗的快速指南[28]及查阅文献[1,2,5,7,14,29-30]，关于MDR Pus的防护措施包括医疗器械的选择、皮肤评估等。

4.1医疗器械的选择根据器械功能和审查意见，加以选择，尽可能选择柔软度和柔韧性较好的器械，减少压力和(或)剪切力所致的损伤[1-3,30]；所有器械的使用都要遵照厂商的意见；确保器械型号正确，且佩戴合适，在不造成额外压力的情况下防止脱落[2-3]，而单纯的变换器械位置不能缓解压力时，在过紧的器械下不应该放置过多的敷料而增加更多压力。

4.2皮肤评估注意对黏膜、皮肤的评估，检查医疗器械下面和周围的皮肤至少2次/d，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象，而容易出现局部或全身性水肿的患者，皮肤-器械交界处进行更为频繁(大于2次/d)的皮肤评估[28]。

4.3其他只要临床治疗许可，便移除可引起压疮的医疗器械，保持器械下面皮肤的清洁干燥；为患者调整体位，或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减小剪切力[2,19]；选择适合患者的预防性敷料来预防MDR Pus，避免层叠过多，过多的敷料会增加皮肤-器械接触面的压力[1]；建立多团队合作模式，加强组内各成员对于MDR Pus的沟通交流，保证信息的有效传递。

5　结　　语

MDR Pus的发生率在不断增加，临床工作者最重要的是考虑到使用医疗器械存在的风险，器械周围皮肤的评估，器械的重置和移除，重点科室及重点人群的健康教育。同时，对黏膜压疮更加合理的描述和记录，设定合理的报告和信息追踪系统，需要进一步研究，也是当前国内需要解决的问题。再者更需要医疗器械材质、舒适度等方面的改进才能根本意义上降低MDR Pus的发生。

[1] Black J,Alves P,Brindle CT,et al.Use of wound dressings to enhance prevention of pressure ulcers caused by medical devices[J].International Wound Journal,2015,12(3):322-327.

[2] Coyer FM,Stotts NA,Blackman VS.A prospective window into medical device-related pressure ulcers in intensive care[J].International Wound Journal,2013,11(6):656-664.

[3] Pittman J,Beeson T,Kitterman J,et al.Medical device-related hospital-acquired pressure ulcers[J].Journal of Wocn,2015,42(2):151-154.

[4] Black JM,Cuddigan JE,Walko MA,et al.Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients[J].International Wound Journal,2010,7(5):358-365.

[5] 刘亚红,李婷,付成成,等.ICU医疗器械相关性压疮的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2014,20(11):1252-1254.

[6] Baharestani MM,Ratliff CR.Pressure ulcers in neonates and children:an NPUAP white paper[J].Adv Skin Wound Care,2007,20(4):208,210,212,214,216,218-220.

[7] Apold J,Rydrych D.Preventing device-related pressure ulcers[J].Journal of Nursing Care Quality,2012,27(1):28-34.

[8] 蒋琪霞,陈月娟,苏纯音,等.多中心医院获得性压疮预防现况及干预对策[J].中华护理杂志,2013,48(8):724-726.

[9] Murray JS,Noonan C,Quigley S,et al.Medical device-related hospital-acquired pressure ulcers in children:an integrative review[J].Journal of Pediatric Nursing,2013,28(6):585-595.

[10] 朱文芳,范湘鸿,陈秋香,等.重症监护病房非骨隆突部位压疮原因分析和护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(10):915-916.

[11] Yamashita M,Nishio A,Daizo H,et al.Intraoperative acquired pressure ulcer on lower lip：a complication of rhinoplasty[J].Journal of Craniofacial Surgery,2014,25(1):3-4.

[12] 高爱华,刘霞.颅脑手术患者发生急性压疮的原因分析及预防进展[J].中华护理杂志,2013,48(10):956-958.

[13] Fujii K,Sugama J,Okuwa M,et al.Incidence and risk factors of pressure ulcers in seven neonatal intensive care units in Japan:a multisite prospective cohort study[J].Int Wound J,2010,7(5):323-328.

[14] Boesch RP,Myers C,Garrett T,et al.Prevention of tracheostomy-related pressure ulcers in children[J].Pediatrics,2012,129(3):792-797.

[15] 钟就娣,郑美春,林少琴,等.工型鼻贴联合活瓣式脸贴固定法在食管癌术后患者中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(10):872-874.

[16] Powers J,Daniels D,Mcguire C,et al.The incidence of skin breakdown associated with use of cervical collars[J].J Trauma Nurs,2006,13(4):198-200.

[17] Shahin ESM,Dassen T,Halfens RJG.Incidence,prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients:a longitudinal study[J].International Journal of Nursing Studies,2009,46(4):413-421.

[18] Yamaguti WP,Moderno EV,Yamashita SY,et al.Treatment-related risk factors for development of skin breakdown in subjects with acute respiratory failure undergoing noninvasive ventilation or CPAP[J].Respir Care,2014,59(10):1530-1536.

[19] Acorda DE.Nursing and respiratory collaboration prevents BiPAP-related pressure ulcers[J].Journal of Pediatric Nursing,2015,30(4):620-623.

[20] Fauroux B,Lavis J,Nicot F,et al.Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children[J].Intensive Care Medicine,2005,31(7):965-969.

[21] Newnam KM,Mcgrath JM,Salyer J,et al.A comparative effectiveness study of continuous positive airway pressure-related skin breakdown when using different nasal interfaces in the extremely low birth weight neonate[J]. Applied Nursing Research,2015,28(1):36-41.

[22] Jaul E.A prospective pilot study of atypical pressure ulcer presentation in a skilled geriatric nursing unit[J].Ostomy Wound Manage,2011,57(2):49-54.

[23] Ackland HM,Cooper DJ,Malham GM,et al.Factors predicting cervical collar-related decubitus ulceration in major trauma patients[J].Spine (Phila Pa 1976),2007,32(4):423-428.

[24] Mulgrew S,Khoo A,Newton RM,et al.Pressure necrosis secondary to negative pressure dressing[J].Ann R Coll Surg Engl,2011,93(5):27-28.

[25] Ong JC,Chan FC,Mccann J.Pressure ulcers of the popliteal fossae caused by thromboembolic deterrent stockings(TEDS)[J].Ir J Med Sci,2011,180(2):601-602.

[26] Despins LA.Patient safety and collaboration of the intensive care unit team[J].Critical Care Nurse,2009,29(2):85-91.

[27] 李艳梅,张红梅,孙红.医疗器械相关性压疮案例分析与风险管理[J].护理管理杂志,2015,15(2):137-138.

[28] National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury. Prevention and treatment of pressure ulcers:quick reference guide [EB/OL].(2014-10-16)[2016-03-25].http://www.epuap.org/guidelines-2014/Quick %20Reference %20 Guide %20 DIGJAL %20 NPUAP-EPUAP-PPPIA-Jun2016.pdf.

[29] Ambutas S,Staffileno BA,Fogg L.Reducing nasal pressure ulcers with an alternative taping device[J].Medsurg Nurs,2014,23(2):96-100.

[30] Cooper KL.Evidence-based prevention of pressure ulcers in the intensive care unit[J].Critical Care Nurse,2013,33(6):57-66.

靳辞辞(1989-)，女，硕士，护士.

2016-05-05

王惠琴，浙江大学医学院附属第二医院

R471

A

1671-9875(2016)10-0946-04