ST段抬高型急性心肌梗死再灌注时间窗管理新进展

王　萍，杨旻斐

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·综述·

ST段抬高型急性心肌梗死再灌注时间窗管理新进展

王萍，杨旻斐

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

心肌梗死；ST段抬高；再灌注；时间窗doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.006

ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)占急性冠状动脉(简称冠脉)综合征(ACS)的29%～47%，其严重程度在ACS的几种临床谱中仅次于猝死[1]。我国急性心肌梗死(AMI)发病率逐年增加[2],AMI为心血管病急危症,具有发病急、病情危重的特点,心搏骤停、严重致命心律失常、心功能不全均是AMI的主要死亡原因。目前的流行病学调查结果表明，因AMI死亡的患者中约50%在发病后1 h内于院外猝死[3]。根据世界卫生组织报道，全世界AMI死亡病例约有40%～60%因并发症而在发病最初几小时内死亡，其中70%因来不及送医院而死于现场或途中[4]。一般临床认为再灌注时间包括门-球囊时间(患者到达医院急诊科至首次球囊扩张时间)、门-心电图时间(患者到达医院急诊科至心电图确定诊断时间)、心电图-导管室时间(心电图确定诊断至患者到达导管室时间)、导管室-球囊时间(指患者到达导管室至首次球囊扩张时间)[5]。有文献报道，AMI发病2 h,特别是1 h内是进行再灌注的黄金时间[6]。因此,时间就是生命,早发现、早诊断、早期冠脉血运重建及挽救濒死心肌成为AMI的黄金救治链。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)为急性STEMI早期血运重建的最佳处理方法,故进门至球囊扩张(door to balloon,D-to-B)时间的长短决定了再灌注延迟程度，并常用来衡量医疗机构对AMI患者的急救能力[7],其强调的是院内救治时间。李忠红等[8]研究，STEMI患者实施针对性的临床路径后，显著缩短D-to-B时间，增加了90 min目标时间内完成球囊扩张的比例，提高术中血流分级(TIMI)3级血流获得率及术后90 min ST段回落的比例，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值明显提前，能够更好地改善梗死区域心肌的微循环，显著提高对梗死心肌的再灌注治疗的疗效。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)在指南中指出：接受直接PCI的STEMI患者D-to-B中位时间应小于90 min，每延迟15 min院内病死率即逐渐增加[9]。2014年8月刚发布的欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会(ESC/EACTS)心肌血运重建指南甚至要求D-to-B时间最好小于60 min[10]。D-to-B时间是衡量STEMI患者救治水平的重要指标[11]，也是评估胸痛中心运行质量的重要数据[12]。本文就STEMI再灌注时间窗管理的研究进展综述如下。

1　国内外STEMI患者再灌注治疗的现状

1.1国外缩短STEMI患者就诊至球囊扩张时间是研究热点，近年欧美国家的医疗中心通过各种措施及多部门的协作使STEMI患者就诊至球囊扩张时间已大有缩短。

1.1.1建立胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St．ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5 000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。美国开始以州或跨州的区域为单位，依托具有PCI能力的医院建立区域协同救治方案[13]，使再灌注时间缩短；美国胸痛中心协会(society of chest pain centers,SCPC)现已更名为心血管病患者关怀协会(society of cardiovascular patient care,SCPC),通过对胸痛中心的认证推进了区域协同救治方案的实施，至2010年美国D-to-B联盟的多数医院平均D-to-B时间已经降至60 min左右[14]。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家的医院内均设有“胸痛中心”。各国的研究一致显示，胸痛中心的建立显著降低了胸痛的确诊时间，降低了STEMI再灌注治疗时间，缩短了STEMI 住院时间，降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者的健康相关生活质量和就诊满意度[15-16]。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院1～3 d的20%～50%[17]。因此，胸痛中心的建立为区域专病救治网络的建设奠定了一定的基础。

1.1.2建设区域专病救治网络2011年,在美国心脏病学学会等推动下,美国启动了全国性的STEMI区域协同救治工程,以期进一步缩短再灌注时间[11]。奥地利首都维也纳的VIENNA(维也纳)STEMI系统，该网络通过EMS与所有的PCI中心配合。通过该系统的实施，维也纳的STEMI网络内保持着极高的再灌注及PCI比例，网络内STEMI患者接受PCI比例高达97%。很多人口较为稠密的发达国家如丹麦、荷兰、德国、捷克[18]多采用类似的模式。通过注册系统(FAST-MI)项目的实施，法国STEMI患者接受再灌注治疗比例从49.4%升至74.7%，病死率从13.7%降至4.4%[19]。有文献报道[20]，79%的美国人可在1 h内到PCI医院，即使是首诊在非PCI医院的患者中也有34%的患者去PCI医院的车程在30 min内，这些数据提示绝大多数的美国STEMI患者应该有条件在指南要求的时间内接受PCI治疗。因此,区域专病救治网络的建设加快了胸痛中心的运行。

1.1.3院前心电图(PH-ECG)的施行及心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)的检测STEMI患者从发病开始至急诊室时间可分为4个阶段：症状发作至救护车到达，救护车至医院，到达急诊室做心电图，心电图诊断到再灌注治疗。如行PH-ECG可取消第3阶段时间、缩短第4阶段时间。因此,国外有研究报道，患者通过急诊室入院，PH-ECG能够缩短D-to-B时间约15.4 min，并明显改善患者预后[21]。Jeptha等[22]也报道，院前尤其是救护车上使用12导联或18导联心电图诊断患者并将结果及时通知急诊室或介入室可使D-to-B有效降低达16.3 min。目前，美国200个大城市90%的急救车上均配备12导联心电图，因此急救人员在平均5.6 min内就可在抢救现场做出具有诊断价值的心电图。于此同时，目前公认的心肌坏死标志物—肌钙蛋白(cTnl)对诊断的特异性和敏感性均较高，但一般要在心肌梗死发生6～8 h以上才能在血液中显著升高较适合用于AMI的回顾性诊断，却不能早期诊断。H-FABP在心肌受损时可以很快地释放出来， 临床上已经证实H-FABP浓度能够估测心肌的受损面积。由于H-FABP在心肌受损后90 min即可迅速地测量出来，而且H-FABP具有特异性,不会发生交叉反应，H-FABP的以上特点使其成为理想的AMI早期诊断生化指标[23]。国外研究表明院前H-FABP在早期AMI诊断中具有较高的敏感性和良好的特异性,而且很多研究显示,H-FABP在发作后能迅速释放人血，比cTnl更早在血中检测到，在AMI发作3 h内，患者血中H-FABP的阳性率明显高于cTnl[24-26]。提示院前上述2种措施的运用提高了STEMI诊断率，并缩短了救治时间。

1.1.4绕行并直接激活介入程序对急性胸痛患者，若考虑AMI可能，急诊医护人员到达现场后或者在将患者送往医院途中即完成18导联心电图检查，并将数据或结果传送到医院急诊中心，这样对高度怀疑STEMI者，在患者到达医院前即通知导管室，做好急诊介入治疗的准备，患者到达医院后可以直接绕过急诊室，送入导管室进行手术。国外研究表明，实现院前诊断、绕行急诊和监护室方案，是减少院前和院内环节的主要途径，对缩短救治时间有较大价值[27-29]。以色列学者Amit等[30]研究表明，将患者直接从急诊室转送至导管室，患者D-to-B时间明显缩短。与传统的流程比较，通过院前急救系统将患者直接运送到导管室并提前预警PCI队伍，D-to-B时间平均显著缩短[29]。Bradley等[31]也报道，急诊室医生绕过心内科，直接通知介入治疗室激活介入治疗程序可以使就诊至球囊扩张时间减少8.2 min。总之，直接进入导管室做术前准备使得院内救治流程更优化。

1.2国内2007年在北京进行的“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”显示[32]，我国STEMI治疗存在明显不足。北京地区AMI患者接受再灌注治疗比例为80.9%，其中65.5%接受急诊介入治疗，平均D-to-B时间为132 min，只有22%患者D-to-B时间< 90 min，与ACC/AHA 指南推荐的D-to-B时间(< 90 min)相差甚远。

1.2.1胸痛中心建设现状我国急诊胸痛中心(ECPC)尚处于起步阶段，仅数家医院拥有胸痛中心，获得美国SCPC认证的只有解放军广州军区总医院和上海市胸科医院。国内外ECPC建设存在巨大差距，首先是数量上国内ECPC屈指可数，国外则已有数千，美国、欧洲、澳洲等已建立以具备PCI条件的医院为依托的急救网络。其次是应急响应时间偏长，即使医疗资源最发达的北京，D-to-B时间也远长于国外[33]。2013年4月起，在国家卫计委医政医管局授权下，由中华医学会心血管病学分会牵头进行中国胸痛中心(CCPC)的认证工作。目前已通过认证的5家胸痛中心的月平均D-to-B时间均在60～80 min，其中多数医院的首次医疗接触(FMC)到再灌注时间也已显著缩短[34]。如广州军区广州总院率先在国内启动标准化的胸痛中心建设，通过12导联心电图远程实时传输监护系统将PCI中心与非PCI医院协同起来建立STEMI救治网络，通过信息技术来弥补医疗资源分布和医疗技术差异，明显缩短了网络内STEMI患者的平均进门至溶栓(door-to-needle，D-to-N)时间及转运患者的首次医疗接触时间至球囊扩张时间(FMC-to-B)时间，并降低了患者的近期病死率[35]。

1.2.2区域专病救治网络的建设强调网络应涵盖院前STEMI早期诊断，提前激活导管室及院前药物溶栓治疗(若无法及时行PCI 治疗) 等标准化流程，网络内应有协调医疗急救系统(emergency medical service，EMS) 优化STEMI患者院前及院间转运的机制和能力。因此，建立区域协同STEMI救治网络是大势所趋。如厦门市在区域协同STEMI 网络建设方面进行了有益的探索,目前通过该网络项目的实施，网络时间窗内的STEMI患者接受再灌注比例达93.6%，其中PCI比例达84.5%，同时FMC-to-B和D-to-B时间也明显缩短[36]。总之，区域协同STEMI救治网络的建立是心血管急救发展的必然趋势，我国在这方面刚刚起步，距离理想的区域协同STEMI网络系统还有很大的距离，但通过民众、政府和医疗专业人员的共同努力来推动STEMI 网络建设是提升我国心血管急救整体水平的必然之举。

2　时间窗的管理

2.1早期症状的识别AMI发病前不能有效预防，国内大多民众对于发作前的早期症状无法识别，这是目前STEMI患者再灌注时间窗院前延迟的主要原因。2010年ACC/AHA在指南中指出心肌缺血和梗死的最常见症状是胸骨后胸部不适。患者可能多感觉此不适为压迫感或紧缩感而非实际疼痛。提示ACS的症状可能包括：胸部中部持续一段时间(通常数分钟以上)的不舒服的压迫感、充胀感、压榨感或疼痛；扩散到肩部、颈部、单臂或双臂，或者下颌的胸部不适；扩散到背部或肩胛骨之间的胸部不适；胸部不适，伴有头晕、眼花、昏厥、大汗、恶心或呕吐；突然、原因不明的气短，可伴有或不伴有胸部不适。对于症状归因在院前延误中的作用，各研究结果非常一致，即如果患者能将症状归因于心脏疾病则延误时间缩短，而如果归因于消化道疾病或肌肉痛、疲劳等其他原因，则求医时间显著延长[37-39]。

2.2院前-院内急救系统的建立心血管病急救需有一套完善的救护体系，涉及自发病到治疗的每一环节，其中任一环节均可能造成救治延误。有研究[40]指出，将院前与院内急救一体化模式应用于AMI患者的抢救中可有效提高抢救成功率,临床效果显著。目前国内有以下几种模式。

2.2.1FMC模式的应用由于院内延迟的发生与院外延迟有一定的相关性，国外调查显示[41]，患者院外延迟时间≤l h、>1～2 h、>2～3 h时，对应的院内D-to-B时间为99 min、101 min、106 min。因此，2012年12月在《Circulation》杂志发表了新版《2013年ACCF/AHA STEMI处理指南》(简称新指南)[42]，其强调了STEMI的早期救治在整个救治系统中的地位，指出院前救治延误与STEMI的死亡率及病死率的增加密切相关，缩短患者总缺血时间是STEMI救治的核心；再次重申了及时、合理的再灌注策略的重要性。在沿用D-to-N和D-to-B的同时，提出了FMC到再灌注的救治时间(FMC-Device time)，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到了“院前急救”，尽可能实现从急救车(EMS)直达导管室(绕过急诊室及CCU病房)，充分体现现代STEMI的救治模式。段天兵等[35]研究认为该模式实现了院前急救与院内绿色通道的无缝连接；FMC-to-B时间低于运行前[(323±188)min比(579±206)min，P<0．001]，显著缩短了总缺血时间。因此完善的各级医疗机构的心血管病救治体系，将会把有条件得到诊治的STEMI患者控制在首诊医院，从而缩短救治时间，尽可能减少延误。

2.2.2120-CCU模式的建立120-CCU模式的建立，将院前与院内后期治疗2个独立系统联合在一起，极大提高了院前急救医生的急救技术和现场诊断的准确率。120急救人员在接到AMI患者后在现场就与院内的专科医生进行沟通、传递患者的信息和心电图等资料，并在专家的指导下有针对性地进行院前救护，仿佛把院内的医疗团队带到了现场，使院内的信息接收延伸到院前，减少了患者入院后的急诊室检查、会诊、等候医护人员到位、安排手术等环节，简化和缩短了多项检查和手续，改变了既往只有患者在抵达医院后才能够诊断和救治的现状，从治疗上为患者赢得了宝贵的时间，从而提高了抢救成功率，保证了AMI患者救治的系统性和整体性[43]。因此，该模式的建立为院前与院内的无缝隙链接起到了关键性的作用，是值得提倡的急救模式。

2.3院内多学科协作多学科协作是国际上近年来提出的重要医学模式，目的是使传统的个体式经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，由此推动全方位专业化、规范化诊治策略及合理化医疗资源整合配置，最终以质量控制系统来不断提高专业水平，并进一步推动多学科交叉发展[44]。浙江大学医学院附属第二医院2012年7月建立起由急诊科、心血管介人中心、心内科医护人员等组成的多学科协作组[45]，对STEMI患者制定了多学科协作护理路径，并持续质量改进，使D-to-B时间明显缩短，取得较好效果。因此，急诊管理在本流程尤为重要，PCI团队需及时统计数据，组织全体成员对相关统计数据和存在的问题进行分析处理，并负责改进措施的落实和问题追踪。而在STEMI救治临床实践中，首诊医生起着十分关键的作用，将决定患者的整个治疗流程[46]。同时，全院多科室的协作、医生与护士的密切配合，以及护士在急救与准备手术过程中护理工作的连续性也是十分重要的。

3　结　　语

对于STEMI患者，尽早的进行再灌注治疗是抢救的关键措施，急诊PCI因其明显的优势已成为主要的再灌注治疗手段。然而，目前临床实际中D-to-B时间明显延长，极大的影响手术效果及患者预后，已成为一个突出的问题，需引起重视。完善相关程序，建立与院前进行无缝链接，加强多学科之间、临床与医技、临床与后勤、临床与行政科室之间的沟通、交流及协作，不断探索新的策略，以切实降低D-to-B时间，使之达到指南规定的标准。因此，需要从多方面进行改进，可通过加强公众对AMI的教育和认识以及加强医疗保障体系等方面来改善。建立高效的救治团队需要卫生管理部门或医院领导给予政策上的支持。除了构建团队之外，医院还要建立有效的激励机制，从如何缩短院内外对接时间、缩短急诊就诊挂号时间、缩短院内检查时间，并提高多科协作的能力入手。因此建议：首先院外的一些措施改善，如救护车即进行18导联心电图，或急救人员直接与导管团队联系等，是有效缩短D-to-B时间的方法之一,这需要不同中心之间的协调合作，也是今后努力的方向;其次对周边医院推广建立区域协同救治网络措施，并成立心梗联盟进行经验交流，联合多家医院进行数据检测与反馈，将有效弥补一家医院的局限性，最终有助于缩短该地区STEMI的就诊至球囊扩张时间。

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王萍(1982-)，女，本科，主管护师.

2016-06-16

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1671-9875(2016)10-0941-06