一例颅内动脉瘤合并冠心病、糖尿病患者行开颅夹闭术的护理

曹 芳

湖北医药学院附属人民医院 湖北十堰 442000

一例颅内动脉瘤合并冠心病、糖尿病患者行开颅夹闭术的护理

曹 芳

湖北医药学院附属人民医院 湖北十堰 442000

总结1例颅内动脉瘤合并冠心病、糖尿病患者行开颅夹闭术的护理经验。认为术前做好心理护理，控制高血压，降低高血糖，术后严密监测病情及并发症的发生是治疗成功的关键。

动脉瘤；冠心病；糖尿病；护理

脑动脉瘤合并糖尿病较单发的脑动脉瘤或糖尿病病情复杂、严重，有研究发现高血糖患者出现大面积脑梗死可能性比正常血糖者高，同时脑水肿的严重程度和死亡率也明显升高[1]。同时合并冠心病的患者，围手术期很容易发生心肌梗死、严重的心律失常及脑血管意外。所以做好相关的护理工作就显得极其重要。2015年9月，我院收治了1例颅内动脉瘤合并冠心病、糖尿病的患者，入院后行了全脑血管造影、冠脉造影植入临时起搏器，颅内动脉瘤开颅夹闭术，经过积极的治疗和护理，患者顺利康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，59岁，因“突发头痛10小时余”入院，疼痛主要位于后枕部，呈持续性爆炸样痛，疼痛评分为7分（数字评分法），伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有头晕。门诊头颅CT示蛛网膜下腔出血，遂以“蛛网膜下腔出血”收入院。入院时T 36.3℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 180/100mmHg。神经系统体检：神志清楚，GCS评分4+5+6=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射存在，颈强约3横指，四肢肌力、肌张力正常，克氏征阳性，布氏征阳性。患者于第二天在局麻下行全脑血管造影示：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，ECG示：窦性心动过缓，室性早搏，交界性逸搏，ST段异常。心脏彩超示：升主动脉增宽，左房增大，多瓣膜反流。EF 0.6.估测肺动脉收缩压34mmHg。请心内科会诊后于第三天行冠脉造影结果示：冠脉呈右优势型，LM未见明显狭窄；LAD全程不规则斑块、近中段30-40%长节段狭窄；LCX中段30-40%阶段性狭窄；RCA中段约30%局限性狭窄，未见侧枝循环，TIMI3级，安装临时起搏器植入。第四天在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术后第一天患者呈昏睡状，烦躁，T 37.3℃ P 68次/分 R 17次/分 BP 145/70mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，左眼睑肿胀，四肢肌力肌张力正常，心电监护显示心律规整，头颅CT示左颞后见片状低密度改变，考虑患者情况为血管痉挛状态，颞后叶梗塞。遵医嘱尼莫地平用量加大抗血管痉挛，预防感染、应激性溃疡、神经保护、营养支持等治疗。加用低分子右旋糖酐及丹参川芎嗪等药物降低血粘度，改善微循环。适当较高血压，保持高灌注，并加强翻身拍背等护理。术后第六天患者呈嗜睡状态，不配合进食，间断烦躁、胡言乱语，测空腹血糖18.9mmol/L，晨0、3、6点的血糖分别14.0mmol/L、10.9mmol/L、11.4mmol/L。联系内分泌科医生，调整降血糖方案，继续降颅压、改善脑循环、营养神经、营养支持等治疗。术后第九天患者神志清楚，配合差，有时胡言乱语，无故吵闹，进食较前明显改善，血糖控制良好，四肢肌力肌张力正常。改用尼莫地平口服，继续抗血管痉挛、神经保护等治疗。早期行床上功能锻炼，逐渐可在两人帮助下下床锻炼。目前患者恢复良好已顺利出院，术后住院时间为18天，手术切口为I期愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 动脉瘤可因患者情绪激动、过分焦虑、过度紧张等情绪变化而破裂严重的可能会危及生命。因此对于清醒的患者需要做好心理安慰消除其紧张恐惧心理，让其安心的接受治疗，建立康复的信心。[2]

2.1.2 一般护理 将患者安置在安静的病房中，绝对卧床休息，减少不必要的刺激。与患者家属做好沟通解释，限制人员的探视，避免患者因情绪激动而加重病情。同时要保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压升高导致血压骤升而引发的动脉瘤破裂。可通过腹部环形按摩、口服乳果糖、开塞露纳肛等缓解由于卧床休息、肠蠕动减慢及食欲减退等因素所导致的便秘症状。

2.1.3 头痛的护理 头部疼痛一直是神经外科患者需要面对以及解决的问题，而疼痛也是在患者的体温、呼吸、脉搏以及血压之后被人称为第五项生命体征［3］。因高颅压和血性脑脊液的持续刺激蛛网膜下腔是导致动脉瘤患者头痛的主要原因。护士应及时评估患者的头痛情况，及时安慰患者。对于头痛剧烈者应遵医嘱使用脱水剂降低颅内压或止痛剂，并密切观察用药后的反应及效果。

2.1.4 病情观察 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征变化，遵医嘱使用心电监护，监测患者的脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度情况，及时发现“两慢一高”的颅高压先兆，积极完善相关检查，做好术前准备。

2.1.5 术前血糖的控制 糖尿病患者在手术期间，由于血浆反调节激素分泌的增加，可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素的拮抗，使糖原异生和糖原分解加强，胰岛素介导葡萄糖摄取和利用减少，使血糖升高。糖代谢紊乱可以直接使患者产生焦虑、抑郁[4]。术前血糖控制水平的高低可直接影响术后并发症的发生，因此，手术前对血糖的密切监测及控制范围，对伤口的愈合、术后是否发生感染等并发症有着密切的关系。

2.1.6 避免诱发动脉瘤破裂再出血的护理 动脉瘤首次破裂出血后7天～3周内易发生再出血［5］。指导患者绝对卧床休息，保持病房安静和情绪稳定，限制探视，避免各种不良刺激，如患者兴奋、紧张、用力咳嗽、用力排便等，预防感冒，保持大小便通畅，避免因尿潴留及便秘引起的颅内压升高。严格控制血压，因血压升高是导致颅内再出血的危险因素，控制性低血压是一种保护性的治疗措施，是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一。维持血压的标准应根据患者的血压情况而定，通常降低至基础血压的10% ～20%即可，对既往有高血压病史的患者，应降低至基础血压的30% ～50%，从而避免因血压波动过大而引起的颅内压增高。

2.1.7 脑血管造影的护理：①术前护理。做好心理护理干预，了解患者对脑血管造影术的紧张、恐惧情绪，了解患者产生负性情绪原因，根据产生的原因实施心理支持缓解患者不良情绪，帮助患者处于放松状态，利于穿刺进行［6］。由于术后患者的行动将会受到限制，因此术前做好宣教是非常重要的。指导患者有效咳嗽的方法及在如何床上进行大小便，术前禁食水8小时等；②术后护理。术后需绝对卧床24小时，穿刺侧肢体制动12小时，穿刺处加压包扎6-8小时，定期观察穿刺部位是否有出血及皮下血肿等。15-30分钟观察一次穿刺侧肢体的足背动脉搏动、皮温及血运情况，术后鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排泄。观察术后并发症发生情况，如有异常及时报告医生处理。

2.1.8 安装临时起搏器的护理：①穿刺点护理：坚持每天观察伤口及更换敷料，观察穿刺部位有无红、肿及渗血。发现异常时，需及时处理，遵医嘱使用抗生素预防感染。密切观察穿剌局部皮肤颜色、温度变化，及穿刺点处有无红、肿、热、痛和波动感（积血）等。②持续心电监护：动态观察心电图，判断有效起搏情况。让病人平卧位，有利于电极保持良好位置，防止起搏器脱位及心肌穿孔。注意观察有无发生心律失常及血压波动，如发现异常，及时报告医生。③术后关节活动：避免活动，尤其避免右侧上肢活动及关节弯曲，嘱患者勿用力咳嗽，必要时予镇咳治疗，以防止引起电极脱落。

2.2 术后的护理2.2.1 病情观察及护理 严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，严格控制血压，防止血压波动过大。

2.2.2 体位护理 麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧，清醒后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿的发生。

2.2.3 基础护理 保持呼吸道通畅及皮肤清洁，加强翻身叩背，防止发生压疮及坠积性肺炎。每天两次口腔护理，预防口腔感染。烦躁不安者，加用床档，防止坠床等意外事件的发生。

2.2.4 并发症的观察及护理 颅内动脉瘤开颅夹闭术后并发症的发生，往往是病情加重导致患者死亡的重要原因，加强并发症的观察与护理，是预防和控制并发症发生的关键。

（1）脑血管痉挛 据临床资料统计，术后脑血管痉挛发生的机率为41%-47% [7]，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要并发症。当患者发生脑血管痉挛后会出现不同程度的意识障碍、偏瘫、头痛以及失语等情况，严重的患者甚至会由于脑组织缺血或脑动脉闭塞而发生死亡。术后需要密切观察病人的意识、瞳孔及肢体活动情况，遵医嘱静脉泵入尼莫同注射液2-3 mg/h使用过程中需严密观察患者血压波动情况，避免血压过低所导致的脑灌注压不足加重脑缺血。可根据病情调整尼莫同的泵入量，连续使用14天病情稳定后可改为口服。

（2）血糖过高的危险 患者人院时血糖为16.OmmoI／L，而术后监测血糖一直偏高，术后第6日空腹血糖高达18.9mmol／L，0、3、6点的血糖分别14.0mmol/L、10.9mmol/L、11.4mmol/L。联系内分泌科会诊给予普通胰岛素皮下注射降血糖治疗，待血糖正常逐渐减量。术后第10天空腹血糖降至7．Ommol／L，我们将胰岛素由原来的16U减至8u，并且合理地安排患者饮食，出院时患者血糖恢复至正常。

（3）肾功能损害及电解质紊乱：由于长期大量使用甘露醇，甘露醇以结晶形式堵塞肾小管，以及药物的肾脏毒性，易引起医源性肾功能损害，表现为血尿、蛋白尿和管型尿。因治疗上大量脱水，钾离子及钠离子的丢失严重，患者会出现嗜睡、头痛等临床症状。护理中应严格记录24h出入量，监测血生化及尿比重情况，同时要观察皮肤的弹性，遵医嘱补充电解质。

3 出院指导

指导患者院外加强营养，注意休息，保持情绪稳定，避免重体力劳动。指导患者掌握糖尿病自我管理的方法与技巧，学会自我监测手指血糖的方法及发生低血糖的处理办法。合理饮食，遵医嘱用药，定期监测血压，指导患者出院后3-6个月定期复查。

4 小结

颅内动脉瘤多以蛛网膜下腔出血为首发症状，病情进展快，病死率高。发病后给予正确的治疗和护理是保证患者预后的关键，目前动脉瘤的治疗方法包括开颅夹闭术和血管内介入治疗，该患者采用的是开颅夹闭术。糖尿病、冠心病同为该患者的身心疾病，在合并面对开颅手术这一应激状态时，会出现严重的焦虑、抑郁情绪，通过对患者进行围手术期的整体护理，使患者顺利康复出院，有效提高了治疗效果和患者的生存质量。

[1]Paolino AS，Garner KM．Effects of hyperglycem ia on neu rologic out come in stroke patients[J]．Neurosci Nurs，2005，37（3）：130-135．

[2]胡燕妮，李乐之.颅内动脉瘤患者的围手术期护理 [J].当代护士，2009，4（5）：25-27

[3]徐远洁.护理干预对外科手术后疼痛的影响阴.健康必读（下旬刊），2011（4）：121-123

[4]Berstein LM.Topoend ocrinology[J].J Endocrinol，1993，137（2）：163-166.

[5]李海霞．颅内动脉瘤围手术期的护理［J］．齐齐哈尔医学院学报，2006，27（11）：1396-1397.

[6]朱丽娟，张丹云.脑血管造影术后卧床时间对并发症的影响中华护理杂志.2008.4（9）：269-270

[7]Yesilbalkan OU，Kaardakovan A，Goker E.The effectiveness of nursing edueation as anintevrention to decerase fatigue in Tukr-ish patients receiving chemotherapy [J].Oneol Nurs Fourm，2009，36（4）：21-22

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