反刍性沉思研究进展及其对我国创伤护理的启示

宋晶 张爱华 赵雯雯

(1.泰山医学院护理学院,山东 泰安 271016；2.山东大学齐鲁肿瘤中心血液病房，山东 济南 250002)



反刍性沉思研究进展及其对我国创伤护理的启示

宋晶1张爱华1赵雯雯2

(1.泰山医学院护理学院,山东 泰安 271016；2.山东大学齐鲁肿瘤中心血液病房，山东 济南 250002)

反刍性沉思； 创伤护理

Rumination thinking; Trauma nursing

个体经历创伤应激事件后受影响的程度与个体对事件的认知评价有关[1]。2004年，Tedeschi等[2]在创伤后成长(Posttraumatic growth，PTG)模型中提出，反刍性沉思(Rumination)是个体历经创伤性事件后向积极方向转变的一种认知加工过程。对创伤性事件更加积极主动地思考，有助于创伤个体获取新的世界观及人生哲学，最终收获更多的人生智慧。同时指出，认知加工过程是创伤后成长心理调适的重要机制之一。探索反刍性沉思的作用机制及影响因素，有助于临床医护人员认知干预的开展，使创伤者获取更多的成长和智慧，促进其身心康复。鉴此，笔者对反刍性沉思的研究进展进行综述，以期为我国创伤护理的研究与实践拓展新视角。

1 反刍性沉思的概念及内涵

目前，国内对“反刍性沉思”中文翻译尚未达成共识，反刍性沉思又译为穷思竭虑[3]、迷思[4]等。不同学者对反刍性沉思的研究角度不同，对其概念的界定和理解也不尽相同。Nolen-Hoeksema等[5]学者认为，反刍性沉思是对应激事件引起的症状、原因和结果反复、消极的关注，其目的是调节消极的情绪，结果却致使消极情绪增加，并认为消极情绪的产生是由于消极和自我惩罚式的思考方式，不利于创伤后个体的成长[6]。Martin等[7]则认为，反刍性沉思的概念涵盖范围应更为广泛，其作用不仅局限于消极方面，还会有积极方面的体现。他们认为，反刍性沉思是个体对与创伤事件相关意义的寻求、问题的解决以及对未来进行思考加工，其结果可以是具有建设性的或者非建设性的，这主要取决于反刍性沉思对尚未完成的目标进展具有促进性作用，还是具有妨碍性作用。Tedeschi等[8]在前期研究基础上将反刍性沉思分为侵入性反刍沉思和目的性反刍沉思两种类型，前者代表个体在有意识或无意识情形下，对认知世界的侵害性思考，后者代表对创伤事件有目的性的重新审视和思考。并提出当创伤者历经重大创伤性事件挑战，个体重要的信念和目标遭受破坏，情绪受到困扰时，对创伤事件进行认知加工，会更有助于个体危机解除和心理调适。其认为反刍性沉思有助于个体成长，具有更多的积极功能。该研究突破前期反刍性沉思仅与抑郁有关的局限，拓展了反刍性沉思对创伤个体心理健康的积极作用。

2 反刍性沉思认知加工机制

是什么原因使反刍性沉思表现出不同的认知功能，各学者对不同层面反刍性沉思作用机制进行了解释，并试图解决这一问题。主要包括以下几方面：

2.1 认知加工理论(Cognitive Processing Theories) Creamer等[9]提出的认知加工理论较为关注创伤后个体痊愈时认知加工的作用机制。该理论将创伤后认知加工分为5个阶段：目标暴露，网络信息，侵入性记忆，回避行为，结果痊愈。该理论认为，创伤严重程度可受创伤记忆网络信息的影响，对后期心理状态调整并没有直接影响，而机体恢复则可通过网络解决处理机制实现，记忆网络信息(侵入性记忆 )的调整和激活，可使得高水平强迫回忆个体往往预后良好。但该理论缺乏其它因素对反刍性沉思不同类型影响的探讨，比如情绪等。

2.2 Janoff-Bulman图式模型(Schema Model) Janoff-Bulman图式模型认为,创伤性事件可粉碎创伤个体世界观的核心信念，认知过程中图式重建在模型中起着关键的作用[10]。并提出了三个解释模型，分别是：困境中获得力量，心理准备以及自身存在的再评估。其认为创伤事件使得个体原有世界观发生破坏，而从创伤中恢复或成功的应对，并不只是意味着回到原有的理想世界，而是通过意识转变，建立与创伤经历更为融合的、舒适的、完整的理想世界，强调反刍性沉思在其认知加工过程的重要性，但其作用机制尚不清楚。

2.3 创伤后成长模型(Model of Posttraumatic Growth) Tedeschi等[2]在Janoff-Bulman图式模型的基础上为全面理解个人成长过程建立了PTG模型。该模型认为，创伤事件与PTG之间相互关联，是一个持续的过程，而不是静态的结果，且认知加工是个体成长必需过程。同时指出，给予认知治疗和认知行为干预后，个体通过对创伤事件进行目的性思考(认知过程评估)后，病态性沉思发生改变，心理困扰减少，使原有信念、目标发生转变，进而分析新局势，发现事情意义，重建积极人生，促进PTG[11]。总之，PTG模型认为，在PTG认知加工过程中，侵入性反刍性沉思有助于提供创伤线索，而目的性反刍沉思作为创伤事件的保护因素，更有助于PTG。

2.4 机体成长估值理论(Organismic Valuing Theory of Growth) 机体成长估值理论提供创伤个体在逆境中获得成长的积极心理理论[12]。在机体评估过程中，通过积极适应创伤事件而实现心理状态自动向积极方向转变，并认为侵入性沉思和逃避行为是创伤后认知情绪加工过程中的重要特征。这种认知情感处理存在三种结果，即同化、消极调节和积极调节。创伤事件存储在记忆中时，个体通过侵入性沉思产生情绪痛苦，而产生回避行为，随后在认知过程中同化与创伤事件相关的记忆后，使得原有认知图式适应创伤事件，继而寻求创伤事件的意义何在，从而促进成长。

3 反刍性沉思的相关因素

3.1 反刍性沉思类型 反刍性沉思在创伤后应激症状和PTG之间起着重要的中介作用[13]。侵入性反刍性沉思与创伤后应激症状呈正相关，目的性反刍性沉思与PTG呈正相关。通过因子分析发现[14]，目的性反刍沉思可进一步分解为对意义生活的寻求和有目的性的认知加工，与侵入性反刍性沉思相比，对创伤事件及其后果会更加深思熟虑、有目的性的思考。而在线性回归中发现[15]，目的性反刍沉思控制后，侵入性反刍沉思对PTG有显著消极预测作用，但侵入性反刍沉思本身并不能产生阻碍PTG认知过程的进展。

3.2 反刍性沉思发生时间 Kanako taku等[16]对丧失亲人的日本大学生的研究后发现，创伤事件早期会出现目的性反刍沉思，促进PTG发生，而晚期则出现与创伤性应激症状相关的侵入性反刍沉思，抑制PTG发生。与前期Caloun等[2]研究结果一致。

3.3 反刍性沉思内容 张蕾[17]对21例癌症患者熟虑式沉思内容的质性研究中发现，创伤个体对创伤事件进行熟虑式沉思，有利于实现PTG，并发现在癌症患者康复治疗以及心理干预中，鼓励并指导患者认知到自身力量的重要性以及不断进行沉思和反思，对激发出患者强大的生命力有非常重要的作用。

3.4 反刍性沉思与社会支持 Bridget Wilson等[15]探讨前列腺癌幸存者疾病严重程度，反刍性沉思社会支持与PTG之间的关系发现，疾病严重程度与侵入性反刍沉思、对事件意义的沉思、寻求社会支持呈正相关，且疾病严重程度和寻求社会支持对PTG有显著的间接关系。即创伤暴露后，个体通过寻求社会支持，重建认知，进而促使PTG产生。与Dong[18]和Soo H[19]研究观点一致，强调社会支持在对积极认知加工过程中的重要性。但Manne等[20]对乳腺癌患者与配偶的研究中，并未发现它们之间的相关关系，这可能与疾病类型或反刍性沉思类型不同有关。

3.5 反刍性沉思与希望意向 Ada 等[21]对希望保护作用机制研究发现，当目标受阻时，希望水平较低，个体易产生消极反刍性沉思和消极情绪，不利于个体发展，而希望水平较高个体，通过积极心理调试和反刍性沉思，可促使PTG产生。因此,希望水平增加，消极情绪症状减弱，可促进积极反刍性沉思产生，增进PTG。

3.6 反刍性沉思与注意偏向 Chan等[22]在对170例乳腺癌患者研究发现，不同注意类型通过不同的反刍性沉思可预测创伤后应激症状和PTG的不同轨迹，反刍性沉思起着中介作用。积极注意偏向和积极性反刍沉思与PTG呈正相关，与创伤后应激症状无关。同时发现，消极注意偏向与PTG的精神维度呈正相关，提示通过增强宗教信仰和改善精神生活，可促进积极的认知加工过程，也为未来探索认知加工机制与PTG各维度潜在关系的研究提供了依据。

4 思考与展望

4.1 增强创伤认知过程的理解，拓展研究视角 反刍性沉思是个体历经创伤事件后或面对压力时产生重复思考的现象。反刍性沉思具有双重功能的思维形式，大部分研究是针对反刍性沉思的消极功能展开。随着积极心理学的发展，人们开始关注反刍性沉思对促进PTG心理调适的积极意义。目前，对反刍性沉思的研究主要涉及对概念的界定及其变量的探讨，对其作用机制以及干预模型构建的深入研究相对较少。临床一线工作人员若能正确把握反刍性沉思的概念，熟知反刍性沉思的作用机制及其干预方式，可指导患者明确不良的认知过程，促进自身潜在能力的挖掘，从而获取成长。

4.2 分析反刍性沉思的类型和特征，拓展纵向研究 探索创伤不同阶段反刍性沉思的类型和特点，了解患者创伤后认知加工作用机制的异同，可为临床护理人员有针对性地进行心理干预提供依据。同时，探索患者反刍性沉思发展变化轨迹，长期追踪观察并掌握反刍性沉思的特点，必然为创伤后个体的成长及机制的研究提供新线索。

4.3 拓展研究范围，加大测评工具的研制 目前，对PTG认知加工的研究多是以癌症和意外创伤患者为主，研究对象较为局限。由于不同的疾病类型和不同的患者其反刍性沉思的内容和形式会存在差异，从而导致PTG高低差异。因此，对反刍性沉思的研究范围可扩展至其他疾病患者，如冠心病介入患者、急性心肌梗死患者、高血压脑出血患者、丧亲者等。目前有关反刍性沉思测评工具较少，主要是对国外量表的翻译和汉化，故尚需要研制出符合我国国情的测评工具，在扩大研究范围的同时，注重特定人群测评工具的研制，对我国创伤个体认知加工形式及其创伤后个体成长具有重要的作用。

4.4 加强PTG认知加工机制的研究，构建创伤护理干预模型 认知加工机制研究的最终目的，是探索创伤个体在逆境中成长的过程，降低创伤事件对个体的消极影响，促进创伤个体成长。加强反刍性沉思对创伤个体成长作用的研究力度，如分析社会支持，希望意向，注意偏向与PTG的关系，促进干预模型的构建等，将有助于医护人员创伤护理干预工作的积极开展，为我国创伤护理水平发展提供更大的空间。

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教育部人文社会科学一般研究项目资助(编号：15YJAZH105)；泰山医学院高层次课题培育计划项目(编号：2014GCC)

宋晶(1988-)，女，硕士在读,研究方向:护理心理学

张爱华，E-mail：zhangah818@163.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.008

2015-10-25)