背阔肌移位阔筋膜移植关节镜下重建上关节囊治疗肩袖损伤患者的术后护理

张菁 安惠 张爽

(北京积水潭医院运动损伤科,北京 100035)



背阔肌移位阔筋膜移植关节镜下重建上关节囊治疗肩袖损伤患者的术后护理

张菁 安惠 张爽

(北京积水潭医院运动损伤科,北京 100035)

目的 探讨背阔肌移位阔筋膜移植重建上关节囊治疗肩袖损伤患者的护理方法及疗效。方法 对12例需背阔肌移位阔筋膜移植重建上关节囊治疗肩袖损伤患者，术后采用特制的肩关节外展支具。术前简单介绍术后患肢的姿势及特制肩关节外展支具的佩戴方法，术后进行详细的体位、外展支具松紧度、注意事项及伤口情况的观察。结果 12例患者伤口均一期愈合，外展支具对皮肤及重要组织未造成压疮及损伤。经过6～12个月随访，患者的功能恢复达到预期效果。结论 掌握背阔肌移位阔筋膜移植重建上关节囊治疗肩袖损伤患者的护理要点，对提高手术效果至关重要。

背阔肌移位； 阔筋膜移植； 肩袖损伤； 护理

Latissimus dorsi displacement; Fascia transplantation; Rotator cuff injury; Nursing

肩关节是人类活动范围最大的关节，肩关节功能障碍，限制了上肢的活动范围，严重影响生活、工作，因此，非常有必要重建肩关节功能[1]。由于交通伤导致肩关节骨折脱位、肱骨上段骨折、肩部撞击伤以及锐器伤、运动等因素造成的肩关节功能障碍并不少见[2]。肩关节功能重建术在临床上已普遍开展，其疗效除医生完美的手术方案设计、精湛的手术技巧外，术后的护理也尤为重要。我科2012年4月-2014年10月对12例背阔肌移位阔筋膜移植重建上关节囊治疗肩袖损伤患者术后采取针对性个性化护理，避免了术后并发症的发生，临床康复效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男10例，女2例，年龄18～42岁，平均31岁。其中，车祸撞击肩部致臂丛神经上干损伤8例，肩关节后脱位及肩胛骨骨折致腋神经损伤2例，腋神经刀刺伤2例。手术距受伤时间最短9个月，最长3年。术后患侧三角肌肌力均为0级，肩不能外展、前屈，三角肌重度萎缩。背阔肌肌力均为5级。

1.2 手术方法 麻醉成功后，病人侧卧位，行肩关节腋窝部切开，显露背阔肌，游离保护其支配血管神经。将其肌腱自肱骨干止点处切断，彻底游离背阔肌周围软组织以增加肌腱活动性。将背阔肌肌腱编织缝合。行大腿外侧切口，游离皮下组织，显露阔筋膜。切取阔筋膜片，将其折叠缝合成筋膜补片。关节镜进入盂肱关节，清理肩袖周围瘢痕组织，显露大结节。在肩峰下间隙找到背阔肌腱。在大结节后缘用锚钉固定背阔肌肌腱。将肩盂上锚钉尾线从外侧通道引出，穿过筋膜补片。将补片内缘固定于肩盂上。在大结节尖端缝合固定筋膜补片外缘。以高强度缝线将筋膜补片前缘和肱二头肌长头腱做对边缝合。

1.3 结果 本组随访时间最长3年5个月，最短1年1个月。移位肌瓣全部成活，质地柔软，肩外形圆润、饱满，无明显肌肉萎缩现象。三角肌肌力Ⅳ级7例，Ⅲ级5例；肩主动外展90°2例，80°5例，70°4例，60°1例。本组12例均在术后对移位背阔肌进行肌电图检测，结果满意。

2 术后护理

2.1 体位护理 全麻术后去枕平卧6 h后，给予半卧位，有利于呼吸及引流。由于患者术后需要佩戴特制的肩关节外展支具，予患肩下垫一软枕，尽量使患肩局部感觉舒适，注意观察患肢末梢血液循环和感觉运动情况，嘱患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕关节的活动。术后第1天即可让患者下地活动，第一次下地必须有人陪伴保护，活动时间不宜过长，以免患者因全麻术后体位改变引起头晕，防止摔倒。

2.2 伤口渗血的观察及引流管护理 背阔肌移位阔筋膜移植术后因为伤口较大，患处敷料包扎较厚，渗出不明显，应重点观察伤口渗血情况及有无异味，注意观察渗血范围，如果新鲜血液渗出范围不断扩大，及时汇报医生给予处理，注意患者体温的变化，避免伤口感染而导致手术失败。为防止背阔肌移位术后发生伤口内积血引起伤口感染，伤口内放置负压引流管，一般放置1～2 d，当引流液体<50 mL时考虑拔管。引流期间注意保持引流管的通畅，引流管位置低于引流部位，避免扭曲和折叠，观察引流液的性质和量并做好记录。

2.3 外固定支具的护理 背阔肌移位阔筋膜移植重建肩袖损伤术后即佩带外固定支具。外固定支具是术前量身订制的，一端呈圆形环绕在腰背部，另一端斜上方将肩关节固定于外展90°、前屈30°、肘关节屈曲90°、腕关节背伸10°的位置。此位置主要是减轻肌瓣张力，保持肩肘腕关节的功能位 。外固定支具由聚乙烯高分子材料组成，四周边缘直接与皮肤接触，尤其是腋部、腹背部皮肤容易产生摩擦,造成皮肤破损。护理时要注意：支具边缘四周与身体接触部位用棉垫或毛巾保护，厚度以患者卧床和站立时感到舒适为宜，避免造成皮肤压疮。经常巡视病房，检查外固定支具松紧度，及时调整，避免因重力下垂作用导致移位的肌肉撕裂，使手术失败[3]。支具佩戴松紧度合适，防止过紧影响患肩远端肢体血液循环或引起压疮，过松造成移动引起疼痛。注意观察患肢末梢血液循环情况，包括颜色、毛细血管回流、肿胀。由于患者臂丛神经损伤后患肢感觉部分恢复，所以术后末梢感觉敏感度不强。避免支具固定不当，压迫臂丛神经，导致前臂感觉异常[4]。

2.4 康复护理 术后牢固的外固定支架需用6周以上。术后1～2 d，患肢手部可轻微活动，以掌指指间关节屈伸为主，用健侧手辅助患手做屈伸活动，以减轻水肿发生，促进血液循环。术后第3天始，以抬腕旋转腕关节等活动为主，既能及早恢复关节功能，又可防止血栓形成。术后1周，嘱患者行肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习，术后7～10 d开始酌情练习肘关节的被动活动。方法是：患者取坐位，双下肢垂于床旁，撤掉支架，嘱患者身体放松。一名护士站在患侧，按原角度双手扶托病人患肢上臂固定肩关节；另一名护士站于患者对面，协助做患肢被动肘关节屈伸运动，每组20次，每天2组。依据切口疼痛缓解情况，屈伸幅度逐渐加大，以每日递增5°～10°为宜，直至关节恢复正常活动范围。以后根据肌瓣恢复情况，逐步由被动运动向辅助主动屈伸运动过渡。防止长时间固定造成的肘关节强直及肌肉萎缩。

多数患者1周后出院，指导患者2周后行耸肩运动，3次/d，20下/次。进行主动肩外展锻炼，每日充分被动活动肩关节100次，主动500次，可分多次完成，并逐渐增加主、被动锻炼的次数。术后6周，撤除支具后进行功能锻炼，我们制订了肩臂锻炼三法：(1)爬墙划弧法：患者面朝墙站立，患侧手指从低处向高处爬行，在疼痛允许范围内尽量向上，再做向外划弧动作，主要目的是锻炼外旋外展肌群。(2)上臂上举触肩法：患臂上举紧贴同侧耳廓后，上臂反折，手指触摸对侧耳廓并滑行至患侧肩部,主要是锻炼内旋内收肌群。(3)双臂背伸互握法：双臂背伸，以健侧手握住患侧手，尽可能背伸上举,主要目的是锻炼背伸肌群。这样既锻炼了背阔肌替代的三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同时也锻炼了胸大肌、大圆肌、肩胛下肌与修复后的三角肌的协同作用，对患肢功能恢复至关重要[5]。身体锻炼应循序渐进，因人、因手术损伤程度而定，根据患者锻炼及耐受情况，制订个人的锻炼计划。术后持续锻炼3～6个月。

3 小结

对于背阔肌移位阔筋膜移植关节镜下重建上关节囊治疗肩袖损伤患者术后护理的重点是,选择正确的体位以及外固定支具的正确佩戴，细心观察病情，积极预防并发症，制订有效的康复锻炼计划，为患者树立积极康复的信念。本组12例患者术后均实施个体化、阶段性康复护理计划，分阶段、循序渐进地进行康复功能锻炼，取得较好效果。

[1] 曾林如，全仁夫，劳杰，等.臂丛神经血管受压征13例手术治疗的随访[J].中华手外科杂志，2007，23(1)：51.

[2] 郭伟军，赵友明，王新华，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折内侧柱支撑螺钉数量与其疗效的相关性研究[J].中华骨科杂志，2015，35(1):40-47.

[3] 冯景艳.背阔肌肌瓣转位重建肩外展功能的术后护理及康复指导[J].中华护理杂志，2008，43(1)：35.

[4] 真启云,费文勇,张云飞,等.肩关节外展支具在关节镜下肩袖修补术后患者中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(8):1011-1012.

[5] 吕霞.扩展型背阔肌皮瓣联合假体植入乳房再造术的观察护理[J].护士进修杂志,2015,30(7):650-651.

张菁(1964-)，女，北京，本科，主管护师，研究方向：骨科临床护理

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.024

2015-10-31)