肝移植受者随访期间口服他克莫司致高钾血症1例的护理

沈鸣雁，卢芳燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



·个案护理·

肝移植受者随访期间口服他克莫司致高钾血症1例的护理

沈鸣雁，卢芳燕

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

肝移植；他克莫司；高钾血症；随访期；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.031

他克莫司胶囊被广泛应用于肝移植术后预防排斥反应，作为新一代钙调神经蛋白抑制剂，具有保护肝脏和促进肝细胞再生的作用[1]。该药常见的副作用有肾毒性、肝毒性、神经系统毒性、高血糖、感染等[2]。高钾血症为其罕见副作用，却是威胁生命的急危并发症之一，如不及时发现并纠正，易导致恶性心律失常和呼吸抑制[3]。文献报道，肝移植患者出院回家最初的1个月是潜在的不利事件最易发生的危险时期[4]。2015年2月，本院外科救治1例在居家期间因口服他克莫司胶囊引起高钾血症的肝移植受者，因发现及时、救治得当，患者最终康复出院。现将护理报告如下。

1　病例简介

患者，男，59岁，因肝癌于2015年2月4日在全麻下行“经典背驮式肝移植术”，供肝来源于国家卫生部公民死亡器官捐献分配系统。肝移植术后恢复顺利，2月17日步行出院。出院后予他克莫司胶囊3 mg+吗替麦考酚酯片0.5 g，每12 h口服，监测他克莫司血药浓度谷值波动在7.6～8.9 ng/ml。2月24日，护士进行电话随访，患者主诉1 d前出现四肢肌肉颤动现象。护士立即报告医生，并指导患者在家属陪护下回院诊治。入院时查体：体温36.3℃，脉搏128次/min，呼吸17次/min，腹部和神经系统检查阴性。急诊实验室检查：血钾5.68 mmol/L，血钠133 mmol/L，血钙2.59 mmol/L，血糖7.68 mmol/L，pH7.379，胆红素22 μmol/L，谷氨酸氨基转移酶110 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶47 U/L，肌酐107 μmol/L,尿素氮7.01 mmol/L，他克莫司血药浓度谷值9.4 ng/ml。予10%葡萄糖酸钙注射液、呋塞米、50%葡萄糖注射液+胰岛素、聚苯乙烯磺酸钙散剂联合降钾治疗。但效果不佳，血钾浓度进行性上升，2月25日06:30达6.84 mmol/L。科主任迅速组织多学科专家会诊，考虑是口服他克莫司胶囊引起，予调整免疫抑制方案：吗替麦考酚酯片0.75 g、他克莫司胶囊1 mg，每12 h口服。调整后20 h，血清钾浓度逐渐下降至正常范围。3月1日步行出院，随访3月，恢复良好。

2　护　　理

2.1随访发现病情变化启动快速入院流程护士电话随访时患者主诉1 d前出现四肢肌肉颤动现象，能自行缓解。护士当即引起警惕，报告主管医生，指导患者在家属陪同下来院就诊。护士长联系床位协调中心安排床位，选派N3及以上层级的护士实施护理。距随访时间1 h后，患者到达病房时，主管医生和2名护士同时接待，1名护士予心电监护,开通静脉通路、采集急诊血标本，另1名护士指导家属办理入院手续、详细采集病史。在明确高钾血症后，共同实施紧急降钾措施。

2.2用药护理为达到最优化快速降钾效果，护士依据药物时间维度合理安排使用顺序。优先使用葡萄糖酸钙注射液1.5 g+葡萄糖20 ml微量泵注射50 ml/h，使用1～3 min后起作用，能快速稳定细胞膜；次优使用10%葡萄糖溶液500 ml+中性胰岛素12 IU静脉滴注，将钾离子移入细胞内；最后使用呋塞米10 mg静脉注射、聚苯乙烯磺酸钙散剂15 g口服，促进排钾[5]。降钾期间动态监测血钾浓度变化，护士严格遵照操作规范采血，避免发生假性高血钾，使用前臂静脉采血，尽量减短止血带绑扎时间，避免在输液侧肢体采血。急诊血电解质使用某公司生产的绿色封盖试管，标注采血量为2～10 ml，管内的负压较高，有发生溶血的风险[6]，因此采血时将采血针尾部针头靠近试管壁，与之呈45°角，使血液顺管壁流下，避免因强大负压致血流直射试管底部，形成泡沫，发生溶血反应。采血后立即联系专业运送人员送检。

2.3参与多学科讨论寻找高钾血症的发生原因实施降钾措施后，患者血钾浓度不降反升，高达6.84 mmol/L。此时，找出高钾原因实施对症处理是当务之急。护士全程参与多学科讨论。专家分析：引起高钾血症的原因可分为三类，进入体内的钾过多、肾排钾障碍、细胞内钾移入细胞外液。该患者没有摄入过多钾，检查肾功能正常，尿量为1 850～2 100 ml/d，24 h尿钾 69.15 mmol/L，基本排除前2种原因。服用他克莫司胶囊期间，监测药物浓度谷值7.6～9.4 ng/ml，可排除他克莫司胶囊中毒的可能性。结合文献报道[7-8]，他克莫司胶囊进入体内会抑制肾素释放、引起醛固酮合成降低、集合管排泌钾降低；还可通过刺激Na+-K+-Cl-协同转运体，增加K+在远曲小管的回吸收，引起高钾血症。对患者实施调整免疫抑制方案，调整后20 h，血清钾浓度逐渐下降至正常范围，证实为他克莫司引起的副作用。

2.4严密监护心肺功能患者入院后心率波动在100～126 次/min，血压125～135/86～98 mmHg，呼吸18～22 次/min,四肢肌肉震颤持续时间为2～3 min，与细胞外液钾浓度上升、心肌和骨骼肌静息电位降低、部分去极化肌肉兴奋性增强有关。如血钾浓度持续上升至7 mmol/L以上，静息电位过小，形成去极化阻滞，将导致呼吸肌无力或心脏停搏于舒张期[9]。护士严密观察患者心率、呼吸、脉搏氧饱和度、肌肉震颤部位及持续时间。床边备齐抢救车、除颤仪、呼吸辅助皮囊、气管插管用物，以备患者发生呼吸、心搏抑制时按照应急预案进行救护。指导患者卧床休息，持续3 L/min吸氧，调节输液速度50～60 gtt/min，改善心肌缺血、低氧状况。每日予盐酸地尔硫片90 mg口服，该药不仅能增强心室壁运动，减慢心率，还能在血管平滑肌细胞除极时抑制钙离子内流、阻滞平滑肌细胞的兴奋-收缩耦联、舒张肾入球小动脉，从而改善肾血供，保护肾功能[10]。入院第2天07:05，患者心电监护出现室性早搏6～13次/min，即予静脉推注10%葡萄糖酸钙注射液10 ml，钙剂能直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，使阈电位恢复正常，给药25 min后，室性早搏消失，未发生其他心律失常。

2.5严防急性排斥反应和感染及早替换或减量使用他克莫司胶囊是有效逆转高钾血症的关键。患者白细胞3.9×109/L，吗替麦考酚酯片对骨髓有抑制作用，易引发严重感染[11]。对此，护士予实施全环境保护措施,安排患者住单人病房，空气消毒机持续净化室内空气，每8 h用康威达消毒湿巾擦拭病房墙面、病床、床头柜、医疗仪器表面。晨晚间护理时用2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒液体为患者行体表擦浴。加强呼吸道护理，每2 h协助肺部体疗。每周2次监测X线胸片，留取咽部分泌物，每周进行巨细胞病毒测定。另外，免疫抑制方案转换期间急性排斥反应的发生率在6%～29%[12]。护士密切观察患者体温、精神状态、食欲、肝功能、胆红素变化，及时发现异常。本例患者免疫抑制剂转换顺利，各项培养结果为阴性，未发生感染和急性排斥反应。

2.6出院宣教及随访入院第3天，患者出现失眠症状，担心出院后再次出现并发症而不能及时识别。这种“离开前焦虑”是肝移植患者出院前常见的心理反应[13]。对此，护士在测评患者对肝移植康复知识掌握程度的基础上进行自我管理教育，包括良好生活方式的指导、饮食指导、药物指导、并发症的预防和观察、定期复查，帮助患者在出院后通过正确的行为来保持和增进健康。并和患者一起制定居家照护计划，指导正确填写《肝移植出院后自我监测手册》，通过每日的检测和总结，及早发现对康复不利的因素并及时联系医生。邀请患者加入科室微信公众平台，方便出院后随时与医护人员交流。落实上述措施后，患者焦虑情绪逐渐缓解，对出院后自我照护知识自评良好。出院后随访工作由N4级别、具有良好沟通能力和敏锐观察力的移植专科护士进行，电话随访频率为出院第3天、第7天、第14天、第28天，之后每月1次，患者门诊复查时进行现场指导。出院后3月随访结果：患者每天填写《肝移植出院后自我监测手册》，未再出现高钾血症，积极参与微信互动，在家感觉安全舒适，对移植效果十分满意。

3　小　　结

肝移植患者出院后口服他克莫司胶囊在家中发生高钾血症情况危急，如不及时处理可导致严重后果。总结此例成功的经验在于:随访护士及时发现病情变化，安排患者快速入院；依据药物时间维度合理使用降钾药物；积极参与多学科讨论，查找出高钾血症的真正原因；调整抗排药期间，严密防范感染和急性排斥反应，促进患者康复。

(致谢：本文承蒙姚梅琪老师、徐彩娟老师的指导，谨此致谢！)

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沈鸣雁(1981-),女,本科,主管护师.

2016-03-23

R473.6

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1671-9875(2016)08-0805-03