晚期胃癌并发下肢深静脉血栓患者的护理

凌　琴，汤远兴，韦庆深，邹静荷

(南方医科大学附属南海医院，广东佛山　528200)



晚期胃癌并发下肢深静脉血栓患者的护理

凌琴，汤远兴，韦庆深，邹静荷

(南方医科大学附属南海医院，广东佛山528200)

总结30例晚期胃癌并发下肢深静脉血栓患者的护理体会。护理重点为根据经股静脉置入滤器和经颈静脉置入滤器途径的不同给予相对应的护理，尿激酶导管溶栓注意检测凝血功能，妥善固定导管并保持导管通畅，视溶栓情况做好拔管护理，同时重视出血、肺栓塞等并发症的观察与护理，加强出院指导。经治疗与护理，30例患者腘静脉以上静脉内血栓全部溶解，住院12～16 d后出院，随防6～18个月，无血栓复发。

深静脉血栓；胃癌；导管溶栓；滤器置入；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.016

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常见的周围血管疾病之一，指由于各种原因导致血液在下肢深静脉内发生异常凝固而引起静脉管腔阻塞、血液回流障碍，从而出现下肢肿胀、疼痛等，甚至出现肢体坏疽。其最主要的危害是血栓脱落后形成肺栓塞[1]。恶性肿瘤是下肢DVT的高危因素，占DVT病因的10%～30%[2]。研究发现这类血栓中存在肿瘤细胞，认为血栓形成与肿瘤转移有联系[3]。另外，尸检发现二分之一以上的肿瘤患者可见到血栓栓塞的证据[4-6]。恶性肿瘤患者易发生DVT的原因可能与高凝状态、纤溶活性抑制、肿瘤细胞坏死等因素有关，另外与含铂方案化疗也有一定关系[7-9]。2014年4月至2015年10月，本院对晚期胃癌并发下肢DVT患者行下肢导管直接溶栓和植入滤器，治疗效果较好。现将护理报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组30例，其中男16例、女14例；年龄50～75岁，平均年龄(63±4)岁；胃癌分期为III～IV期，未行手术治疗,实行放化疗或者靶向药物治疗，预期寿命大于12个月；下肢DVT发病时间为6 h～6 d。临床表现为肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高，大小腿周径分别比对侧粗3～9 cm和2～7 cm。30例患者均经多普勒彩超、增强CT明确诊断为下肢DVT。

1.2治疗方法25例患者经健侧股静脉置入下腔静脉滤器于肾静脉水平以下，均为永久性滤器；5例肾静脉水平以下下肢静脉血栓患者，经右侧颈内静脉入路，将临时滤器置入肾静脉。置入腔静脉滤器后，经股静脉或小隐静脉穿刺置入溶栓导管，然后予尿激酶腔内溶栓5～7 d。导管溶栓前，即开始皮下注射低分子肝素，口服华法林行抗凝治疗，动态调整剂量。维持凝血酶原国际标准化比值(INR)2.0～3.0，服用华法林3～6个月。

1.3结果导管溶栓7 d后，所有患者的患肢肿胀消退，疼痛缓解，大小腿周径之差缩小到2 cm 以下；造影检查发现，30例患者腘静脉以上静脉内血栓全部溶解。未出现脑出血及肺动脉栓塞等严重并发症，住院12～16 d。随防6～18个月，无血栓复发，导管溶栓治疗效果满意。

2　护　　理

2.1滤器置入后护理

2.1.1经股静脉置入滤器的护理置入滤器成功后拔管，局部压迫10～15 min，并加压包扎，腹股沟穿刺点用沙袋压迫6～12 h，下肢制动2 h，观察穿刺点有无渗血、皮下血肿；置入滤器后24 h，鼓励患者进行简单的床上自主活动，进行腓肠肌按摩；置入滤器后2～3 d，以卧床休息、床上活动为主。观察患者有无胸闷、胸痛及心律不齐等症状，以便及时发现滤器是否有堵塞、移位及下腔静脉穿孔等并发症。肾静脉以上置入滤器容易形成栓塞导致肾静脉高压，加之造影剂经肾脏排出，可能引起肾功能不全，嘱患者术后多饮水；每天观察记录尿量、尿色和性状，检验肝、肾功能；观察血压、脉搏及有无腰背部疼痛等症状。本组25例经股静脉置入滤器，均无滤器堵塞、移位情况，未出现栓塞导致的肾静脉高压和肾功能不全。

2.1.2经颈内静脉置入滤器的护理经颈内静脉置入滤器后，给予右上肢制动24 h，嘱患者避免颈部活动幅度过大，防止滤器移位；观察穿刺点有无渗血、血肿，保持创口干燥。本组5例患者因DVT在肾静脉水平以下，故经右侧颈内静脉将临时滤器置入到肾静脉，术后早期穿刺点有少量出血，无滤器移位。

2.2导管溶栓的护理

2.2.1用药护理溶栓药物均选用尿激酶，置入溶栓导管至血栓下方成功后，马上经导管缓慢推注尿激酶20万U；患者回病房后，用微泵持续注入尿激酶，4万U/h。每6 h检测凝血功能1次，如纤维蛋白原下降迅速，则适当减慢尿激酶注入速度，如纤维蛋白原下降缓慢，适当加快注入速度，尿激酶注入速度在(2 万～10 万)U/h 范围内调节，当纤维蛋白原<1.0 g/L，或有出血并发症，则停止溶栓。本组患者均按医嘱完成给药剂量，溶栓治疗效果较好。

2.2.2导管护理妥善固定导管，防止移位；防止置入导管随肢体活动上移，拉动滤器从而对静脉血管造成损伤；定时观察并记录导管外露的长度。本组1 例患者在溶栓第1天主诉右侧腰背疼痛，行X线检查，未发现滤器移位，可见置入导管上移，触及滤器，回撤部分导管，患者腰痛缓解。

2.2.3拔管护理溶栓48 h后，护送患者至数字减影室，行溶栓导管造影，护送前用肝素封管液(等渗盐水250 ml+肝素钠6 250万U)封管，嘱患者患肢避免屈髋、屈膝，过床前再次观察溶栓导管、妥善固定，搬至造影床，造影后若导管侧孔部位血栓溶解，向后撤出部分溶栓导管；继续溶栓3～5 d 后，再次造影。本组30例患者经溶栓5～7 d后，显示静脉内血栓全部溶解，给予拔除溶栓导管，创口局部加压包扎24 h，沙袋压迫12 h，25例拔管处无渗血，5例有少许渗血，均无肿胀。

2.2.4患肢护理溶栓治疗前，测量并记录髌骨上缘15 cm处大腿周径，以及骨粗隆下缘10 cm处小腿周径，便于治疗后比较观察。术后取平卧位，抬高下肢高于心脏20～30 cm。每天用软尺测量记录患、健侧大小腿周径差，判断治疗效果。拔除溶栓导管后，协助患者穿医用弹力袜，下床活动。本组患者治疗前大腿、小腿周径差分别为3～9 cm 和2～7 cm，溶栓24 h后肿胀减退明显，溶栓7 d后患肢肿胀消退，周径差缩小到2 cm以下。

2.3并发症的观察与护理

2.3.1出血出血是溶栓治疗的主要并发症，且本组患者具有较高出血风险。原因为抗凝治疗使机体处于低凝状态，抗肿瘤治疗导致血小板减少，加重出血，应用肾上腺皮质激素(减轻化疗的恶心、呕吐)更易引起消化道出血。严密观察有无穿刺点出血，皮下、黏膜出血，鼻出血及颅内出血，呕血、便血等，同时通过监测凝血功能，及时调整药物剂量。观察大便颜色及性状，及时送检。观察患者精神状态、腹部体征及自觉症状，重视患者的不适主诉。本组2例患者在5 h溶栓治疗结束时出现乏力、纳差、腹部不适伴解黑便(约150 ml)，此2例患者曾使用肾上腺皮质激素，考虑消化道出血，予暂停抗凝药，应用制酸药物、抑制消化液分泌、护胃等治疗，3 d后未再出现消化道出血；2 例患者穿刺点出现渗血，调整尿激酶微泵静脉推注量为2万U/h，暂停低分子肝素钠，局部创口沙袋压迫后渗血停止；3例经小隐静脉溶栓患者切口处出现渗血，通过更换敷料、弹力绷带包扎、调整尿激酶剂量，渗血停止。

2.3.2肺栓塞肺栓塞是下肢DVT急性期最严重的并发症，置入滤器可使溶栓造成的肺栓塞由60%下降至5%以下，但直径<4 mm的血栓仍可通过滤器。密切观察患者有无呼吸困难、气急胸闷、咳嗽等呼吸道症状，密切监测血氧饱和度等血气指标。本组患者溶栓期间未发生症状性肺栓塞。

2.4出院指导告知患者坚持长期穿医用弹力袜，以利于患肢静脉回流，指导弹力袜的穿脱、洗晒和保养方法；继续口服抗凝药3～6个月，每周1次来院复查凝血功能，之后视凝血功能检查结果调整为每2～4周复查1次，维持INR在1.8～2.5，告诉患者不能随意停药，防止新血栓形成，服药期间观察皮下、黏膜有无出血现象，出现异常及时就诊；适当锻炼下肢，避免负重劳动。

3　小　　结

导管直接溶栓治疗下肢DVT可提高溶栓效果、降低药物用量。根据置入滤器途径的不同做好相应护理，同时做好穿刺点渗血、血肿的观察；注意溶栓药物尿激酶的使用，加强凝血功能检测，妥善固定导管，保持导管通畅，把握拔管时机，溶栓前后做好患肢大小腿围的监测；积极做好出血、肺栓塞等并发症的观察与护理，出院前做好健康宣教。

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凌琴(1983-)，女，本科,主管护师.

2016-03-07

R473.54

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1671-9875(2016)08-0767-03