使用针灸疗法治疗膝骨关节炎的研究进展

黄丽强 高 凡

（张家港市中医医院针灸科 江苏 张家港 215600）

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨面退行性改变及骨质代偿性增生为主要表现的慢性关节疾病。该病患者的主要临床症状为膝部疼痛和膝关节活动受限。病情严重的KOA患者无法负重或爬楼，严重影响其日常生活。目前，我国临床医生主要使用针灸疗法、关节置换手术、推拿按摩法、理疗等方法治疗KOA。中医疗法在该病的治疗中有着重要的地位。使用针灸疗法治疗KOA具有起效快、无创、无副作用、简便易行、经济实用、效果好等特点。本文对使用针灸疗法治疗KOA的研究进展进行综述。

1 局部取穴疗法

使用针灸疗法治疗KOA时多采用局部取穴法。治疗KOA的常用穴位有膝眼穴、阳陵泉穴、阴陵泉穴、鹤顶穴、血海穴、梁丘穴、足三里穴、阳关穴、曲泉穴、丰隆穴。针刺膝眼穴可活血通络、疏利关节。阳陵泉穴为筋气聚会之地。对该穴位进行针灸，能起到疏经、壮经的作用。阴陵泉穴为脾之合穴。对该穴位进行针灸，可养脾祛湿。鹤顶穴是治疗鹤膝风的经外奇穴。对血海穴进行针灸，可治血养血，取“血行风自灭”之意。对梁丘穴进行针灸，可疏经活络。对足三里穴进行针灸，能舒经活络、祛风除湿。对丰隆穴进行针灸，能化痰利湿。李雪武等[1]使用透刺法治疗KOA时，取阳陵泉穴透阴陵泉穴、外膝眼穴透内膝眼穴、梁丘穴透血海穴、膝阳关穴透曲泉穴的方法进行治疗。使用这种方法治疗KOA的效果明显优于使用普通针刺疗法治疗KOA。浮针疗法是一种在浅筋膜层实施扫散手法的针刺疗法。朱美华[2]等通过进行实验发现，用浮针疗法治疗KOA的效果优于使用普通针刺疗法治疗KOA的效果。电针是指针刺腧穴得气后，在针上接通接近人体生物电的微量电流，来持续刺激穴位。郭纪涛[3]等经研究发现，使用电针疗法治疗KOA能明显减少患者的不适感。Ju Z[4]等对电针刺激量与疗效的关系进行了研究，发现高强度的电刺激比低强度的电刺激更能有效地改善KOA患者的肢体功能。刺血疗法是指通过放血来祛除邪气、通调血脉的一种方法。该疗法可用于治疗“病在血络”的各类疾病。Wang B[5]等用刺血拔罐法治疗KOA后发现，使用刺血拔罐法治疗KOA的效果优于使用普通针刺疗法治疗KOA。曾红文[6]等在KOA患者的委中穴刺血后，使用火针点刺疗法对其进行治疗，其治疗的总有效率（94.5%）明显高于使用普通针刺法进行治疗的患者。小针刀由“九针”的“锋针”演变而来。使用小针刀在患者的压痛部位、结节、反应点进行纵向或横向的切割、疏通、剥离，能达到分解黏连组织、切削骨刺的效果。刘中华[7]将小针刀疗法和自制中药熏洗疗法联合用于对KOA患者进行治疗，其治疗的效果优于口服双氯芬酸进行治疗的KOA患者。Lin M[8]等使用小针刀疗法治疗KOA，改善了患者炎症细胞因子白介素IL-1β、白介素IL-6及肿瘤坏死因子TNF-α的表达。朱汉章[9]等经研究发现，使用小针刀疗法治疗KOA的远期疗效好，治疗结束两年后，患者疼痛的改善率为100%，关节功能改善率为70.9%。Helianthi DR[10]等经研究发现，使用砷化物激光设备针灸疗法治疗老年性KOA的效果明显优于使用安慰剂治疗KOA的效果。LI JW[11]等使用冲击波shock-wave(SW)治疗KOA获得了较好的效果。席明健[12]等通过使用10.6微米-650纳米半导体复合激光刺激KOA患者的犊鼻穴，达到了治疗KOA的效果。

2 远端取穴疗法

罗本华[13]根据《灵枢官针》中“巨刺者，左取右，右取左”及《灵枢终始》中“病在下者，高取之”的记载，对活动性风湿性膝关节痛患者取其患膝对侧的内关穴作为治疗穴位，使用运动针法对其进行治疗，并在行针时活动其患膝30 min，其治疗的有效率为97.9%，同时，其血沉得到了明显的改善。腹针疗法是指通过针刺腹部特殊穴位来调节患者全身阴阳气血的一种针灸疗法。神龟图中有与膝部对应的穴位。使用腹针疗法治疗KOA，能通过宏观调控来产生和疏布气血，达到通经、活络、止痛的目的。葛鸿庆[14]等用薄氏腹针疗法治疗KOA后发现，治疗后患者的生存质量得到了明显的改善。平衡学说中提到，中枢神经系统是人体最高的平衡系统。中枢神经系统失衡可导致人体发生各种疾病。平衡针灸疗法是指通过针刺特定的穴位（大脑皮质反应于体表的定位）来直接调控中枢神经系统，快速地产生阵痛效应，从而达到治疗疾病的目的。宋玉华[15]等使用平衡针针刺KOA患者的膝痛穴（位于肘横纹外侧横纹头），并为其联合使用普通针刺疗法和电磁波疗法进行治疗，其治疗的效果明显优于使用局部普通针刺疗法进行治疗的效果。

3 从寒论治

KOA患者的症状主要是膝骨关节疼痛、绞索、发生功能障碍。在中医学中，以疼痛为主症的疾病属于“痹证”的范畴。痹证是风、寒、湿三气所致。KOA患者疼痛的位置固定，初期多感到隐痛，后期可逐渐感到胀痛、肿痛等。导致KOA发生的因素主要是寒。寒主收引，故KOA患者具有关节绞索、僵直的症状。寒凝则血瘀，瘀阻脉络则见痛处固定不移，得寒痛甚，局部瘀络。因此，散寒是治疗KOA的重要环节。温针灸疗法结合了针刺和艾灸之力，可将艾灸之温热通过银针直导穴内，直接、迅速地起到温经散寒的作用。武永利[16]等使用温针灸疗法治疗KOA的总有效率为86.7%，与口服扶他林进行治疗的患者相比，差异有统计学意义。丁明晖[17]发现，使用温针灸疗法对KOA患者进行2周的治疗后，其治疗的有效率为90%，与口服布洛芬缓释胶囊进行治疗的患者相比，无明显的差异。王建国[18]等使用温针灸疗法对KOA患者进行治疗，其基本痊愈率为30%，优于使用局部针刺+TDP（特定电磁波谱）照射进行治疗的患者。黄科[19]发现，使用温针灸疗法联合推拿疗法治疗KOA的效果优于单纯使用推拿疗法治疗KOA的效果。洪昆达[20]等发现，使用中灸量（2壮长度为2 cm的灸条）或强灸量（3壮长度为2 cm的灸条）对KOA患者进行温针灸，其治疗的效果均优于使用小灸量（1壮长度为2 cm的灸条）进行温针灸的KOA患者。辛自刚[21]等对温针灸疗法进行了改变及发挥。辛自刚等使用银针导热治疗巡检仪治疗KOA，在患者的两个膝眼穴与鹤顶穴组成的扇形区域内，将8根长度为13 cm的银针均匀、垂直地刺入关节腔，再连接导热治疗巡检仪，将每根银针刺入肌点的温度保持在42℃左右。使用上述方法进行治疗的KOA患者，其治疗的效果优于在穴位注射消炎镇痛液进行治疗的KOA患者。关于单独使用艾灸疗法治疗KOA的报道较多。单独使用艾灸疗法治疗KOA时，主要取患者的内膝眼穴、外膝眼穴、阿是穴等作为治疗穴位，使用艾条、艾柱或艾箱对上述穴位进行艾灸。但没有说明使用上述哪种灸法治疗KOA的效果更好。Kim TH[22]等通过进行多中心的随机对照试验发现，使用艾灸疗法治疗KOA可减轻患者的疼痛，改善其膝关节的功能，提高其生活质量。李茜[23]等在KOA患者的神阙穴使用灸法进行刺激，同时使用电针来刺激其局部穴位，其治疗的效果优于单独使用电针刺激局部穴位进行治疗的KOA患者。徐丽华[24]等发现，使用艾柱灸法联合腹针疗法、普通针刺疗法、刺络拔罐疗法治疗KOA的效果优于使用局部普通针刺疗法治疗KOA的效果。火针又被称为烧针，最早见于《千金要方》。火针疗法能温经散寒，适合用于治疗KOA。使用火针疗法治疗KOA的报道不多。但使用该疗法治疗KOA操作简单，耗时少，单次治疗的刺激量大，患者治疗的次数少，值得在临床上进一步推广。朱虹[25]用火针对KOA患者的局部进行点刺后，再对其使用拔火罐疗法进行治疗，其治疗的总有效率（92.86%）明显高于使用局部常规针刺疗法进行治疗的患者。

4 从肾论治

年龄越大的患者，其罹患KOA的几率越高。这可能是因为，人们随着年龄的增长，其骨中无机盐的含量会进行性增高，骨的脆性增加。女性还会因为绝经前后雌激素水平发生变化而丢失骨质，进而引起KOA。肾主骨生髓，肾精足，则筋骨强健、行动敏捷。老年人肾精衰退，肾阳气虚衰，易发生腰膝酸痛、筋骨萎软的情况。KOA（尤其是老年性KOA）的病性多为本虚标实。因此，在对KOA患者的膝部进行治疗的基础上，为其补肾可提高其治疗的效果。使用针灸疗法补肾的方法较多。对任脉、督脉、足少阴肾经、足太阳膀胱经上的很多腧穴进行针刺、艾灸、拔罐、敷贴、埋线、埋针等，都能起到很好的补肾作用。其中药物敷贴疗法简单易行，埋线疗法、埋针疗法操作的时间短，留针的时间长，可持久地刺激穴位。临床医师可将上述疗法联合用于治疗KOA。俞杰[26]按照肾虚辨证论治的原则治疗KOA，为肝肾不足、筋脉瘀滞型的KOA患者取其患侧的肝俞穴、肾俞穴、三阴交穴作为治疗穴位，为脾肾两虚、湿注骨节型的KOA患者取其患侧的脾俞穴、肾俞穴、足三里穴、阴陵泉穴为治疗穴位，为肝肾亏虚、痰瘀交阻型的KOA患者取其患侧的脾俞穴、肾俞穴、血海穴、丰隆穴为治疗穴位。在患者的上述穴位使用针刀进行治疗的效果优于在其压痛点使用针刀进行治疗的效果。口锁堂[27]在夏至开始后的三个月内对KOA患者进行治疗，使用自制的二乌散贴敷在其双侧的大杼穴、膈腧穴、脾俞穴、肾俞穴处，同时对其进行局部针刺治疗，其疗效优于使用针刺背部及局部穴位进行治疗的KOA患者。

5 讨论

KOA属于中医学中“痹症”的范畴。该病患者因年老体衰、气血亏虚、骨空髓减，不能濡养稳固关节，复感风寒湿邪，或外伤、失用，导致膝盖局部气血瘀滞、经脉不通所致。使用针灸疗法治疗KOA的方法较多。但不同医师使用针灸疗法治疗KOA的取穴、所用的针具、手法可能不同。《灵枢·卫气失常》中提到：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”《灵枢·经筋》中多次指出，经筋病取穴的原则为“以痛为腧”。《黄帝内经灵枢集注》中记载：“以痛为腧者，随其痛处而即为其所取之腧穴也。”杨上善在《黄帝内经太素》中说明：“腧，谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要须以诸腧也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移腧，遂以病居痛处为腧。”这更说明了以痛为腧的原由。经筋不运行气血，所需之气血营养由经脉、络脉渗灌。经筋病的一个重要病机是邪结于筋，筋伤络阻，气血壅滞，不得输布，不通则痛。疼痛是经筋病的主要症状。因此，以痛处为腧，疏通瘀滞最直接，取穴简便，效果佳。对局部气血壅滞、经筋之气不畅所致的膝骨关节病，取患者的局部经穴及阿是穴进行治疗起效快，疗效好。部分医者注重对KOA患者进行辩证论治，根据其脏腑气血阴阳的盛衰或痹症的病理因素，在其相应经脉的远端取穴，同时也在其发病的局部取穴，进行针灸治疗，其治疗的效果优于单纯使用局部取穴法进行针灸治疗的患者。有医者从中医学的整体观念出发，强调整体调治气血、平衡阴阳，则疾病自除。薄智云的腹针疗法、王文远的平衡针灸疗法、头皮针疗法、董氏奇穴疗法等，均符合中医学的整体观念。《黄帝内经》中有九针：鑱针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针和大针。《灵枢·官针》云：“九针之宜，各有所为。”随着辅助针灸工具的发明和发展，火针、小针刀、电针等工具在临床上得到了广泛的应用，使实施针灸的过程中减少了行针的步骤，同样能达到持续刺激腧穴的目的。外国学者也报道了少量的使用激光针灸技术、冲击波技术、热传导技术治疗KOA的病例。

总之，使用针灸疗法治疗KOA的效果显著，方法多样化，效果显著。但目前缺少多中心、大样本、规范化的随机、对照研究，来为临床医师提供准确的循证治疗依据。也缺乏使用各种针灸疗法治疗KOA的效果对比。此外，不同医师使用同一种针灸疗法治疗KOA时，其选取的穴位及疗程均不统一。因此，希望相关学者制定明确的指导文件和行业规范，以提高使用针灸疗法治疗KOA的效果。

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