浅谈补脾胃泻阴火升阳汤治疗复发性口腔溃疡

2016-03-07丁阳王长松

东南大学学报（医学版） 2016年4期

关键词：脾胃论阴火李东垣

丁阳，王长松

(1.东南大学医学院，江苏南京 210009； 2.东南大学附属中大医院中医内科，江苏南京 210009)

·论著·

浅谈补脾胃泻阴火升阳汤治疗复发性口腔溃疡

丁阳1，王长松2

(1.东南大学医学院，江苏南京 210009； 2.东南大学附属中大医院中医内科，江苏南京 210009)

补脾胃泻阴火升阳汤具有益气健脾、升阳泻火的作用，临床多用于治疗以脾胃虚弱、“阴火”上炎为病机特点的病证，尤其适用于复发性口腔溃疡(ROU)的治疗。作者临床观察到ROU患者常具有“口疮和脾胃虚弱”的共同特点，总结其病机属于“阴火”上炎，运用李东垣“培土伏火”理论，以补脾胃泻阴火升阳汤辨证加减治疗，临床效果较为显著。作者主要从分析补脾胃泻阴火升阳汤、简述ROU与脾胃的关系、临证心得及病案举例4个方面阐述补脾胃泻阴火升阳汤治疗ROU。

复发性口腔溃疡；补脾胃泻阴火升阳汤；脾胃虚弱；阴火

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)临床上十分常见，有调查显示，普通人群的患病率可高达20%，而且常容易复发，溃疡伴有的疼痛及影响食欲、情绪，严重影响现代人的生活质量和精神状态。现代医学的治疗虽有一定效果，但仍然难以阻止其复发[1]。中医虽没有ROU的概念，但早在《素问·气交变大论》中就有“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛”的记载[2]，其属中医“口疮”、“口疡”的范畴。历代医家在治疗思路和方法上对口疮也作了较广泛的论述。作者临证体会ROU乃脾胃虚弱、“阴火”上炎所致，运用“培土伏火”的理论，以补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗，达到了较满意的临床效果。

1 补脾胃泻阴火升阳汤

1.1 补脾胃泻阴火升阳汤的出处

补脾胃泻阴火升阳汤[3]，由金元四大家之一的李东垣所独创，记载于《脾胃论·脾胃胜衰论》中；此方组成为：柴胡一两五钱，炙甘草一两，黄芪一两，苍术一两，羌活一两，升麻八钱，人参七钱，黄芩七钱，黄连五钱，石膏少许，长夏微用，过时去之。《脾胃论》一书是李东垣学术思想的缩影，其学术观点有：(1) 内伤脾胃，百病由生；(2) 人以胃气为本；(3) 首创“阴火”理论等[4]。李东垣的学术思想对中医学的发展有着深远的影响，至今仍然有效地指导于临床，尤其是对内伤杂病的治疗，所载方剂被后世医家所推崇。在东垣所创立的众多方剂中，补脾胃泻阴火升阳汤被誉为群方之冠，是甘温除热法代表方之一，其组方思路为“益元气、泻阴火、升阳气”，即能治脾胃虚弱之本，又能伏“阴火”。

1.2 补脾胃泻阴火升阳汤的方义

补脾胃泻阴火升阳汤可分为3组药物进行分析：(1) 柴胡、升麻、羌活为一组，此3药功在助阳益胃以升清气，防止脾阳下陷；其中柴胡升胆气、利疏泄，柴胡、升麻能引胃中清气上升，羌活升阳散湿，以助升麻、柴胡升发脾胃之气，3药合用则有“胆气春升则余脏从之”之意[5]。(2) 黄芪、人参、苍术、甘草此4药为一组，功在补脾胃、益气除湿；“阴火”的根本病机在于脾胃虚弱，此4药健脾胃，并借风药之力上行，使清阳上升，治病求本。(3) 黄连、黄芩、石膏为一组，此3药味苦性寒能泻火，功在凉心清胃以泻阴火。总之，补脾胃泻阴火升阳汤，寒热并用、升降同调、攻补兼施，以温补为主、清热为辅，适用于虚实夹杂、寒热错杂证。故《医宗金鉴》[6]曰：“内伤气虚，热多湿少，阴火困脾，阳气不得上升，脾胃之证，宜服此方。”

2 探究ROU与脾胃、“阴火”的关系

2.1 ROU与脾胃

(1) 经络所及：口可分为若干个部位，如唇、舌、咽、颚，颊等，历代医著多有记载，且多与脏腑经络相关，如大肠经和胃经入上下齿中，两颊与齿龈亦属于大肠经与胃经；由此可见，口腔疾病(包括ROU)与胃经、大肠经相关。(2) 脏腑相关：《内经》云“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾”，又曰“脾主口，在藏为脾，在窍为口”；《通评虚实论》明确指出“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚，耳、目、口、鼻，俱为之病”[7]；《灵枢·脉度》曰“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”[8]；《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》明确提出“五脏之气上通九窍，五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”。故从经典医籍脏腑理论中可以看出，脾胃的病变可以导致口腔疾病(包括ROU)。

总之，从中医理论角度可见脾胃与人体的口腔健康密切相关。所以，口腔疾病尤其是ROU，其治疗尤当从脾胃角度入手，培固后天之本，防止其复发。

2.2 ROU与“阴火”

ROU因发作时疮面灼热疼痛，疮周多有红肿出现，历代医家大都将其归因于火。但是，中医学将火分为虚火和实火，其治疗也截然不同，口疮之“火”究竟为何种“火”，历代医家皆有阐述。刘清臣在《医学集成》中说“口疮初起，多属实火，凉药不应，多属虚火”[9]。《寿世保元》曰“口疮连年不愈者此虚火也”。而虚火口疮的病因多为脾胃虚弱，如《圣济总录》曰“又有胃气弱，谷气少，虚阳上发，而为口疮”[10]；朱丹溪也是从中焦虚弱论治口疮，其在《丹溪心法·口齿》中曰“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制”[11]。由此可见，脾胃虚弱易致虚火内生，虚火内生上炎，进一步导致口疮；脾胃虚弱是口疮反复发作不愈的根本原因。

“阴火”理论由李东垣首先提出，但何为“阴火”，东垣并未明确定义，其对“阴火”的论述散见其著作中。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰“即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元不两立，一盛则一负，脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其位”[12]。由此文可以看出，东垣对“阴火”的原因作出了明确阐述，即脾胃虚弱。“阴火”上炎于清窍，熏蒸局部，可致口舌生疮。“虚火”也可以理解为“阴火”也，两者的根本病机是一致的，即脾胃虚弱。

因此，可以从李东垣的“阴火”理论着手，以补脾胃泻阴火升阳汤为基础方加减，运用“培土伏火”法治疗ROU。

3 临证心得以及发展运用

3.1 治疗心得

作者临证观察到，ROU患者常具有以下特征：(1) 口疮与脾胃虚弱同时具备，且口疮为复发性，病史达数年。(2) 体质相关性：一般就诊的患者虚寒性体质为多。

针对“阴火”寒热错杂的病机特点，ROU的治疗当以李东垣提出的“于脾胃中泻阴火之亢盛，是治其本也”[9]为治则；并且以“内伤不足之病，当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”[13]为基本治法。作者临证时，常从中焦脾胃虚弱及“阴火”论治，培土伏火，用补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗。

3.2 发展运用

临证：(1) 不拘泥原方君臣佐使、用量，如患者脾胃虚弱、湿气较重，可加重党参、苍术用量，减轻芩连的用量。(2) 方中石膏，据东垣言，可去之。但作者临床体会，石膏断不可去也，且宜用生石膏。张锡纯在《医学衷中参西录》中详细阐述了石膏的运用，其言石膏宜用生者，性辛微寒，与党参配伍，可放胆用之。作者用补脾胃泻阴火升阳汤治疗ROU，生石膏用量为30～90 g，但一定配伍党参使用(或用太子参)，未见服用后有虚寒腹泻者，且溃疡疼痛能在3 d左右减轻，10 d左右溃疡多能愈合。(3) 治疗兼顾肝肾。“肝为五脏之贼”，当肝脏有病时，常易累及脾胃，从而出现口腔溃疡反复发作；且现代生活压力大，人常处于紧张焦虑状态，易致肝气郁结，进而郁而化火，导致口疮。久病多虚，累及于肾，肾虚易致或加重“阴火”上炎。所以，临证辨证用药当兼顾肝肾。(4) 久病入络，ROU患者其溃疡周围常有络脉瘀滞，临证时可加入活血化瘀药，如生蒲黄，以提高临床疗效。(5) 重用甘草。张仲景在《金匮要略》中记载用甘草泻心汤治疗狐惑病(相当于白塞氏病)，此方也常用于治疗ROU。方中重用炙甘草培土伏火，辅以人参、大枣培土建中，用半夏、干姜辛散开结，用黄连、黄芩苦寒泻火。作者认为此方与补脾胃泻阴火升阳汤的组方思路是一致的，都能“培土伏火”，尤其是君药甘草。甘草，能培补中焦，缓急止痛，生用兼能清热。因此，作者临床治疗ROU时，常重用甘草(可生、炙甘草同用)。

4 病案举例

乔某，女，47岁。主诉口腔溃疡反复发作4年。患者自从2010年乳腺癌术后反复口腔溃疡，一般持续2～3周，发作时多个溃疡面，疼痛难耐。刻诊，舌边、颊黏膜多处溃疡。易疲劳，纳谷不香。二便尚可，舌淡暗，苔薄白，脉细稍沉。处方以补脾胃泻阴火升阳汤加减(柴胡6 g、炙甘草15 g、升麻6 g、羌活6 g、玄参10 g、丹参15 g、连翘10 g、党参15 g、苍术20 g、生黄芪30 g、黄芩12 g、黄连8 g、生石膏45 g)。患者反映，2剂药后疼痛明显减轻，5剂药后溃疡愈合。以此方加减治疗3个月，随访半年溃疡未再发。

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