急性跟腱断裂的治疗进展

张程，王宸，陈辉

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)



·综 述·

急性跟腱断裂的治疗进展

张程，王宸，陈辉

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

过去的20年，急性跟腱断裂的诊断、治疗已经获得了长足的进步。跟腱断裂的保守治疗率并不比手术治疗要高，同时经皮或者微创技术的应用，使我们可以得出结论：急性跟腱断裂时，无论是选择功能复健的非手术治疗、直接开放修复还是经皮技术，只要选择得当，都是可以接受的。

急性跟腱断裂； 手术治疗； 非手术治疗； 文献综述

虽然跟腱是人体最强壮、最大的肌腱，但是跟腱仍然是断裂发生率最高的肌腱[1- 2]。急性跟腱断裂通常发生在有剧烈撞击的运动比如球类或者使用球拍的运动中[3- 6]。受伤的机制目前主要分为3类[7]：(1) 在负重的情况下，前脚掌的发力和膝关节的伸展(最常见的原因)；(2) 突发的踝关节的背屈；(3) 脚在放松状态下遇暴力背屈。大量研究表明，年龄37～42岁的男性在跟腱断裂中占75%～80%[8- 10]。最近有研究[11]报道，因为女子球类运动的兴起，导致女性跟腱断裂的比例占到了46%。这个发现引发了一个问题：究竟是男性本身就是一个危险因素还是因为涉及到一些特定的活动。

最近几十年，跟腱断裂的几率一直在增加。瑞典从1950到1979年，发生率是每10万人有9人断裂，主要年龄段为40～50岁。当时超过一半的损伤在运动时发生，最常见的是羽毛球和足球。研究发现，1994年芬兰的发生率是每10万人中有18人，最好发的年龄段是39～40岁。一个同时期的研究发现丹麦的发生率更高。Huttunen等[3]最近的研究表明，跟腱断裂的发生率从2001年到2012年，男性从每10万人47.0人增加到了55.2人，女性从每10万人12.0人增加到14.7人。最高的发生率是在40～59岁的男性中，发生率提升最高的是60岁以上男性(2001年每10万人29.6人提升到了2012年时的每10万人62.9人)。同时期内，18～39岁的男性发生率下降了28%。所有支持急性跟腱断裂发生率提升的研究都涉及了高龄患者进行高强度的体育运动；年轻人的跟腱比老年人断裂时的拉伸力更高，同时出现硬化现象的概率更低，所以年轻男性急性跟腱断裂的发生率有下降的趋势。

1 诊 断

20%～25%的急性跟腱断裂患者最初会被漏诊[1]。其实一个彻底的体格检查和询问病史就可以解决许多问题。多数患者会说自己踝关节后侧感到疼痛，同时经常会感觉他们的踝关节后侧有被打击感。大多数患者的患肢无法承受全部重量；但是，很小一部分患者几乎感觉不到疼痛，而且可以行走。

1.1 体格检查

临床工作中检查急性断裂会发现典型的水肿、挫伤，同时在受伤的跟腱部位会有3～5 cm的明显凹陷。Simmonds或者Thompson实验是让患者处于俯卧位时弯曲膝盖，此时挤压患肢小腿。这个实验可以检测比目鱼肌肌腱的完整性。当肌腱完整时，踝关节会因为腓肠肌肌腱的收缩发生跖屈。当肌腱断裂时，阳性实验显示踝关节无法跖屈。这个测试显示敏感性为0.96， 特异性为0.93。美国骨科医师协会在临床中针对跟腱断裂提出了指导方案，首先要有一份详细的病史和体格检查，至少要包含以下检查中的两种来确定诊断：Thompson实验阳性、踝关节跖屈力量减弱、明显的凹陷、较轻的力即可出现较为强烈的踝关节背伸[12]。Garras等[4]提出了一个由3个体格检查组成的敏感性为100%的检查出完全性断裂的方法：Thompson实验阳性；患者俯卧位时将膝关节弯至90°，踝关节静止张力比对侧减弱(通常是20°～30°的跖屈)(Matles实验)；同时跟腱有明显的凹陷。

1.2 影像学检查

急性损伤的诊断通常需要X线平片辅助，侧位平片上能看到许多表现。Kager三角的结构通常会缺损，肌腱远端部分的轮廓会发生变形，踝关节后侧皮肤表面的角度会出现畸形。另外，想要确认跟腱没有发生撕裂，侧位片更是关键。同时，超声对检查完全性断裂有较高的敏感性和精确性[13]，但是这很依赖操作者的水平。当临床上平片无法确定跟腱是否断裂时，MRI可以用来辅助检查；但是Garras等[4]发现，在诊断时，MRI并不像临床体格检查那样灵敏，同时平均会导致6.8 d的延迟治疗。

2 治 疗

急性跟腱断裂的治疗大概可以分为手术治疗(开放手术或者经皮治疗)或者非手术治疗(石膏固定或者使用功能支具)。过去手术治疗比非手术治疗更受医生欢迎，非手术治疗主要针对那些有重要合并症不能活动的患者，或者拒绝手术治疗的患者。这是因为相关报道中非手术治疗比手术治疗有更高的再断裂率[9，14- 16]，那些非手术治疗的患者再断裂率高达29%。近来，数据显示非手术治疗已经更受欢迎[3]。同时，近年来微创和经皮技术也变得越来越普遍了。

2.1 非手术治疗

从历史来看，非手术治疗跟腱断裂通常会有很高的再断裂率[9，14- 16]，这让很多的医生倾向于手术治疗。这些早期的研究都是根据那些长期石膏静止固定的患者来报道的。近年来，非手术治疗方式来进行康复训练引起了大家的注意，同时有研究表明非手术治疗患者的比例在增加[3]。Saleh在1992年的研究即注意到了手术方式，研究中所有的患者都是非手术治疗，但是这些患者被随机分为两组，一组是早期适量活动，一组是石膏固定8周。早期活动组最终的活动度较好，同时可以比石膏固定组更早地活动，早期活动组的20个患者只有1例后来出现了再断裂。之后不久的研究发现，让患者进行早期负重这种治疗方案时，手术患者和非手术患者并未表现出明显差异。这种治疗方案需要进行一段时间的呈马蹄足样的石膏固定，之后再进行支具固定[6]，尽量将僵硬、无力降低到最小。研究表明，在治疗早期，小范围的活动和逐渐加强负重的治疗方案可以改善人类和动物的肌腱愈合[17- 20]。

尽管早期少量活动对非手术治疗的恢复有帮助的说法正在逐渐被接受，但是患者究竟应该什么时候负重目前还不是很清楚。一项在1995年进行的研究中，患者被允许在受伤的5 d内负重。Barfod等[21]的研究将非手术治疗的急性断裂的患者随机分组，一组患者立即进行负重，一组无负重6周。两组患者都允许早期少量活动。所有患者的再断裂率是9%，研究者们对报道中的患者进行了功能评估，无论这些患者是回到工作还是运动，都无法找到两组患者再断裂率之间有统计学意义的差异。

2.2 手术治疗

很多年以来手术治疗急性跟腱断裂都是更优的选择，首先是因为报道中更低的再断裂率，同时一部分原因是可以更早地活动，以及更好的远期力量康复。尽管再断裂率的差异主要集中在是否早期积极康复训练，但是仍然有一种说法，手术治疗可以使得肌腱愈合得更好[22]。通过直接修复肌腱，手术可以将肌腱上的缝隙最小化，可以在肌腱愈合时形成更小的瘢痕，通过肌腱和腱鞘的连接，可能会使得愈合的肌腱有更好的生物力学特性。过去，手术治疗主要考虑直接开放手术修复，但是近来经皮及微创手术越来越流行。

2.2.1 开放修复 因为更低的再断裂率(文献报道在1.7%～5%)，开放手术修复跟腱过去是治疗的金标准[5，9，14，22- 24]。这样的手术中，在踝关节的后侧或者后外侧会留下一个约6 cm的手术切口。通过腱旁组织直接切开，保留腱性部分用于直接修复，将断裂的跟腱直接进行分离并清理血肿。结束时跟腱会被分离，大多数会有1到2根不可吸收缝线被缝在每束跟腱的残端(Krackow，Bunnell，或者Kessler缝合方式)。McCoy和Haddad[25]发现不同的缝合方式对修复后的强度来说没有差异，尽管很多案例当中4束修复很难达到，但是他们还是建议2根缝线要被分成4束修复。要保证足部在跖屈位置时残端要整齐地缝合，同时线结要扎得足够牢固。对侧的肢体也应该放置在无菌环境中，这样可以用来和患肢比较，保证较为合适的张力。当然，手术医生也可以使用可吸收缝线来加固修复。在急性修复时，用移植肌腱或者人造材料来加固并不常见。同时，腱旁组织一定要细致地修复之后才能缝合皮肤。医生如果想要最大程度地修复后侧的软组织，那么踝关节要被固定在15°～20°跖屈的位置。

2.2.2 经皮修复 经皮修复跟腱断裂最早是在1977年提出的。经皮或者微创技术修复的目的是希望降低再断裂率，同时将感染率和软组织并发症的发生率降到最低，这两样在开放手术时的发生率高达34.1%[14]。另一项得到经皮修复好处的就是美容术[26]。早期研究显示可能有腓肠肌神经损伤的高危性，所以为了降低这个并发症，这项技术已被进一步改进[27- 28]。

在Khan等[14]的Meta分析中，经过比较开放和经皮修复发现，经皮手术的再断裂率、并发症、感染率比开放手术都要低，并且差异有统计学意义。

Keller等[27]最近报道了100例用有限切开技术治疗的案例，结果都非常好。在断裂的跟腱残端上方2 cm 切一个2 cm长的切口，浅表组织用绷带包裹好，同时注意腱旁组织要完整地保存好。绷带和腱旁组织之间保持适当的间距，线结打在残端的远端。3根缝线经皮穿过断端远端，然后将缝线从近端切口拉出，接着缝线再穿过断端近端，将线结打紧。研究者发现只有2例发生了再断裂，0例感染，0例粘连，0例腓肠神经损伤。平均回到工作时间是56 d，平均回到体育锻炼的时间是18.9周。98%的患者对治疗的过程感到满意，平均24个月后，患侧和健侧的肌腱强度没有差异。

3 手术与非手术治疗比较

Twaddle和Poon[10]就早期活动的范围比较了手术治疗和非手术治疗的结果。首先将病人的患肢以马蹄足样石膏固定10 d，然后过渡到一个可调节的靴子，然后指导患者每个小时都进行积极的小范围活动。并要求所有患者6周时间不能负重。两组患者的活动范围无明显差异，对肌肉骨骼功能以及腓肠肌周长进行评估，手术组出现了10%的再断裂率(2/20)，同时非手术组再断裂率为4.5%(1/22)。

2010年，Willits等[6]发表一个多中心随机研究，通过加速康复训练，比较了开放修复和非手术治疗的结果。这个方法和之前提过的方案类似，让患者伤后2周开始小范围活动训练，并且进行保护性的负重训练。非手术治疗组的患者出现了4.2%(3/72)的再断裂，和开放手术组结果类似。除了并发症，两组唯一的不同就是手术组在术后1～2年跖屈的力量稍高。

Nilsson- Helander等[5]也进行了一个随机研究，他们在2010年比较了手术及非手术治疗。除了手术因素以外，两组患者都打了马蹄形石膏2周，然后换成可调节背屈角度的靴子逐渐调节角度6周。他们发现两组患者的跟腱再断裂率、术后功能、患者满意度没有统计学差异，非手术组的再断裂率为12%。尽管需要石膏固定一段时间，但是他们建议患者早期活动，并且要求患者穿戴无负重靴6～8周来防止患足过分跖屈。

很明显，在作出手术或者非手术治疗急性跟腱断裂的决定时，一部分是取决于给出不利结果的力度。1992年有研究[29]分析了急性跟腱断裂者选择手术治疗还是非手术治疗，当时非手术治疗的再断裂率在12.1%左右，而手术治疗只有2.2%。但是就并发症而言，手术治疗的发生率为7.5%，而非手术治疗只有0.3%。最终，根据患者对再断裂的估计，他们觉得手术是最理想的治疗方式。

根据Khan等[14]的Meta分析，所有的4个研究考虑到再断裂时支持的是手术治疗；但是考虑到其他并发症，比如伤口感染、感觉障碍或者粘连时，所有4个研究都支持非手术治疗，综合研究结果，手术治疗的并发症发生率是34.1%，而非手术治疗只有2.7%。Khan注意到Meta分析包含的所有研究，非手术治疗都需要长时间的固定。

近来，Wilkins等[22]发表了一篇关于比较手术和非手术治疗急性跟腱断裂的随机对照的综述，他们找到了7篇符合要求的研究。他们发现了一个重要的高再断裂率的非手术组(8.8%，而手术组为3.2%)，同时非手术组患者回到工作中的时间也更长。但是手术组有更高的深部感染率(2.36%，而非手术组为0)、更多的对瘢痕不满的投诉以及腓肠神经功能障碍。

治疗方案的多样性使得解释这个Meta分析和综述比较困难。这些方案包括了一些陈旧的研究，这些研究使用了长时间的石膏固定，这导致了更高的再断裂率。此外，康复训练或者动态康复的定义并没有均一性，可能包括了立即负重、部分早期负重、完全不负重等等。Twaddle和Poon[10]很好地总结了这些偏差，他们建议“可能跟腱断裂时，可控的早期活动是获得更好结果的重要因素，而手术治疗除了带来更高的感染率外，和非手术组并没有什么不同”。2012年，一项比较手术和非手术治疗急性跟腱断裂的Meta分析发现，当非手术组患者早期活动时，其再断裂率和手术组几乎是相等的[30]。这篇分析包括了2004年以后发表的新的研究，这段时间很多的研究都表明非手术治疗结果变得更好了，同时也更关注康复训练。当把所有的研究都综合分析、评估再断裂率时，支持手术组的比率要高出了5.5%。但是，因为特异性的重要性，把这些研究按照早期活动、长固定时间分入非手术治疗组。当非手术组只包含早期活动的研究时，手术并没有降低再断裂的发生率(绝对风险差异，1.7%；P=0.45)。 作为对比，手术只比长时间石膏固定降低了8.8%的再断裂发生率(P=0.001)。此外，并发症(包括感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤、踝关节活动范围减低、深静脉血栓以及创伤后粘连)的发生率有明显的不同，非手术组比手术组发生率低了15.8%(P=0.016)。对于哪一种治疗方法能够获得更好的力量以及尽早回到工作的时间，研究者并没有发现有统计学意义的差异。

另外一个潜在的问题是，在受伤和治疗之间是否存在最大的时间，只有在这个时间段内非手术治疗可能是成功的。考虑到这个问题，研究已经多了许多标准，包括时间范围是3～14 d[5- 6，31]。可能是因为到了受伤后14 d，重要的瘢痕组织已经在肌腱间隙里开始形成，要防止伤脚只能完成简单的跖屈动作。

4 深静脉血栓的预防

不同于骨科其他足部和踝部的情况，急性跟腱断裂者深静脉血栓的预防只有很少的数据而且没有达成共识。研究中并没有提到监测深静脉血栓、肺栓塞发生率的方法，也没有相关发生率的报道[32- 37]。前瞻性研究中，接受超声继续检查患者深静脉血栓的发生率要比回顾性研究中的发生率高许多，这主要是因为回顾性研究只报道有血栓症状的患者。这些研究发现，大多数深静脉血栓发生在膝关节的远端，同时肺栓塞非常罕见。研究比较了手术和非手术治疗[6，35- 36]，二者并没有发现什么差异。

这个领域还需要更深层次的研究，没有决定性的证据来建议有什么好的方法预防深静脉血栓。在唯一的一篇研究中，比较了使用预防措施和安慰剂的两组[33]，使用预防措施组并没有发现明显的好处。

5 结 语

对于急性跟腱断裂，目前并无治疗的金标准，严格按照合理的康复程序进行术后康复，循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度，科学的功能锻炼可以有效地防止跟腱再断裂及提高疗效[38]。所以无论是手术治疗还是非手术治疗，只要选择得当，都可以作为选择。唯一的原则即是早期诊断、早期治疗，并在专业医生的指导下，进行循序渐进的康复治疗，小腿及踝关节功能都能够获得较为良好的康复。

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2016- 03- 11

2016- 04- 06

张程(1990-)，男，江苏盐城人，在读硕士研究生。E- mail：zhangchengmed@163.com

王宸 E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

张程，王宸，陈辉.急性跟腱断裂的治疗进展[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：622- 626.

R686.1

A

1671- 6264(2016)04- 0622- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.035