髌骨骨折治疗方法及疗效观察56例体会

杨永田

(山东省 烟台市莱阳市中医医院 265200)



髌骨骨折治疗方法及疗效观察56例体会

杨永田

(山东省 烟台市莱阳市中医医院 265200)

[摘要]目的探讨髌骨骨折的手术方法及其疗效观察。方法我院自2008年5月～2014年9月间共收治髌骨骨折56例，对横断型、纵型和轻度粉碎性髌骨骨折应用克氏针钢丝采用AO张力带方法内固定治疗，对髌骨严重粉碎性骨折采用环形钢丝加“8”字钢丝方法内固定治疗。结果根据骨折复位程度:优32例，良16例，中8例，差无；根据膝关节活动范围：优49例，良4例，中3例；术后随访对膝关节功能的评价：优45例，良9例，中2例，良性率96.3%。结论根据髌骨骨折的骨折程度选用不同的治疗方法，疗效满意。

[关键词]髌骨骨折 ; 治疗方法 ; 疗效

[DOI编码]10.3969/j.issn.2095-9559.2016.03.089

髌骨骨折是暴力直接作用于髌骨或肌肉牵拉暴力所致的关节内的骨折，约占全身各部骨折的1.65%[1],在临床上以手术治疗为主，治疗上力争要求骨折达到解剖复位，恢复关节面的平整。我院自2008年5月～2014年9月间共收治的髌骨骨折56例，对横断型、纵型和轻度粉碎性髌骨骨折应用克氏针钢丝采用AO张力带方法内固定治疗，对髌骨严重粉碎性骨折采用环形钢丝加“8”字钢丝方法内固定治疗，均获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共56例，男39例，女17例；年龄21～75岁，平均39.6岁；横型骨折12例，纵型骨折6例，轻度粉碎骨折16例，严重粉碎骨折22例；交通伤27例，跪跌伤14例，坠落伤8例，其它7例；闭合骨折49例，开放性骨折7例；复合伤19例；52例病例均于伤后3天内手术治疗。

1.2 手术方法 患者平卧，采用腰麻，硬模外或全麻下进行手术，患肢大腿上气囊止血带，对部分开放性骨折采用伤口清创，一般采用髌骨正中纵切口，部分从美容性角度考虑可以采用髌前横切口，切开皮肤，筋膜，直达骨折的部位，清楚淤血，关节腔内的积血，并给予冲洗，显露骨折面，股四头肌腱，健膜，髌韧带附着部，直视下将骨折块逐块复位。方法一：对横断型，纵型和轻度粉碎性髌骨骨折可采用克氏针钢丝AO张力带方法固定，用巾钳将主骨块复位后，屈膝10～20度，用直径2.0 mm克氏针2枚从髌骨近端或远端钻入髌骨，针矩位置在内中1/3和外中1/3交界处，在距髌骨表面约5.0～6.0 mm 处，两钢针间相距为20～25mm,针尖或针尾从髌韧带两侧通过，松开固定巾钳，用手指触及髌骨骨折面，检查髌骨关节面是否平整，平整后，选用直径1.0mm的钢丝自克氏针一端后面贴髌骨绕过髌骨前面，再经另一根钢针的另一端后面穿髌腱至髌骨前面，呈“8”字交叉，并在侧方打结，确保钢针贴髌骨，上端弯曲90度，剪除多余针尾，弯端退入骨表面并扣住钢丝，克氏针的尾端保留0.5～1mm。方法二：对粉碎严重的髌骨骨折采用环形钢丝加“8”字钢丝内固定，将骨折块复位，骨折碎块太多，可选用1.0mm的克氏针予以固定，将小块变为大块，复位后用直径1mm钢丝以空心圆针为引导，分别沿髌骨缘中下2/3处环形缝合股四头肌肌腱、髌韧带、髌旁健膜等，收紧钢丝并拧紧，同样以空心圆针为指导，分别于髌骨正中两侧约2/3处呈“8”形缝于上端的股四头肌肌腱或下端的髌韧带，收紧钢丝，活动膝关节拧紧钢丝，用手指触摸骨折面复位情况，达到复位满意后，冲洗。关节腔用可吸收线缝合，髌前腱膜及破裂的关节囊，缓慢轻柔屈膝90度，内固定牢固，顺次缝合手术切口。

2 疗效评价标准

临床疗效评价采用胥少汀式髌骨张力带术后评价标准[2],包括以下几项 (1)骨折复位程度(以髌骨关节面为准)评价:优:解剖复位;良:关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内; 中: 关节面错位2mm以内,裂隙2mm以内;差:关节面错位大于2mm。(2)膝关节活动范围评价:优:正常范围 即141°～150°;良:121°～140°;中: 90°～120°; 差:小于90°。(3)膝关节功能评价:优:无痛, 劳动能力正常;良:偶痛,劳动能力稍差;中:经常轻度疼痛,劳动能力受影响;差:严重持续疼痛,丧失劳动能力。

3 结果

本组56例随访4～23个月,平均13.2个月。骨折复位程度:优32例，良16例，中8例，差无；膝关节活动范围：优49例，良4例，中3例；术后随访对膝关节功能的评价：优45例，良9例，中2例，良性率96.3%，疗效满意。

4 术后功能练习

对于简单骨折且固定牢固着，术后第二天进行股四头肌等长收缩训练及踝关节的屈伸活动,术后第4～5天开始屈膝训练；复杂的粉碎性骨折2～4周后进行关节屈伸训练,早期扶拐下地活动。对部分粉碎严重的髌骨骨折，术后石膏外固定时间较长的，本人主张石膏在膝前给予开窗，且每日练习左右上下推动髌骨，以防止软组织粘连，从而减少膝关节伸屈功能障碍。总之，术后练功以主动功能锻炼为主，被动为辅，注意动作，循序渐进，忌粗暴的练功方式和被动活动。

5 讨论

5.1 髌骨骨折的治疗原则 髌骨构成伸膝装置,在膝关节活动中有重要的生物力学功能, 作为伸膝装置中间结构的髌骨, 必须保留。髌骨缺如或其与股骨裸间生理位置的改变, 均可影响正常行走的能力。因此保留髌骨并尽可能恢复其正常的解剖关系, 以维护胫股关节的重要生理功能,被视为治疗各种髌骨骨折的原则[3]。髌骨的部份切除和全切除实为不得已而为之。髌骨骨折后, 应尽可能恢复其完整性。髌骨骨折是关节内骨折,对复位、固定要求较高,治疗目的就是恢复解剖关系,坚强固定,以便早期功能锻炼,防止创伤性关节炎的发生，避免膝关节功能的丢失。

5.2 髌骨骨折的治疗方法及其优点 通过临床实践，我们通常对无移位的骨折仅需简单的外固定外,其它移位的骨折均采用切开复位内固定手术治疗。目前手术的差异主要是内固定方式上存在内固定的方法较多，在面对诸多内固定方法上,临床医师选择内固定时必须考虑2个因素,即内固定的抗拉强度和骨折类型[4]。其中，我们选择对横断型、纵型和轻度粉碎性髌骨骨折应用克氏针钢丝采用AO张力带方法内固定治疗；对髌骨严重粉碎性骨折采用环形钢丝加“8”字钢丝内固定治疗。其术式优点 (1)方法简单实用, 费用低廉, 操作方便，对手术器械要求不高。(2)固定牢靠, 使用范围较广。(3)此种治疗方法可有效的控制骨折断端向前的张力及股四头肌的拉力,增加了骨折线之间的接触摩擦力,致使骨折间在膝关节屈曲时产生动力加压的作用，加强骨折的稳定性,从而加速骨折的愈合[5]。(4)可减少对新生毛细血管的损伤,对骨折四周血液循环网的破坏大大减轻,基本不影响到骨折断端的血供，术后恢复较快。(5)带钢丝和/或钢针活动时无明显的不适感,且功能恢复较快。(6)骨折愈合后取钢丝和/或钢针简单, 可在局麻下行钢丝取出术。

5.3 注意事项 (1)凝血块、碎骨屑一定要冲洗干净,防止发生组织的粘连、创伤性关节炎、滑膜炎和关节内游离体。(2)克氏针钻孔时,定位要准确,避免反复钻入骨块而发生劈裂。(3)缝合环形钢线应尽量沿髌骨边缘，以防止屈伸膝关节时钢丝将肌腱和髌韧带勒断；(4)两根克氏针距离髌骨中心要相等,这样克服了钢丝稳定性不佳,致固定失效而产生侧方移位。(5)克氏针尽量在近端折弯，以防活动时受重力影响向远端脱出；折弯处应纵形切开髌韧带,使弯勾紧贴骨面,不受髌韧带伸屈活动时的影响,避免今后弯勾旋转钢丝脱落。(6)克氏针尾端保留5～10mm,以防过长对局部皮肤的刺激，过短导致钢丝脱落。(7)钢丝结要与克氏针扣弯处相邻,为今后取出内固定提供方便。(8)钢丝应尽可能缝合于髌骨缘中、下2/3 处,保持骨折线适度向前的张力,与髌骨前双“8”字钢丝力量的均衡,而不让骨折线向后凸,保证关节面的平坦。(9)基本缝合完毕后应适度活动关节,观察骨折线处有无间隙,若有,则再次拧紧钢丝。

[参考文献]

[1]王亦璁. 髌骨骨折治疗方法的选择和评价[ J ]. 骨折关节损伤杂志, 1995, 10 (4) : 248.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等. 实用骨科学[M ]. 第2版. 北京:人民军医出版社, 2003; 702.

[3]王亦璁. 骨与关节损伤[M ]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 2001; 1023.

[4]荣国威,翟桂华,刘沂,等. 骨科内固定(AO 组织荐)[M ]. 北京:人民卫生出版社, 1998; 392.

[5]陈军,曹念蒙. AO张力带内固定治疗髌骨骨折80例[J]包头医学院学报, 2005,(02).

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B[学科分类代码]320.2745

[文章编号]2095—9559(2016)03—2164—02

[收稿日期]2015-09-06