56例DeBakey I型主动脉夹层杂交手术后神经系统功能损伤患者的护理

2016-03-07张建桥孔萍萍谢婉莹

护理学报 2016年23期

关键词：操作者体外循环夹层

张建桥，孔萍萍，谢婉莹

（中国人民解放军南京军区南京总医院心胸外科ICU，江苏南京 210002）

56例DeBakey I型主动脉夹层杂交手术后神经系统功能损伤患者的护理

张建桥，孔萍萍，谢婉莹

（中国人民解放军南京军区南京总医院心胸外科ICU，江苏南京 210002）

目的总结杂交手术治疗DeBakeyI型主动脉夹层患者后神经系统功能损伤的观察、护理的经验和方法。方法2014年1月—2016年6月，56例DeBakeyI型主动脉夹层患者行杂交手术，术后进行神经精神系统症状的观察及护理。通过评分密切观察意识状态、肢体活动度、主动脉分支的供血情况及感知觉等情况，旨在尽早发现患者术后是否存在神经系统的症状，针对易出现的症状采取前瞻性的护理。结果通过使用各类评分表及早判断患者神经系统并发症，及时发现了本组患者中出现的2例永久性神经功能障碍，5例一过性神经功能障碍；3例肌力轻度减退,2例肢端麻木。经精心治疗与护理，患者于6~12个月后恢复正常。结论杂交手术治疗DeBakeyI型主动脉夹层患者后，合理的神经系统的观察和前瞻性护理降低了术后神经系统功能损伤的发生率，避免了潜在的危险。

DeBakeyI型主动脉夹层；神经系统；观察；护理

主动脉夹层是一种发病急骤、进展迅速、病情凶险的疾病[1]，DeBakey I型主动脉夹层的外科手术治疗是抢救生命的有效方法。随着技术的发展，近年来国内外采用常规体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下治疗DeBakey I型主动脉夹层的杂交手术方法，此手术是在常规体外循环管理中手术切除病变升主动脉，并视情况采用不同手术完成升主动脉置换、主动脉瓣置换和/或冠状动脉吻合，避免了深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）[2]。虽然通过改变不同的手术方式来降低并发症的发生率，但术中脊髓缺血引起的脊髓损伤导致截瘫、下肢关节运动异常，股动脉插管逆行灌注造成的脑血栓的形成和脑出血的发生不可避免，患者术后神经系统并发症的表现也不尽相同，对患者的预后有不同程度的影响，且疾病及手术后病情本身的复杂性会增加护理观察的难度，如能够早期准确的发现、早期干预可以对患者预后有明显改善，因此手术后对患者神经系统的密切观察和前瞻性的护理极为重要。我院对56例DeBakey I型主动脉夹层患者行杂交手术患者，通过使用各类评分表及早判断患者神经系统并发症，并采取相应的护理措施，改善了患者的预后，现报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 2014年1月—2016年6月，56例DeBakey I型主动脉夹层患者行杂交手术,男35例，女21例；年龄34～73岁，发病至手术时间为4 h至27 d。发病时表现为典型胸背部撕裂样疼痛42例，胸闷而无胸痛8例，上腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等急腹症症状4例，左下肢麻木、疼痛、跛行2例。术前患者均接受全主动脉、脑动脉血管成像检查和心脏超声检查，以明确主动脉走行、夹层累及范围、内膜破口数目和位置、主动脉重要分支血管血供来源及脏器受累情况，并评估颈内动脉、椎-基底动脉系统血供情况。

1.2 手术方法所有患者均在常规体外循环下行DeBakey I型主动脉夹层杂交手术，常规股动脉插管，根据术前脑血管成像检查结果选择脑部灌注方式。56例患者手术均成功，其中升主动脉段行单纯升主动脉人工血管置换9例，Bentall手术32例，Wheat手术 15 例，体外循环 44～95（65±24）min，主动脉阻断32～71（48±29）min，脑灌注 24～44（32±13）min。

1.3 结果清醒时间为术后 2～8（6±3）h，拔除气管插管时间为术后 16～58（31±22）h，术后 24 h 胸液量250～760（474±287）mL。 2 例单纯股动脉灌注患者术后出现永久性神经功能障碍，表现为深度昏迷状态，头颅CT检查证实1例为大面积脑梗死，1例为脑出血，后均放弃治疗。5例患者出现一过性神经功能障碍，表现为暂时性性格改变、定向力丧失、记忆障碍、烦躁、谵妄等，于术后3～7 d上述症状消失。另1例患者因术后重度感染死亡。其余53例患者均痊愈出院，住院生存率94.6%，平均出院时间为术后（33±17）d。

2 神经系统功能损伤的护理

DeBakeyI型主动脉夹层杂交手术风险大，术中体外循环及主动脉置换过程中可能会对机体组织器官的供血造成影响，加上开胸手术后疼痛程度非常严重，可造成睡眠障碍、静脉血栓、低氧血症等并发症的发生，进而出现神经系统症状[3]。为了尽早发现患者术后是否存在神经系统的症状，本组患者通过评分及时发现了本组患者中出现的2例永久性神经功能障碍，5例一过性神经功能障碍；3例肌力轻度减退,2例肢端麻木。

2.1 意识状况的观察心血管患者行体外循环时需要控制性的血压偏低，这样可能会导致脑供血以及部分组织器官的血液供应不足，其次，导丝、导管下股动脉插管逆行灌注可能导致斑块脱落形成栓子，造成脑梗死的发生[4]。为尽早发现患者出现瞳孔、意识、精神状态的异常，本组患者携带气管插管未清醒入监护室后，与麻醉科护士交接时密切观察患者的瞳孔大小，对光反射情况以及双侧瞳孔是否等大等圆。患者未清醒时每小时监测瞳孔变化，判断患者意识状态。在患者麻醉清醒后，对患者进行简单指令性动作指导，如睁眼、握手、伸舌等，除对患者进行以上观察外，还采用警觉-镇静评分（Observer Assessment of Sedation，OAAS)，1 级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4级：对反复大声呼名无反答反应，对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应[5]，由此来判断患者的意识状况，对评分＞3分的患者及时汇报医生，定时观察并至少复评1次/4 h。本组患者中术后4 h内OAAS评分有23例患者评分在3分以上，术后8 h有7例评分在3分以上，分别有5例评分为4分，2例评分为5分，即后期出现的5例一过性神经功能障碍，2例永久性神经功能障碍的患者。

2.2 机体血供的观察手术中体外循环下长时间对主动脉的阻断，人工血管置换以及由此带来的灌注损伤引脊髓缺血性损伤以及肝素化、体外循环等原因的影响，患者易出现颅内出血、脑水肿、气栓、血栓等神经功能损伤[6]，因此术后观察患者的肢体血供情况极为重要。

2.2.1 皮肤感觉、知觉的观察本组患者返回监护室后给予监测四肢的血压、脉搏情况，通过对比四肢血压及脉搏搏动，触摸四肢末梢的温度、观察色泽以及疼痛反应，发现2例患者出现四肢血压差距大，左侧肢体血压偏低，左侧桡动脉脉搏搏动较右侧弱，且皮肤苍白、末梢冷，患者感觉肢端麻木。及时汇报医生后，给予棉被保暖，并遵医嘱使用扩血管药物，观察用药的效果及不良反应，同时给予患者肢体功能锻炼。通过以上处理，2例患者均于术后3～5 d内麻木感觉得到缓解，且通过对比发现患者血压、脉搏、皮肤的色泽、温度均趋于正常。

2.2.2 肢体运动的观察由于术后侧支血管代偿功能不足、臂丛神经损伤、盗血综合征、低血压等原因会造成患者肌力的减弱[7]，本组患者使用肌力分级测定，0级：完全瘫痪；1级：肌肉有收缩，但不能产生动作；2级：肌肉仅能做水平运动，但不能克服地心引力，故不能抬起；3级：机体能克服地心引力，脱离床面，但不能对抗阻力；4-级：能够对抗轻度负荷；4级：能够对抗中等负荷；4+级：在强负荷下力量轻度下降；5级：肌力正常。通过此方法本组早期发现了3例肌力减弱的患者。据报道[8]早期肢体的被动训练及主动训练，可有效预防或减轻肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲及下肢的外旋、内翻、足下垂、挛缩等异常模式的出现。通过运用肌力分级测定，本组患者中及早发现了3例肌力减弱，2例肢端麻木，2例永久性神经功能损害的患者，并尽早给予了8步操的主动、被动训练。（1）肩关节外展内旋上举式:患者仰卧呈功能位，操作者手握患侧肩关节和腕关节，使其掌心向上，肘伸直，做外展式运动（离开身体中线）,缓慢尽力使患侧肩关节做内旋式运动（向身体前方旋转）收回呈起始位后，再做患侧肩关节上举运动，向头部靠近，停 3～5 s，再次收回呈起始位；（2）肘关节屈伸式：患者仰卧，呈功能体位，操作者手握患肢肘关节和腕关节，做伸直运动，操作者手握患肢肘关节和腕关节，做屈曲运动；（3）腕关节掌屈指屈式：患者仰卧或坐位，操作者手握患肢手指关节和腕关节，做腕关节屈曲（掌屈）运动指伸（屈曲时手指要伸直），操作者手握患肢手指关节和腕关节，做伸展指屈（背屈）运动；（4）手指关节屈曲伸直式：患者仰卧或坐位，操作者手握患肢背侧，掌心对第2—第5患指端，做屈曲运动，操作者手握患肢手指背侧，揉指，缓慢做伸直运动；（5）髋关节屈曲伸直式:患者仰卧呈功能位，健足背置于患足后跟部，使患膝伸直，操作者手握双足，缓慢协助患者双足上抬，做屈髋运动,操作者缓慢放下患者双足，收回起始位；（6）膝关节屈曲伸直式：患者仰卧呈功能位，操作者手握患者后跟部和膝部，操作者手握患足后跟部和膝部，做屈膝运动，再缓慢放下做伸直运动；（7）内外旋踝式：患者仰卧呈功能位，操作者手握患足根部，其拇、食2指置于仆参穴和水泉穴，操作者随另一手带动做内、外旋转踝关节运动；（8）足趾关节内翻外翻法式:操作者手握患足根部和足底上部，缓慢做外翻内翻运动。通过早期功能锻炼，本组患者中2例肢端麻木的患者麻木感觉消失，3例肌力减弱的患者在住院期间肌力由最初的1级恢复到4级，且在术后回访中了解到3例患者的肌力在出院后6～12个月均恢复正常，2例存在永久性神经功能损害的患者在住院期间未发生严重的关节异常和肌肉萎缩。

2.3 镇静、镇痛护理 DeBakeyI型主动脉夹层的杂交手术术后的患者心肺功能较差,循环不稳定[9]，术后为了保证供氧,维持正常气体交换,本组患者术后返回ICU均应用呼吸机辅助呼吸。除此之外疼痛、药物作用、环境刺激等多种原因均可导致患者发生不同程度的躁动[10]，为改善呼吸状态,有利于心肺功能的恢复，避免术后躁动导致的不良后果，加速患者术后的康复，本组患者中出现10例术后未完全清醒，躁动不安，对抗呼吸机通气，导致呼吸机气道压力高，血压升高到 180～230/80～119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并出现缺氧症状。及时汇报医生，遵医嘱使用右美托咪啶持续微量泵入给予镇静、镇痛，使用躁动镇静评分及危重症患者疼痛观察工具来判断镇静、镇痛效果，躁动镇静评分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）是对使用镇静剂患者给予的镇静效果的评分，分值从-5～4。正分说明躁动，负分说明镇静，0分说明清醒且平静[11]。目标控制在-1～1分，0分最佳。危重症患者疼痛观察工具（The Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）：从脸部表情、身体移动、肌肉紧张度与呼吸机配合度（用于正在受用呼吸机者）或发声状态（用于以拔出患者）等4个项目予以0、1、2记分，将4项得分相加，以超过2分作为有疼痛的节点，总分越高说明疼痛程度越高，最高分8分，为剧烈疼痛[3]。CPOT评分4分以上汇报医生，采取相应措施，遵医嘱给与止痛泵持续止痛，使目标值控制在3分以内。以免因用药过量或不足出现其他严重不良后果。本组患者使用重症监护意识模糊评估法（The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU），评估患者的精神症状，包括意识状态的改变（特征1）、注意力分散（特征2）、思维无序（特征3）、意识清晰度变化（特征4）4方面特征，在特征1和2均为阳性时，加上特征3或4阳性表示有精神症状[12]，通过使用CAM-ICU评估法发现5例一过性神经功能障碍，表现为暂时性性格改变、定向力丧失、记忆障碍、烦躁、谵妄，在使用右美托咪啶后5例患者RASS评分均＞1分及时汇报医生，遵医嘱结合使用丙泊酚持续微量泵入或肌内注射吗啡等药物，使RASS评分控制在-1～1分，最终5例患者的上述症状均于术后3～7 d消失。

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