头面部医疗器械相关性压疮预防的目标管理

陈 萍，徐 军，冯 春

（宁波市第二医院，浙江 宁波 315010）

头面部医疗器械相关性压疮预防的目标管理

陈 萍，徐 军，冯 春

（宁波市第二医院，浙江 宁波 315010）

目的探讨目标管理在头面部医疗器械相关性压疮预防管理中的应用效果。方法成立由护理部、伤口专业小组、病区护士长为主体的质量控制管理体系，对2014年1—12月，全院各病区上报的40例头面部医疗器械相关性压疮患者进行原因分析，确定要因，完善和落实医疗器械相关性压疮管理制度，结合专科小组专业培训，使护理人员掌握正确的评估方法，及早识别高危压疮风险，有针对性地采取预防措施，并由伤口专业小组进行质量跟踪改进，落实目标管理。结果采取针对性的目标管理，头面部医疗器械相关性压疮的发生由原来的17.2%降至5.6%。结论将目标管理模式应用于头面部医疗器械相关性压疮的预防实践，可有效降低压疮的发生率,也是提高压疮护理管理水平的有效保障。

目标管理；头面部；医疗器械相关性压疮

目标管理是由美国管理专家皮德窑·德路克在1954年提出，是组织管理人员与下属在具体和特定的目标上达成协议，并写成书面文件，定期以共同制订的目标为依据来检查和评定目标达到情况的一种管理方法[1]。随着医疗器械在临床的广泛应用，医疗器械与皮肤接触部位的压疮越来越多发，Black等[2]对2 178例患者横断面研究结果提示，医疗器械相关性压疮占压疮发生的34.5%；美国明尼苏达州医院联合协会所做“2013年医院不良事件报告”中也显示，医疗器械相关性压疮已经占据到了一个非常高的比例，值得临床医护人员注意。本院通过近几年的数据统计，头面部医疗器械压疮更是占医疗器械相关性压疮的55%～65%。我院于2011年成立伤口小组，2015年将预防医疗器械相关性压疮管理纳入患者安全质量目标之一，运用目标管理模式预防器械相关性压疮，有效降低了院内头面部医疗器械相关性压疮的发生率。现报道如下。

1 头面部医疗器械相关性压疮的发生情况

1.1 一般资料 全院通过OA（office automation）不良事件系统上报，2014年1—12月共发生院内压疮232例，医疗器械相关性压疮72例，占全院压疮31.0%，其中头面部医疗器械相关性压疮40例，占全院压疮的17.2%，占医疗器械相关性压疮56%，男14例，女26例。

1.2 压疮分期 根据2014版 《国际压疮预防和治疗：临床实践指南》对压疮进行分期，40例头面部医疗器械相关性压疮患者中Ⅰ期压疮占47%，Ⅱ期压疮占41%，Ⅲ期压疮占12%。

1.3 压疮发生的器械及部位 40例头面部医疗器械相关性压疮患者中，无创面罩引起鼻根部压疮9例，普通面罩系带压迫引起耳廓处压疮11例，双鼻导管吸氧管引起耳廓部压疮17例，鼻胃管及三腔喂养管引起鼻唇处压疮3例。部位记录采用压疮部位示意图进行标记[3]。

1.4 压疮风险评估 发生头面部压疮患者均采用Braden计分表进行风险评估。评估结果判断标准：15～18分为轻度危险，13～14分为中度危险，≤12分为重度危险。Braden评分≤18分者,执行预防性护理措施，及时告知患者；评分≤12分，上报皮肤伤口小组，指导护理措施的制定。本组40例患者的Braden评分：15～18分 8例；13～14分 12例； 评分在≤12分20例。

1.5 压疮发生时间 文献报道，无创面罩使用≥16 h，可使鼻面部皮肤破溃[4]，而无创面罩使用＞48 h，损伤面部皮肤的发生率可达70%[5]；鼻导管、鼻胃管及三腔喂养管长时间受压亦容易导致压疮发生。本组使用无创面罩引起鼻根部压疮的9例患者平均发生时间为13 h；11例患者普通面罩系带压迫引起耳廓处压疮与系带的松紧度有关，平均发生时间为24 h；17例双鼻导管吸氧管引起耳廓部压疮的平均发生时间为32 h；3例鼻胃管及三腔喂养管引起鼻唇处压疮的平均发生时间为48 h。

2 原因分析

2.1 管理制度不完善，预防措施落实监管不足缺少预防医疗器械相关性压疮的系统管理方法，临床护士对于存在高危风险的患者未及时采取有效的预防措施。本组3例患者由于护理管理者对医疗器械相关性压疮的认识不足导致科内监管不力引起；17例患者未采取有效预防措施，导致1例无创面罩引起鼻根部和2例三腔喂养管引起鼻唇处Ⅲ期压疮。

2.2 评估不到位 护理人员虽对高危压疮患者进行评估，但容易忽视医疗设备所用之处。鼻梁及耳廓处脂肪组织最少，面罩及鼻导管的长期使用造成压疮的发生比例相对提高。且无创呼吸面罩使用时容易漏气，为了扣合紧密则会对鼻梁部产生垂直压力。本组有32例患者均存在不同程度的评估不到位现象，主要表现在对长时间使用医疗器械带来的潜在压疮风险评估不足；虽采取了预防措施，但后期护理交接评估不到位，以为实施了预防措施即为万无一失，此为本组19例Ⅰ期压疮和16例Ⅱ期压疮发生的主要原因。

2.3 医疗器械使用部位的温湿度改变 常用医疗器械材质多由金属、塑料、硅胶或棉织品制成，与机体接触或覆盖的部位其散热功能受到影响[6]。而潮湿更是压疮发生的高危因素之一。患者在使用面罩过程中由于呼吸的作用，使局部皮肤受到汗液和呼气的影响而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。本组使用无创面罩患者中发生7例各期压疮均有与此原因有关。

2.4 保护性贴膜的选择不当 临床对压疮的预防性护理过程中越来越重视保护性贴膜的使用。有研究表明，亲水性泡沫敷料、薄膜类敷料及水胶体敷料可降低皮下组织所受的剪切力，减少表皮压力。但是，使用保护性贴膜不是一劳永逸的，不规范使用和不加强观察仍可发生压疮[7]。本组发生压疮患者中有19例保护性敷料选择不当，4例鼻梁部骨骼隆突部位未选择泡沫减压敷料引起Ⅲ期压疮；1例三腔喂养管留置72 h以上只采用薄膜类敷料，未有效使用水胶体敷料引起引起鼻唇处Ⅱ期压疮。

2.5 患者个体原因 患者多为生命体征不稳定，需使用血管活性药物维持；疾病原因长时间处于强迫体位；长期卧床患者，并存在高龄、大小便失禁及消化功能差易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症、水肿等，机体抵抗力下降，使皮肤抵御压疮能力降低，容易发生压疮。而使用无创呼吸面罩多为慢性阻塞性肺疾病和呼吸衰竭患者，男性好发比例多于女性，此类患者动脉血氧分压降低，使动脉血氧含量减少，组织供氧不足，末梢循环功能减退，受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧而引起压疮。本组26例患者由于疾病原因虽然采取预防措施，最终不可避免引发压疮，以Ⅰ期压疮为主。

3 目标管理方法

3.1 制定目标值 为了降低医疗器械相关性压疮发生率，伤口小组将2014年1—12月医疗器械相关性压疮进行分析，主要从组织管理因素、医疗团队因素、仪器设备因素、敷料选择以及患者自身特性因素等方面进行分析，参照Black等[2]利用2次数据调查压疮发生情况，制定2015年医疗器械相关性压疮管理目标值：使头面部医疗器械相关性压疮较2014年下降10%。

3.2 管理对策

3.2.1 成立伤口专科小组 医院形成由护理部、伤口专业小组、病区护士长为主体的质量控制管理体系，对医疗器械压疮实行目标管理。伤口专科小组通过对2014年发生的头面部医疗器械相关性压疮进行讨论分析后制定培训、检查及考核目标，并在规定时间对制定计划进行评定。2015年2月底前对头面部医疗器械发生高危科室进行理论培训，每月月底前对医疗器械压疮发生高危科室进行抽查，并将抽查结果进行分析记录。每季度组织专科小组会议，将头面部医疗器械压疮发生情况进行汇总、汇报，原因分析及典型案例讨论分享，并向各科室进行反馈。伤口小组对高危科室不定期巡查，指出存在问题。年底考核各科室头面部医疗器械压疮发生例数，完成管理目标。

3.2.2 压疮现患率调查 每半年进行压疮现患率调查。采用统一的调研时间、工具、方法、流程及评判标准，实施横断面调研，使护理管理者真正了解压疮发生的真实情况，提高风险意识，为下一步的压疮预防策略提供依据。

3.2.3 重视医疗器械与皮肤接触部位的管理与观察

护理人员应认真仔细进行交接班，尤其对使用医疗器械的人群。任雪莲等[8]文献报告显示：压疮多发生在夜间及早交班时，夜班人员少，疏于交接。本研究在实施目标管理前2例患者由于使用预防性敷料后缺少观察疏于交接，导致耳廓后Ⅱ期压疮发生，须引起重视。因此应合理选用医疗器械的型号、大小等，妥善安置、固定。密切关注鼻梁、耳廓等脂肪组织相对较少的部位。经常检查医疗器械下方及周围皮肤至少2次/d，若存在潮湿或水肿，应增加检查频率。

3.2.4 正确选用预防性敷料 临床预防压疮护理中，经常会选用各种敷料保护皮肤，减少皮肤所受压力及剪切力。但要注意及时更换敷料及根据创面情况及时改变敷料的种类。科学裁剪，避免预防性敷料叠层过多，增加额外压力。

3.2.5 合理掌握使用时机 随时评估患者生命体征，加强医护沟通，只要临床治疗允许，就及时移除可能引起压疮的医疗器械。医疗器械相关性压疮是疾病治疗过程中发生的一种严重并发症，主要表现为局部疼痛及伤口形成，压疮相关并发症会引起住院时间延长和增加额外医疗费用。实施目标管理后，使用医疗器械患者中，对于所有预计使用无创面罩大于12 h者，双鼻导管及普通面罩吸氧时间超过1 d者，鼻胃管及三腔喂养管留置时间在2 d以上者，全部使用预防性敷料。

3.2.6 做好患者及家属的健康宣教 由于大多预防性敷料价格贵且需自费，部分患者及家属存在拒绝使用现象。所以对长期吸氧、使用面罩及留置胃肠管的患者做好沟通，告知早期进行预防的重要性，取得理解与配合。

4 效果

通过目标管理，2015年1—12月共发生院内压疮161例，其中医疗器械相关性压疮38例，占全院压疮的23.6%，头面部医疗器械相关性压疮9例，占全院压疮的5.6%，男3例，女6例；发生率比2014年下降11.6%，且无Ⅲ期压疮发生，有效提高了压疮护理管理水平。

5 讨论

压疮一直是护理工作的重点与难点，由于疾病的原因，危重症患者需要使用较多的医疗仪器设备进行辅助监护及诊断。护士在护理过程中，大量精力用于疾病的观察和治疗，而忽视医疗器械相关性压疮的潜在隐患带来的护理问题。对2014年上报的40例医疗器械相关性压疮进行原因分析，通过目标管理的方法对头面部医疗器械压疮进行更加完善的管理，提高了护理人员对预防管理的认识，使护理质量安全管理制度化、规范化、标准化，有效降低了医疗器械压疮的发生率，为患者提供更安全，更高质量的特色优质护理。但是本项目在实施过程中碰到的诸如费用问题，由于理念的不同，很多患者和家属拒绝预防性敷料的使用，同时对在疾病治疗过程中可能发生的压疮不理解，也给管理带来一定不便，这就需要护理人员增强积极有效沟通，改变观念取得患者和家属的合作，取得社会的支持。

[1]陈大理,袁陆菁.高龄髋部骨折的围手术期治疗[J].实用骨科,2007,13(10):623-624.

[2]Black J M.Cuddigan J E,Walko M A,et al.Medical Device Related Pressure Ulcers in Hospitalized Patients[J].Int Wound J,2010,7(5):358-365.

[3]张佩君,陈 萍.表格式压疮护理记录单的设计与应用[J].护理学报,2011,18(11B):77-78.10.3969/j.issn.1008-9969.2011.22.030.

[4]邢广琳,侯颖萍.自制面罩护垫在无创通气中的应用价值[J].现代护理,2016,14(4):78.

[5]吴祥凤.泡沫敷料在预防无创呼吸机面罩所致压疮中的应用效果[J].中西医结合护理,2015,1(3):89.

[6]蒋琪霞,刘 云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京:东南大学出版社,2009:6.

[7]李艳梅,张红梅,孙 红.医疗器械相关性压疮案例分析与风险管理[J].护理管理杂志,2015,15(2):137.

[8]任雪莲,郭佳宁.院内压疮相关因素分析及管理对策[J].中华实用护理杂志,2013,5(29):24.

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.021

2016-08-31

宁波市科技项目立项课题（2015A10023）

陈 萍（1969-），女，浙江宁波人，本科学历，副主任护师。

徐 军（1968-），女，浙江宁波人，本科学历，主任护师。

江 霞]