ICU综合征院内和院外护理研究进展

李 莉，关艳霞

（哈尔滨医科大学附属第四医院 神经内科二科，黑龙江 哈尔滨 150000）

ICU综合征院内和院外护理研究进展

李 莉，关艳霞

（哈尔滨医科大学附属第四医院 神经内科二科，黑龙江 哈尔滨 150000）

ICU综合征可影响患者病情恢复，增加疾病并发症和病死率，严重影响患者和家人生活质量，增加家庭经济负担。本文综述了国内外ICU综合征的危险因素、诊断与评估方法，院内护理措施包括改善ICU环境、心理干预、舒适护理及ABCDE联合护理方案，ICU综合征出院后治疗措施包括护士引导的后续康复项目、随访与ICU治疗日志相结合、“ICU综合征家庭”的治疗等，为临床的进一步治疗和研究提供借鉴和参考。

ICU综合征；院内；院外；护理；研究进展

ICU综合征（ICU syndrome）即监护室综合征，最早由Mckegney等提出，指患者因ICU监护出现的以精神障碍为主、兼具其他表现，如：谵妄、思维紊乱、情感障碍、行为和动作异常等的一组临床综合征[1]。近几年，随着ICU患者的增加，导致本病发病率有所提升。据报道，美国每年ICU收治患者500万，其中50%～70%患有不同程度的ICU综合征[2]，日本ICU患者发病率为30%～60%,我国为20%～40%[3]。ICU综合征可影响患者病情恢复、增加疾病并发症和病死率、严重影响患者和家人生活质量、增加家庭经济负担[4]。ICU综合征的预防和治疗需要医疗保健人员、患者护理人员与患者自身共同采取措施，然而目前在医院内和医院外对ICU综合征的了解和重视程度均不够，对ICU的治疗也未有标准治疗体系，现对国内外ICU综合征院内和院外护理措施进行综述，以期为临床治疗和研究提供借鉴和参考。

1 ICU综合征的危险因素

多项研究表明，患者在ICU内出现的谵妄、行动受限、失去沟通能力、麻醉和镇静药物的应用以及长时间的机械通气都易导致ICU综合征[5]。而患者的性别、个性、生活经历、精神状态、进入ICU的原因也都会影响ICU综合征的发生和恢复，明确ICU综合征的危险因素并加以预防，有助于减少ICU综合征发病率，并延缓疾病进展。研究结果显示，女性、年长患者、内向性格、精神病病史、经济困难、睡眠障碍的患者在ICU内甚至在出院后更易发生ICU综合征[6]。除此之外，由于ICU护理和治疗的特殊性，导致ICU环境也存在一定特殊性。有研究表明，ICU内不间断照明易导致患者睡眠障碍，更易患ICU综合征；ICU内由谈话、监护器报警以及呼吸机产生的噪音，使患者感到紧张、焦虑、疼痛加剧，也会影响睡眠，诱发ICU综合征；由于监护需求，患者周围监护仪器、管道等使患者感到陌生和恐惧，加重焦虑[7-8]；ICU由于控制感染，限制家属探望，使患者与亲属隔离，而ICU医生和护士多忙于急性救护工作，无暇与患者进行充分沟通，这些因素也会使患者产生孤独、恐惧、忧郁等消极情绪[5]。

2 ICU综合征的诊断与评估

2.1 精神疾病诊断与统计手册 谵妄被认为是导致ICU综合征的最主要原因，研究表明[4]外科ICU患者谵妄的发生率为30%，65岁以上老人率为62%，机械通气患者的发生率则高达81.7%～83.3%。准确评定谵妄对ICU综合征的诊断具有重要意义，而ICU内危重症患者较多、监护措施较复杂，因此需全面考虑多方因素，选择最为合适的ICU综合征评估或诊断方法。精神疾病诊断与统计手册（diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM）[6]是由美国精神医学学会制定的，在美国与其他国家中最常用的诊断精神疾病的指导准则，也是目前诊断谵妄的金标准，诊断内容包括：（1）意识障碍，注意力不集中；（2）认知改变或知觉障碍，而并非痴呆导致；（3）通常发生在几小时或几天，并在一天内反复波动；（4）病史、体检、或实验室检查表明患者产生的症状是一般躯体情况的直接生理性后果。但这一准则对医护人员要求较高，护士必须经过专业的精神知识训练才能够做出准确判断，而且此标准需要语言沟通，不适合意识模糊、机械通气和使用镇静药物的ICU患者，因此精神疾病诊断与统计手册在临床ICU综合征诊断中使用并不广泛。

2.2 ICU意识模糊评估法 美国Ely教授在2001年依据精神疾病诊断与统计手册DSM-III制订了更适合非精神病学专业人员诊断谵妄的准则，即为谵妄—监护室患者意识模糊评估法 (Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)，这种方法更为简单、快速、准确，并且适用于ICU中使用机械通气等无法用语言交流的患者。评价内容如下：（1）GCS昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）评价患者意识状态机型改变波动[7]，Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）[8]评估患者 24 h 内的意识状态急性改变或波动；（2）图片法和字母法评估注意力缺损，患者不能说话时选用图片法，不能视物时选用字母法；（3）提问法和指示法评估患者思维是否紊乱，包括思维不连贯或思维障碍；（4）Richmond躁动-镇静量表评判意识水平改变。谵妄阳性诊断标准：（1）和（2）均为阳性，（3）或（4）其中之一为阳性，即可诊断为谵妄。研究显示，谵妄-监护室患者意识模糊评估法诊断危重症及机械通气患者，敏感度为93%～100%，特异度为89%～100%，评定者间信度为0.79～0.96[9]。现已被翻译成多种语言，作为诊断ICU综合征的“金标准”。

目前我国ICU意识模糊评估法是应用最为广泛的谵妄评定方法，Chuang等[10]对中文版ICU意识模糊评估法进行了可信度的评定，发现评定者间信度为0.4，说明ICU意识模糊评估法在我国临床护理中较为适用。但裴娜等[11]总结了应用ICU意识模糊评估法进行常规谵妄评估应用后的真实体验与感受，发现了其应用过程中仍然存在一定的问题和困难，包括医、护、患合作困难，评估工具的应用缺陷，评估依从性较差，可能由于不同医院的重症监护室收治患者的疾病种类、严重程度和各科室的人员配备情况不同所导致。王春立等[12]对ICU意识模糊评估法中注意缺损检查方法的一致性进行了研究，发现谵妄—监护室患者意识模糊评估法的简体中文版中用字母法和图片法均可有效地区分注意缺损和非注意缺损患者，两者之间具有较好的相关性和一致性，由此推论两种方法均可用于对我国ICU患者进行注意缺损的筛查。

3 ICU综合征院内护理措施

3.1 改善ICU环境 张琨等[13]对120例ICU综合征患者进行了护理措施的改善研究，研究结果显示，改善ICU监护室环境包括调暗病房灯光、病房及时通风、合理分配患者床位、降低工作噪音等能够缓解ICU综合征患者焦虑情绪，减轻ICU综合征症状。程洁曼[14]对120例ICU综合征患者进行了相关因素分析与护理干预，结果显示病房的环境、医生护士的查房以及其他患者的疾病极其容易给患者带来精神刺激，ICU病房噪音也容易使患者感到焦虑，而对患者进行了环境等改善干预后，干预组患者ICU综合征治愈率达到86%，非干预组治愈率为63%。对监护室环境的改善措施主要包括：（1）减少病房光照时间，遵照昼夜节律，尽量避免灯光直照患者的眼睛，防止患者出现睡眠障碍及焦虑；（2）减少人员和机械噪音，医务人员尽量避免在患者旁边讨论病情，呼吸机等监护仪器声音尽量调小，出入及工作时尽量保持安静，与患者沟通时应语气温和，使患者感到被尊重；（3）病房应时刻保持整洁，勤通风，并定期消毒，给患者创造舒适的治疗和休息环境。

3.2 对患者进行心理干预 研究发现，多与患者进行语言交流能够减少患者的焦虑和忧郁，防止谵妄的产生[15]。护士在对患者进行沟通的同时，应面带微笑、语气温和，减少患者紧张感；对患者提出的疑问，一般信息应如实告知，减少患者的猜疑和焦虑。对部分使用机械通气而不能进行语言交流的患者，护士可通过手势或写字，通过患者表情、动作、口形等来判断患者的意图，此外在条件允许时，应使患者家属定时进行探视，对患者进行鼓励与安慰，使患者减少孤独感和恐惧感。近几年一些研究发现，音乐疗法能够显著改善ICU综合征患者病情进展，音乐可促使脑垂体释放内啡肽起到镇痛作用，缓解交感神经的过度紧张，使患者情绪安定，吴玲玲等[16]评价了接受式音乐干预对ICU患者生理指标及情绪状态的影响，音乐类型包括低沉伤感类、活跃欢快类、松弛安静类、优美抒情类、兴奋激情类等，选择患者最喜欢的音乐进行治疗，结果发现接受式音乐干预能够改善患者心血管功能、缓解ICU患者焦虑、抑郁情绪。陆柳雪等[17]发现，让患者从轻音乐、流行音乐、民歌、民乐、戏曲、古典音乐、交响乐中选取6~10首进行治疗，能够显著改善ICU危重症患者抑郁、焦虑量表评分。

3.3 舒适护理 舒适护理包括心理舒适、生理舒适和社会舒适等，是使患者无论在生理、心理以及社会上均达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，目的是使患者身心处于最佳状态，以便更好地配合治疗，减少并发症，促进早日康复[18]。牟宗娟[19]对98例ICU患者进行了舒适护理的探讨与总结，认为将舒适护理运用到ICU综合征患者中能有效减轻患者病痛，促进患者康复。古伟群[20]对舒适护理预防ICU综合征的效果进行了观察，结果发现舒适护理干预的ICU综合征患者组的发病率明显下降。目前舒适护理在ICU综合征中采取的措施仍然十分常规，主要目的仍在于缓解患者的紧张情绪，保持愉悦，主要护理措施包括：（1）促进心理舒适的护理，建立良好的护患关系、加强和患者沟通、有效的心理安慰与支持；（2）促进生理舒适的护理，创造舒适的治疗护理环境、对患者进行全面及时的疼痛护理、采用鼓励的方式对患者进行生活上的照顾、提高患者自理能力；（3）促进社会舒适的护理，使患者得到家庭和社会的支持，提高护理人员的素质[19]。

3.4 ABCDE联合护理方案 国外针对ICU综合征的院内预防也都以改善环境和心理干预为主，美国Davidson等[21]综合了目前研究中比较公认的ICU综合征的危险因素，包括患者是否长时间固定不动、长时间机械通气、规律使用镇静药物、昼夜节律混乱等，提出了一项全面的ICU综合征预防措施—ABCDE联合护理方案，A代表Airway management，即在呼吸道处理过程中使用最低剂量麻醉药，使患者尽量保持清醒；B代表Breathing trials，应尽早评估患者呼吸系统功能，以尽快停止使用机械通气；C代表Coordination，家庭成员应交流与合作，尽量避免意见分歧；D代表Delirium assessment and prevention，应尽早停止镇静类药物使用以防止出现谵妄，并使患者在家属的帮助下尽快恢复正常生活节奏[22]；E代表Early mobilization，患者尽早开始活动能够减少谵妄的发生，降低患ICU综合征的可能性[23]。进一步临床实验需要施行来判断这一方案的有效性。

4 ICU综合征出院后护理

针对ICU的治疗措施主要仍集中在院内，对于患者出院后患有的ICU综合征或在院内并未康复的情况，仍未有具体治疗标准和策略，目前国外有一些研究护理措施针对ICU综合征出院后的治疗，这些护理措施大部分都是护士引导[24]，在北欧，除护士引导的护理项目外，还有多学科综合治疗小组引导用以治疗患者在院外的ICU综合征[25]，除此之外还有将随访与ICU治疗日志相结合的护理措施[26]。

4.1 护士引导的ICU后续康复项目 在护士引导的随访治疗项目中，一般需要配备1名精神科医生、1名全科大夫以及若干护士，研究发现，患者常根据护理的全面性、接收的信息、医护人员水平、ICU工作人员的反馈等来评估治疗的质量[27]，因此这类项目需要十分全面的诊疗措施和规划方案，一旦患者因不满意而退出，治疗项目将不能够继续进行，这样的随访也会使重症ICU综合征患者感到恐惧。虽然目前这样的护士随访项目在美国、英国、欧洲等国家研究较多，但统计数据显示，其对ICU综合征患者治疗的有效性并不十分理想，主要原因除上述基本配置不全外，还受患者病情严重度、干预时间、患者家属是否配合的影响[28]。

4.2 随访与ICU治疗日志结合的护理措施 研究发现，带领患者重新回到ICU病房，回忆治疗过程并讲述当时的感受，有助于患者消除恐惧，缓解ICU综合征症状，使患者更易恢复到正常生活[29]，这表明使患者积极面对并全面了解经历的痛苦，更有助于患者精神健康的恢复。近几年，在北欧大部分国家，ICU治疗日志的记录愈发普遍[30]，患者在ICU期间易发生谵妄，使患者感到缺乏真实感、产生错觉，这也是导致ICU综合征的主要因素[31]，日志能够帮助患者填补谵妄导致的记忆空白，抵抗不真实感，而这些日志也能够作为今后随访工作的重要参考材料[32]，多项临床试验证明，这种方式对ICU综合征患者和ICU综合征家属均有效[30]，Samuelson等进行了1项结合日志、病室巡诊、患者信息采集和随访咨询的联合治疗程序，发现对于ICU出院后2～3个月的ICU综合征患者和ICU综合征家属来说，均有较好的治疗效果。然而，研究发现单纯的记录ICU日志并不一定有效或能够提高患者健康相关生命质量评分（Health-related Quality of Life，HRQoL）[28]，即患者的自身健康状态和主观满意度并未有所提高，还有一些其他因素也对这种治疗方式存在影响，如并不是所有患者都对这样的医疗服务感兴趣，因为地域等外在因素，或因自身感觉良好而放弃干预[32]。

4.3“ICU综合征家庭”的护理措施 “ICU综合征家庭（Post ICU Syndrome Family，PICS-F）”被定义为患者经历ICU急救后，家属由此产生的一系列“并发症”，主要表现为心理疾病，如紧张、焦虑、抑郁，认知能力降低和偏差、失眠、决策能力下降、预期性悲伤[33]。患者在ICU治疗期间，患者家庭在其中起最主要的作用，因其负责患者的饮食、卫生护理、活动、协助医生治疗等，一级亲属更是在患者的床边护理和出院后的康复中起到不可替代的作用[34]。研究表明，患者从ICU出院后1年内，有80%的患者家属表现出“ICU综合征家庭”的症状[30]，若患者经抢救无效死亡，其家属发病可能性更高，患者家属本身的焦虑会导致其在心理上夸大患者所受痛苦，导致心理压力更大。尤其患者患有难以治愈的危重症疾病时，一级亲属易出现“习得性无助”，表现为绝望、放弃继续治疗、逃避做出治疗决策，一项对499个家庭的调查显示，半数以上家庭均有此表现[35]。

目前，国外对“ICU综合征家庭”逐渐重视，一些研究也探究了能够在医院内和出院后预防 “ICU综合征家庭”发生的措施：（1）提倡在医院内给ICU患者家属提供专门的“家属支持区”，避免家属因睡眠不足导致的一系列症状[36]。（2）有研究表明，“解决问题干预措施（problem solving intervention，PSI）”预防和治疗“ICU综合征家庭”有效。这种模式是通过干预小组对患者家属进行定期随访、评估，并制定具体方案，用以提高家属应对技能、减少焦虑和提高生活质量。据报道，这种措施能够有效改善“ICU综合征家庭”，减少患者和家属观点分歧，有助于患者更好的康复[37]。（3）院后由护士引导的随访程序，也可以帮助患者家属缓解心理问题，同时提供专业的护理意见。然而，只有极少部分患者家属有意识参与到这样的康复项目中。

4.4 其他护理措施 研究发现单独对ICU综合征精神症状如抑郁、焦虑的随访干预程序，并不能有效治疗ICU综合征[38]。一项康复锻炼程序经证明对ICU综合征有很好的治疗效果，患者进行持续8周的体能力量训练后，精神状态能够被显著改善[39]。“交流论坛”是另一项由ICU护理团队首先发起的以患者为本、患者家属共同参与的论坛，患者和家属能够通过论坛与医院外的其他人交流经验，患者和家属与同情他们的人交流想法，能够从中得到鼓励和安慰，有助疾病恢复[40]。目前针对ICU综合征的研究方法众多，然而并没有专门的医疗策略对患者进行治疗，需要更多的临床实验来验证各种治疗策略的有效性，并加以实施推广。

5 展望

目前我国ICU综合征发病率仍较高，医护人员对ICU综合征了解不够，是造成其发病率居高不下的主要原因[41]。国内对ICU综合征现有的护理研究及措施仍集中在院内，对ICU综合征的防治效果有限[42]。因此，笔者认为未来ICU综合征的院内和院外护理可以从以下几个方面进行：（1）对ICU收治患者制定标准护理方案，用以规避ICU综合征危险因素、防治ICU综合征的发生；（2）国外一些研究对ICU患者家属的精神状况进行了分析与干预[43-44]，但我国仍并没有引入“ICU综合征家庭”的概念，且在ICU患者家属支持方面的研究关注不够。医疗人员应延续性关注出院后患ICU综合征的患者及其家属，可在ICU内给患者家属提供专门的“家属支持区”，在院外通过干预小组或护士对患者家属进行随访性治疗等。（3）我国对ICU综合征患者出院后的护理治疗鲜有研究，学习并引入国外院外的先进护理理念尤为迫切，更多的护士随访项目值得推广，可建立以社区或医疗单位为基础的随访站点，采用随访与ICU治疗日志相结合的护理措施，以及监督患者在出院后定期锻炼等。更多的先进护理理念和研究在我国需要继续引入和开展，以探究最为有效的ICU综合征院内和院外治疗护理方法。

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R473

A

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2016-04-13

李 莉（1981-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，护师。

陈伶俐 王 影]