超声波药物透入疗法配合本体感觉神经肌肉促进法治疗颞下颌关节紊乱疗效观察

倪 蓓 计 静 陈建兰 周群芳

超声波药物透入疗法配合本体感觉神经肌肉促进法治疗颞下颌关节紊乱疗效观察

倪 蓓 计 静 陈建兰 周群芳

颞下颌关节紊乱；超声波；双氯芬酸二乙胺乳胶剂；本体感觉神经肌肉促进法

颞下颌关节紊乱（temporomandibular disorders，TMD）是临床中口腔颌面部常见的疾病之一，好发于青中年，以20～30岁患病率和就诊率最高。本研究将超声波药物透入疗法配合本体感觉神经肌肉促进法（proprioceptive neuromuscular facilita-tion，PNF）技术应用于TMD的咀嚼肌紊乱疾病类的治疗，以观察临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年2月—2016年1月在我院门诊就诊的颞下颌关节病患者58例，将所选患者随机分为治疗组29例，男14例，女15例，年龄18～40岁，中位年龄29岁；病程1天～1年，中位病程12天。对照组29例，男11例，女18例，年龄18～24岁，中位年龄28岁；病程1天～11个月，中位病程18天。两组患者年龄、性别比较具有可比性。

1.2 入选标准 按1997年全国第二届颞下颌关节紊乱综合征专题研讨会确定的标准[1]；年龄18～40岁；病程≤1年；单侧发病；就诊前未经过系统保守治疗；能理解和配合治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准 排除TMD中的关节结构紊乱疾病、炎性疾病、骨关节病，具有本病症状且病因明确的疾病者，及此次治疗前接受过手术治疗，不能理解配合治疗者。

2 治疗方法

两组患者治疗前均给予必要的健康教育，如讲解疾病发生的可能原因，强调患者避免大声说话、大笑，避免咬硬物及偏侧咀嚼等[2]。采用超声波药物透入疗法：患者取坐位，触诊压痛点，在颞下颌关节周围10个部位，颞肌前中后部、颞肌肌腱、咬肌上中下部、下颌下区域、下颌后区域、翼外肌，触诊有无出现疼痛，并选择4个敏感点。采用US-750型超声波治疗仪，分别在颞下颌关节4个压痛点处用双氯芬酸二乙胺乳胶剂做为递质，将直径为2.0cm的超声波声头紧贴皮肤的关节区，以1～2cm/s的速度做缓慢环形移动，声强为0.5～1.0W/cm2，频率为800kHz，每个压痛点2.5min，总治疗时间为10min，1天1次，10次为1个疗程。

治疗组在超声波药物透入疗法之后进行PNF技术治疗，具体方法：实施收缩-放松力量技术[2]，以松解二腹肌和翼外肌，指尖置于患者的下颌骨下方，让患者张口至休息位，约一指宽。嘱患者抵抗治疗者试图闭口的动作，持续5s，放松。实施收缩—放松力量技术以松解主要的闭口肌（咬肌，颞肌与翼内肌）：将双手拇指置于患者颌部的前侧面上，拇指指尖和患者的下唇相接触。嘱咐患者张口至休息位，约一指宽；让患者抵抗治疗师试图使口进一步张开的动作。实施收缩—放松力量技术以松解主管颌骨侧方运动的肌肉（翼内肌和翼外肌）：让患者张口至休息位，嘱其抵抗住治疗者对其颌骨一侧的对按，患者应确保下颌骨保持于中立位，而不向一侧突出，在对侧重复此动作。收缩-放松力量技术反复操作时，治疗师争取把每次关节活动范围末端的点逐步向前推移，同时尽可能把主动肌的被动活动逐步变为主动或抗阻的等张收缩[3]，并根据患者情况在治疗师指导下进行循环重复治疗，一般1次10min，强度和频率主要是观察肌肉反馈，治疗以疼痛可以耐受为准，如果肌肉紧张，治疗先以缓和为主，并随时调整治疗的具体方法。另为患者设计适当的家庭治疗方案。治疗时间均为10天。

观察指标：颞下颌关节功能评价：所有患者由专人负责，分别观察治疗前、治疗后两组患者关节张口度（mm）：测量上、下颌中切牙切端间的最大距离，正常值≥35mm。疼痛程度：让患者进行疼痛程度自我评价（VAS评分），0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

统计学方法：应用SPSS19.0统计软件，采取t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

两组患者治疗前的各项指标无明显差异（P＞0.05），治疗后两组颞下颌关节疼痛程度VAS评分和开口度均较治疗前明显好转（P＜0.05），治疗组患者开口度、疼痛程度VAS评分改善优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后开口度及VAS评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后开口度及VAS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组对照组例数29 29开口度（mm） VAS（分）治疗前29.62±8.01 28.55±8.83治疗后40.31±2.83*△35.79±4.97*治疗前6.45±2.08 6.69±1.69治疗后0.97±1.02*△3.31±1.37*

4 讨 论

TMD并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的疾病的总称，主要表现为颞下颌关节运动时关节区软组织疼痛，关节运动异常和伴有功能障碍、以及关节弹响、破碎音及杂音[1]。TMD可分为：咀嚼肌紊乱疾病类、关节结构紊乱疾病类、炎性疾病类、骨关节病类。本文以探讨咀嚼肌紊乱疾病类为主。

咀嚼肌紊乱为主的TMD，实际上是关节外疾患，为各咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉挛，关节的结构和组织正常，以开口度异常和开口型异常以及受累肌疼痛为主要临床表现。错位咬颌、急慢性损伤、头部及下颌甚至腰骶姿势的异常、引起抑郁或焦虑的精神心理因素、关节炎症等，都会通过颞下颌周围感受器特别是本体感受器传入中枢，反射性引起适应性变化，这种适应性变化会引发关节周围肌肉痉挛及功能紊乱，引发异常的运动模式，导致颞颌关节运动障碍和疼痛等情况，出现疼痛—肌肉痉挛—疼痛的恶性循环，导致颞下颌关节病各种症状和体征[4]。

咀嚼肌紊乱为主的TMD一般以保守治疗为主，目前大多限于多种物理因子及单一手法治疗的研究，对物理因子疗法配合手法治疗的研究却鲜有报道。本课题研究中，超声波作用于人体时，行波场和驻波场交替出现正压和副压的机械作用，使组织产生压缩、伸张和加速度，从而产生微细按摩作用、温热效用和生物化学效应等，可使局部组织细胞受到微细按摩，局部相邻组织温度升高，细胞胶体弥散增强，组织软化，从而改善局部组织营养，增加酶的活力，降低肌肉张力，缓解痉挛，减轻疼痛[5]。同时使用双氯芬酸二乙胺乳剂为递质，利用超声波的空化作用，直接经皮吸收。双氯芬酸二乙胺乳剂是外用非类固醇消炎镇痛药，通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，从而减轻炎症反应和疼痛，达到解除局部粘连，消除水肿的目的。

本体感觉神经肌肉促进法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是一种评估和治疗骨骼肌肉系统的综合性治疗体系，是促进神经发育的一种技术，依靠连续诱导神经交互支配和扩散过程，与功能有关运动结合起来，以最大阻力和牵张技术通过远端较强肌肉力量的扩散作用，促进运动功能的恢复，经过训练强化对抗肌群功能，协助关节周围相关肌群的稳定，训练关节恢复正常生物应力，改善关节活动度，松弛紧张肌肉，使各肌群得到舒缓及休息，中断疼痛-肌肉痉挛-疼痛的恶性循环[6]。

超声波治疗和PNF技术都是无创治疗方法，临床操作简单，无副作用，并发症少，患者易于接受。将双氯芬酸二乙胺乳胶剂配合超声波治疗，用探头直接对准颞下颌关节压痛敏感点，超声波具有方向性和穿透力强，能量集中的特点，能够进入人体深层细胞组织，使咀嚼肌得到充分的放松，对症调理，找准痛点和病变处，以达到最佳效果。由于超声波治疗的加入减少了PNF技术手法放松治疗的时间，又放大了PNF技术的效果，为建立合理、协调的肌肉运动系统创造了条件。

［1］李元聪.中西医结合口腔科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：242-247.

［2］张瑾，刘月萍，黄东峰.本体感觉神经肌肉促进法于治疗颞下颌关节紊乱病疗效分析［J］.中国康复医学杂志，2009，24（1）：62-64.

［3］燕铁斌：物理治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：234-240.

［4］郑麟蕃，张震康，俞光岩.实用口腔科［M］.第2版.北京，2001：522-530.

［5］周丰慧，赵海燕.针刺配合超声波治疗颞下颌关节紊乱［J］.第一军医大学学报，2004，24（6）：720.

［6］马欣，李昊.本体感觉神经肌肉促进法治疗颞下颌关节紊乱综合征疗效分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（9）：861-862.

（收稿：2016-03-19 修回：2016-05-18）

浙江省温州市中西医结合医院康复理疗科（温州 325000）

倪蓓，Tel：13867722046；E-mail：308203918@qq.com