锚钉治疗交叉韧带股骨撕脱16例

张金福 冯济陈 刘 进 王金林 黄正霜

锚钉治疗交叉韧带股骨撕脱16例

张金福 冯济陈 刘 进 王金林 黄正霜

交叉韧带；股骨撕脱；锚钉

交叉韧带损伤为膝关节常见损伤，韧带损伤后膝关节稳定性丧失，关节松弛，关节间正常的接触压力与接触面积发生改变，成为诱发骨关节病的一个重要因素，及时恢复膝关节稳定性，可以预防关节内继发损伤及关节软骨退变。我们采用超强锚钉缝线一期修复交叉韧带股骨撕脱16例，借助自行研制的定位瞄准器，使得手术创伤小，韧带缝合后强度高，后期关节松弛率低。疗效满意，报道如下。

1 临床资料

2013年1月—2015年6月本科收治交叉韧带股骨撕脱16例，均经行膝关节MR检查，明确韧带损伤类型。16例中男11例，女5例，年龄23～46岁，平均（32.6±8.3）岁。损伤原因：交通伤11例，运动伤3例；坠落伤1例，其他伤1例。右膝11例，左膝5例。损伤部位：前交叉韧带（anterior cruciate liga-ment，ACL）8例，后交叉韧带（posterior cruciate liga-ment，PCL）5例，两条韧带同时损伤3例，其中合并内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤11例，合并外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）损伤3例。所有患者均为闭合性损伤。

2 手术方法

16例患者手术时间为伤后0～9天，平均5天。硬膜外麻醉或全身麻醉。取膝关节前内侧弧形切口，合并外侧副韧带损伤者增加膝外侧切口。常规探查内侧副韧带及半月板，内侧副韧带损伤者，以5.0mm锚钉修复。打开膝关节，探查交叉韧带，对于交叉韧带股骨起点撕脱者，以锚钉缝线行交叉韧带断端编织缝合，缝合后两端各保留2根锚钉线。再以自制定位瞄准器（图1），行股骨髁体外定位，以2.0mm克氏针打两骨孔，以4mm钢丝穿过骨孔分别将锚钉线引出，屈膝15°位拉紧锚钉线打结。对于交叉韧带实质部损伤者，则仅修复侧副韧带，交叉韧带二期行关节镜下重建，不纳入本组治疗及讨论中。

术后常规预防切口感染，抬高患肢。口服中药汤剂，早期活血化瘀、利水消肿（丹参、米仁，泽兰、赤芍各10g，红花9g，骨碎补、元胡、白芍各10g，三七6g，白芷、黄柏、炒白术、藿香、萆薢、川牛膝各10g，地鳖虫9g，陈皮各10g，木香、沉香各3g，炒山楂10g，甘草5g，），晚期滋补肝肾、强骨续筋（黄芪15g，当归、川芎各10g，猫人参9g，木瓜10g，续断6g，青风藤10g，枸杞9g，五加皮10g，秦艽9g，川牛膝、苍白术、桑寄生各10g，杜仲6g，陈皮10g，甘草5g，全蝎9g，制草乌、北细辛各3g，、麻黄10g）。术后辅以石膏制动4周，去除石膏后行膝关节主动功能锻炼，必要时予以CPM机及其它辅助锻炼。每个月复查1次，指导功能锻炼，及时了解膝关节稳定性及功能恢复。

观察指标：按Lysholm标准[1]评分，其中跛行5分、拄拐5分、交锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分，共8项计100分。

3 治疗结果

16例均获随访8～36个月。无感染及关节纤维粘连发生。膝关节活动度达到正常11例；屈曲缺失10° 2例，缺失15°2例；伸直缺失5°1例。抽屉试验阴性13例，弱阳性3例，无明显膝关节不稳。按Lysholm标准[1]评分，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：60分以下。优13例，良3例。典型病例见图2。

图1 膝关节交叉韧带瞄准器图片（专利申请号：201410264997.1）

图2 患者，男，46岁，右膝关节前脱位 A术前；B术后

4 讨 论

交叉韧带是膝关节重要的稳定装置，交叉韧带断裂将会导致关节不稳及及其继发损伤的发生。对于活动量大、活动强度较高、对膝关节功能要求较高或重体力劳动者，手术是最理想的治疗方案。手术目的在于恢复膝关节正常活动度、良好的稳定性和力量，预防半月板和软骨等继发损伤[2]。交叉韧带损伤类型通常有：股骨髁起点撕脱、实质部断裂、胫骨止点撕脱、胫骨止点撕脱骨折等几种类型；术前通过MR检查可初步明确韧带损伤部位，实质部断裂者可见韧带中断信号，起、止点完整；股骨撕脱者韧带扭曲，起点处信号改变，最终明确诊断依据术中探查。过去对于交叉韧带起、止点撕脱及实质部断裂者均采取一期缝合修复，但由于受缝合材料及手术方法等原因限制，后期多出现关节慢性不稳定，导致关节退变加速，出现创伤性关节炎，最终需行关节置换治疗。近年来随着关节镜技术的发展，关节镜下重建交叉韧带成为治疗主流，其有创伤小、稳定性好、恢复快等优点[3]。理想的韧带移植材料应具有与交叉韧带类似的复杂解剖结构，提供相同的生物力学特性，可达到坚强固定，可获得快速的生物愈合以加速康复进程，同时尽可能减少供区综合征。尽管有很多自体和异体移植物被采用，但至今仍无任何一种移植物符合上述所用标准。关节镜下交叉韧带重建亦存在相应并发症，如界面螺钉松动、移植材料滑脱、异体韧带断裂、排斥反应、人工材料老化断裂、韧带改建不完全失去功能等，且移植材料价格昂贵，增加患者经济负担。

锚钉是韧带止点重建的一种理想材料，锚钉线作为一种复合材料，具有超高强度，耐腐蚀、耐磨损等优点。我们采用超强锚钉缝线修复交叉韧带股骨起点撕脱，对于合并侧副韧带断裂者，首先于股骨髁打入锚钉，以一根锚钉线修复侧副韧带，另一根缝线留作修复交叉韧带。修复交叉韧带时充分屈膝，以便股骨髁起点处充分显露，便于术中操作及韧带缝合。术中缝合交叉韧带时以编织法，以达到理想缝合，韧带缝合后强度高。缝合后两端各保留2根锚钉线，并且借助自行研制定位瞄准器，使术中定位更加准确，减少创伤，术中打结时缝线可充分拉紧，并紧贴股骨髁骨面，固定后韧带强度好。术后配合适当外固定，但固定时间一般不超过4周，防止关节粘连。去除外固定后行膝关节屈伸功能锻炼及股四头肌肌力练习，促进关节功能恢复。该方法后期韧带松弛发生率小，关节功能恢复满意，大大减少了医疗费用，节约医疗资源，为交叉韧带损伤患者提供了一种切实有效的治疗方法。

本方法适合交叉韧带股骨起点撕脱，因术中屈膝时韧带起点可充分显露，操作空间较大，利于修复。对于前交叉韧带胫骨止点非骨性撕脱亦可应用，但对于后交叉韧带胫骨止点非骨性撕脱修复有一定限制，因韧带位于后侧，操作空间小，不便于缝合，故不纳入本方法治疗及讨论。

［1］云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：230-231.

［2］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1286-1287.

［3］吴伟东，郑荣宗，应锦河.一期关节镜下重建交叉韧带［J］.临床骨科杂志，2013，15（1）：45-47.

（收稿：2016-03-08 修回：2016-04-18）

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科（台州 317500）

冯济陈，Tel：13958662169；E-mail：1466269032@qq.com