丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术疗效的荟萃分析

罗卿，江峰，刘国奕

(中航工业成都三六三医院麻醉科1、急诊内科2，四川 成都 610000)

丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术疗效的荟萃分析

罗卿1，江峰2，刘国奕1

(中航工业成都三六三医院麻醉科1、急诊内科2，四川 成都 610000)

目的系统评价丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术(Induced abortion，IA)的有效性。方法系统检索CNKI、VIP、CBM、万方数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库，同时手工检索相关杂志，纳入丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于IA的随机对照试验，由两名研究员独立进行文献筛选、资料提取和方法学质量评价，并采用Cochrane系统评价方法和RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入13篇文献1 348例患者，Meta分析显示：丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于IA能减少麻醉过程中平均动脉压、收缩压、舒张压的下降，减弱对呼吸频率的抑制，且对患者心率、清醒时间和血氧饱和度无影响；由于相关报道较少，术后疼痛和恶心呕吐减少的结论仍需进一步验证。结论基于现有文献证据，丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术麻醉效果更好，但由于纳入研究方法学质量不高，统计学处理不当，有待于高质量临床试验进一步验证。

丙泊酚；芬太尼；阿托品；人工流产术；Meta分析

人工流产术是早期终止妊娠的一种有效措施，丙泊酚-芬太尼静脉复合麻醉已在无痛人流中得到广泛应用。丙泊酚是一种速效的全身麻醉药，芬太尼具有镇静镇痛作用，两者配伍具有麻醉迅速、镇痛效果好、苏醒快等特点，但存在对循环、呼吸系统的抑制作用，易引起呼吸抑制、血压下降及心率减慢，甚至呼吸暂停等不良反应[1]。而阿托品作为胆碱能神经阻断剂，能减轻心脏抑制，松弛支气管、子宫平滑肌，解除平滑肌痉挛。近年来，根据三者的药效特点，丙泊酚-芬太尼联合阿托品逐步应用于无痛人流，但由于已有研究样本量少、对试验数据的错误统计分析，导致其疗效的结论尚不统一。因此，本研究对丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术文献的疗效指标进行术前与术后的Meta分析对比，以期为临床实践中丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs，文种不限；②研究对象：经确诊行人工流产术的病例，ASAI～Ⅱ级，无明显心肺疾病；③干预措施：对照组给予丙泊酚联合芬太尼诱导或维持手术，试验组在对照组基础上于诱导前给予阿托品。④结局指标：平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、丙泊酚用量、清醒时间、呼吸抑制、术后疼痛、恶心呕吐。

1.2 排除标准 ①重复报道；②单纯描述性文献；③麻醉方式复杂、不规范的文献；④真实性受到质疑的文献。

1.3 检索策略 ①中文检索词：丙泊酚、异丙酚、芬太尼、阿托品、人工流产；②英文检索词：propofol、fentanyl、atropine、induced abortion、artificial abortion；③检索方式：自由词与主题词相结合，根据预检索结果完善检索策略，同时手工检索综述和纳入研究的参考文献，检索时限均为建库至2015年9月。

1.4 文献筛选和资料提取 由两位不同专业研究者(麻醉科医生和急诊内科医生)根据纳入与排除标准独立阅读摘要筛选，对可能符合纳入标准的文献阅读全文筛选，同时按照预先设计的资料提取表进行资料提取，如遇分歧通过讨论或由第三方裁决。

1.5 方法学质量评价 采用Cochrane系统评价手册5.1.0偏倚风险评估工具进行评价。

1.6 统计学方法 首先采用RevMan 5.3软件分别对试验组和对照组的术前(Xpreoperative)和术后(Xpostoperative)指标进行合并效应量(D=Xpreoperative-Xpostoperative)，并计算95%CI，计数资料采用相对危险度(RR)，计量资料采用均数差(MD)；然后对试验组和对照组手术前后各指标的合并效应量(D试验组；D对照组)进行比较分析。采用χ2检验进行异质性检验，检验水准为α=0.1，若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析，若P＜0.1且I2＞50%，采用随机效应模型进行Meta分析；其余样本量较少的指标采用描述性分析。

2 结 果

2.1 纳入文献基本情况 通过电子和手工检索，初检获得相关中文文献304篇，未检索到英文文献；阅读文题、摘要，剔除重复、综述及病例报告205篇；阅读全文后排除重复发表、不符合纳入标准文献82篇，最终纳入13个RCT研究[2-14]，包括1 348例患者，其中对照组673例，试验组675例。纳入研究中试验组与对照组基线可比性好，根据Cochrane文献质量评价标准，所有文献均为中等质量文献，纳入文献均提及随机分组，但未详细介绍；无文献提及分配隐藏、盲法和退出病例意向性分析，数据完整性和选择性报告不清楚。

2.2 结局指标评价结果

2.2.1 MAP比较 入选5篇文献[2，5，8，12，14]中各组术前术后Meta分析表明，对照组术后MAP与术前相比下降了[11.73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR=11.73，95%CI=9.46～14.00]，且差异具有统计学意义(P＜0.000 01)而试验组术后MAP与术前相比，只下降了3.95 mmHg(RR=3.95，95%CI=1.66～6.23)，且差异具有统计学意义(P=0.000 7)。因此，联合阿托品的试验组与对照组相比，能减少麻醉过程中MAP的下降，见图1。

图1 试验组和对照组术前术后Meta分析

2.2.2 HR比较 入选13篇文献[2-14]，各组手术前后心率Meta分析表明，对照组术后HR与术前相比下降了11.83次/min，(RR=11.83，95%CI=8.58～15.09)，且具有统计学意义(P＜0.000 01)而试验组术后HR与术前相比，升高0.47次/min(RR=-0.47，95%CI=-3.53～2.59)，但差异无统计学意义(P=0.76)；因此，联合阿托品的试验组与对照组相比，对心率无影响，见表1。

2.2.3 SpO2比较 入选12篇文献[2，3，5-14]，对照组术后SpO2与术前相比下降了3.36%(RR=3.36，95%CI= 1.95～4.77)，差异具有统计学意义(P＜0.000 01)，而试验组术后SpO2与术前相比升高了2.19%，(RR=-2.19， 95%CI=-6.37～2.00)，但差异无统计学意义(P=0.31)；因此，试验组对血氧饱和度无影响，见表1。

2.2.4 RR比较 入选6篇文献[3，6-7，9，11，13]，对照组术后RR与术前相比下降了4.21次/min(RR=4.21， 95%CI=3.01～5.41)，差异具有统计学意义(P＜0.000 01)而试验组术后RR与术前相比，下降了2.36次/min， (RR=2.36，95%CI=0.33～4.40)，差异具有统计学意义(P=0.02)；因此，联合阿托品能减轻丙泊酚和芬太尼麻醉过程中对呼吸的抑制，见表1。

2.2.5 SBP比较 入选9篇文献[3-4，6-7，9-11，13-14]，对照组术后SBP与术前相比下降了17.51 mmHg (RR=17.51，95%CI=14.51～20.52)，差异具有统计学意义(P＜0.000 01)，而试验组术后RR与术前相比下降了6.72 mmHg(RR=6.72，95%CI=1.77～11.66)，差异有统计学意义(P=0.008)；因此，联合阿托品能减少麻醉过程中SBP的下降，见表1。

2.2.6 DBP比较 入选8篇文献[3-4，6-7，9-10，13-14]，对照组术后DBP与术前相比下降了10.38 mmHg，(RR= 10.38，95%CI=8.25～12.51)，差异具有统计学意义(P＜0.000 01)而试验组术后RR与术前相比下降了3.30 mmHg(RR=3.30，95%CI=0.82～5.78)，且差异有统计学意义(P=0.000 9)；因此，联合阿托品能减少麻醉过程中DBP的下降，见表1。

表1 试验组和对照组术前术后HR、SpO2、RR、SBP、DBP Meta分析

2.2.7 清醒时间比较 入选的5篇文献[2，5，8，11-12]，试验组与对照组相比能缩短清醒时间，但差异无统计学意义(P=0.47)。此外，有2篇文献[4，12]报道呼吸抑制，4篇文献[6，8，11-12]报道术后疼痛，2篇文献报道[12，14]恶心呕吐，且联合阿托品组发生率均较对照组少；4篇文献[2，5，7-8]报道丙泊酚用量，但试验组与对照组用量差异无统计学意义。

3 讨 论

丙泊酚-芬太尼联合阿托品疗效研究属于自身前后对照临床试验设计，各计量资料结局指标应采用自身前后配对设计t检验，而纳入文献作者均采用两独立样本t检验，且Meta分析提示，各研究间异质性较大，试验组和对照组各指标手术前基线可能不平，导致单纯对术后各指标进行t检验是不恰当的，因而各研究得出的结论不可靠。因此，本文基于Meta分析方法，将两组干预措施的术前和术后结局指标代入RevMan 5.3软件进行合并效应量，然后对两组干预措施各指标的手术前后合并效应量进行比较，得出两组干预措施的差异是可行的。

丙泊酚对循环系统有一定程度地抑制作用，静脉注射2 mg/kg后收缩压和舒张压有极短时间的下降，平均动脉压明显下降；对呼吸系统先有短暂的呼吸急速，然后是轻微呼吸抑制[15]；而芬太尼对呼吸系统的抑制作用主要表现为呼吸频率减慢，持续约10 min，对循环系统影响较轻，不抑制心肌的收缩力，但可引起心率减慢、恶心呕吐等[16]。利用阿托品阻滞胆碱能神经能有效拮抗丙泊酚和芬太尼引发的呼吸、循环抑制，从而防止呼吸减慢、心动过缓、血压下降以及术后恶心呕吐、腹痛的发生。本文各结局指标合并效应量显示，丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术能减少麻醉过程中平均动脉压、收缩压、舒张压的下降，减弱对呼吸频率的抑制，减少术后疼痛、恶心呕吐的发生，且对患者心率和血氧饱和度无影响，不影响丙泊酚用量和患者的清醒时间，值得临床应用推广。

通过方法学评价，本研究纳入的13篇文献质量中等，未对随机、分配隐藏、盲法进行详细描述，可能存在选择性偏倚；纳入研究作者采用的统计分析方法不当，可能存在测量偏倚。

综上所述，丙泊酚-芬太尼联合阿托品用于人工流产术能充分发挥三者药效学互补的特点，为手术麻醉的有效性和安全性打下良好的基础。但是，由于纳入研究存在偏倚的可能，且统计学方法不当，结论仍需更多高质量、大样本的RCT试验进一步验证，并建议开展临床研究应尽可能采用正确的随机分配方法、实施分配隐藏、盲法及减少各种偏倚的措施并正确选择统计学方法。

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Clinical efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion:a meta-analysis.

LUO Qing1,JIANG Feng2LIU Guo-yi1.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency Internal Medicine2,363 hospital,Aviation Industry Corporation of China,Chengdu 610000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo systematically review the efficacy of propofol-fentanyl-atropine in induced abortion (IA).MethodsDatabases including CNKI,VIP,CBM,WangFang Data,PubMed,Embase and Cochrane Library were electronically searched for the randomized controlled trails of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion.Two researchers independently screened literature,extracted data,and assessed the methodological quality.Then, according to the Cochrane methods,a meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.ResultsA total of 13 studies involving 1 348 patients were included.The meta-analysis showed that using propofol-fentanyl-atropine in IA can reduce the decrease of mean arterial pressure,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,and the inhibition of respiratory frequency,with no effect on the patient′s heart rate,awake time and blood oxygen saturation.The decrease of the postoperative pain,nausea and vomiting still needs to be further verified because of lacking related reports.ConclusionBased on the current literature evidence,the efficacy of using propofol-fentanyl-atropine in induced abortion is better than using propofol-fentanylc in IA.Due to the low quality and improper statistical method of the included studies,double-blind randomized controlled trials are needed for further verification.

Propofol;Fentanyl;Atropine;Induced abortion;Meta-analysis

R714.21

A

1003—6350（2016）05—0831—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.052

2015-09-14)

罗卿。E-mail：378267926@qq.com