MRI在子宫疤痕妊娠诊断中的应用价值

车锦连，谢锦兰，严达，覃飞，陈伟华，何凤莲

(广西医科大学第七附属医院 梧州市工人医院放射科，广西 梧州 543001)

MRI在子宫疤痕妊娠诊断中的应用价值

车锦连，谢锦兰，严达，覃飞，陈伟华，何凤莲

(广西医科大学第七附属医院 梧州市工人医院放射科，广西 梧州 543001)

目的 探讨MRI在子宫疤痕妊娠诊断中的应用价值。方法回顾性分析经临床病理证实的10例剖宫产疤痕妊娠患者的临床及影像学资料。结果10例剖宫产术后子宫疤痕妊娠，MRI均清楚显示妊娠囊位于子宫峡部前壁下段切口疤痕处，妊娠囊向子宫肌层浸润同时向宫腔内生长，局部子宫峡部前壁明显变薄。其中3例妊娠囊为圆形或椭圆形单纯囊状病灶，呈T1WI低信号、T2WI高信号特征，囊壁光滑；7例妊娠囊表现为包块状，形态欠规则，T1WI上呈等低信号，T2WI呈混杂信号，3例妊娠囊内部可见少量积血。结论MRI检查可以明确妊娠囊的部位、形态、大小、峡部厚度及妊娠囊与周边结构的关系，对剖宫产疤痕妊娠的诊断及治疗方案的选择具有重要价值。

剖宫产；疤痕；妊娠；磁共振成像

剖宫产术后子宫疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、孕囊或胚胎着床于前次子宫前壁峡部切口疤痕部位，是一种特殊类型的少见的异位妊娠。近年来，随着国内剖宫产率的逐渐升高，子宫疤痕妊娠的发生率也随之上升。如果临床诊断不明确，盲目药物流产或行人流手术均容易引起大出血，严重者可危及患者生命，因此早期、及时的正确诊断和治疗非常重要。本文回顾性分析10例CSP的临床及MRI资料，旨在探讨MRI检查在疤痕妊娠诊断及指导临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年1月至2015年 5月经临床病理证实的10例CSP的临床及影像学资料，年龄24～36岁，平均31岁。10例患者均有剖宫产病史1～2次，此次妊娠距离上次剖宫产手术时间1～6年。临床表现主要为停经(42～93 d)、腹痛、阴道流血等，血绒毛膜促性腺激素(HCG)均明显升高。10例 CSP均行MRI平扫及增强检查。

1.2 方法 采用GE Discovery MR750 3.0T MRI扫描仪，患者仰卧位，采用8通道体部线圈(3.0T HD8-CH TORSOARRAY)。横轴位TSE T1WI：TR 605 ms，TE 8.5 ms，FOV 320 mm×320 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数1；横轴位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 3 800 ms，TE 72.2 ms，FOV 320 mm×320 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数2。矢状位FSE T2WI：3 000 ms，TE 89 ms，FOV 280 mm×280 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，激励次数2。增强扫描时采用经肘正中静脉高压注射钆喷酸葡胺(0.5 mmol/ml)，速度2 ml/s，剂量0.1 mmol/kg，注射后分别行LAVAT1横轴位、矢状位及冠状位增强扫描。

2 结 果

10例CSP均清楚显示孕囊，孕囊主要位于子宫前壁下段，3例呈类圆形或椭圆形单纯囊状，7例表现为不规则包块状，大小1.4 cm×2.1 cm×1.6 cm～6.0 cm×7.1 cm×6.7 cm。妊娠囊信号多变，3例单纯囊状病灶内部以长T1、长T2信号为主(图1A～1C)，增强扫描囊壁较明显强化、囊内无强化(图1D)，囊壁光滑。7例包块状病灶信号混杂，T1WI以等或低信号为主(图2A)，T2WI混杂高信号(图2B)，部分病灶边缘可见增多增粗的流空血管影(图2B～2C)，增强扫描包块明显不均匀强化，内部可见多发斑片状、结节状明显强化(图2D)。

图1 患者，女，33岁

图2 患者，女，26岁

10例CSP子宫峡部均明显变薄，厚度为0.1～0.5 cm、平均(0.34±0.15)cm；宫腔内膜增厚，3例宫腔内可见短T1、短T2出血信号。3例囊状妊娠囊向宫腔内生长，边界清楚，与周围结构界限清晰。7例包块状妊娠囊不同程度向前突出，相应膀胱后壁受压；其中1例妊娠囊明显前突，峡部菲薄，与膀胱后壁粘连。T2WI矢状位及增强矢状位为观察病变最佳位置。

10例CSP中3例采用药物治疗+超声引导下清宫术，7例采用子宫动脉栓塞化疗+超声引导下清宫术、其中1例子宫动脉栓塞术失败后采用腹腔镜下子宫切开取胚术。10例术后标本病理切片镜检均见大量绒毛、蜕膜组织或滋养叶细胞(图3)，证实为子宫疤痕妊娠。术前MRI诊断与病理一致。

图3 手术标本病理切片

3 讨 论

目前，剖宫产疤痕妊娠均无明确的发生机制及确切的病因，大部分学者认为子宫内膜基底层在剖宫产手术中受到损伤，疤痕部位形成裂隙或窦道与宫腔相通，受精卵通过窦道或裂隙在疤痕处着床，侵入子宫肌层并不断生长，在妊娠早期即可引起子宫出血或破裂，可危及患者生命[1-4]。因此，早期明确诊断并及时采取正确的治疗措施对CSP患者尤为重要。本组10例CSP中，有1例患者在治疗过程中出现子宫破裂。

学术界对于CSP尚无公认的MRI诊断标准，但结合国内外大多数文献，对CSP的影像学诊断标准大多如下：①子宫前壁不连续，妊娠囊位于子宫峡部前壁下段切口疤痕处；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊和膀胱之间肌层变薄或缺如。然而有学者认为，在妊娠早期CSP妊娠囊发育迅速，妊娠囊可向上生长延伸突入宫腔内，在宫腔内也可以看到妊娠囊[1]。张向群等[4]则认为妊娠囊是否位于肌层或向肌层侵入生长才是诊断CSP的关键。本组10例CSP均不同程度侵入子宫肌层，3例妊娠囊突向宫腔内。分析本组10例CSP，主要有以下MRI表现：①妊娠囊位于子宫峡部前壁下段，宫颈管内未见妊娠囊。子宫下段前壁局部凹陷，疤痕组织在T1WI、T2WI及T2脂肪抑制序列上均为条状低信号。疤痕处因病灶存在而开大，肌层菲薄，相应层面腹壁可见到缩窄疤痕，是其佐证之一[5]。②妊娠囊可呈圆形、类圆形的单纯囊状或不规则包块状，边界大多较清楚，囊壁厚薄不均。妊娠囊周边可见增粗、增多的流空血管影，部分增粗血管可穿入妊娠囊内部。③妊娠囊内部信号多变。早期可呈单纯囊状，随着胚胎的生长发育，内部可见由不同发育时期胚层组织组成的实性结构。本组10例，3例呈长T1长T2单纯囊性病灶，其余7例信号混杂，合并出血可见短T1短T2信号。④MRI增强扫描可显示妊娠囊囊壁及囊内实性结构的强化情况，而且可以更清楚地显示妊娠囊的部位、大小及妊娠囊与邻近组织结构的关系。本组3例单纯囊性CSP增强扫描囊壁较明显强化、囊内无强化，无强化的囊性结构在显著强化的子宫肌层衬托下显示更清晰；其余7例可见囊壁及囊内结构不同程度强化。

确诊剖宫产疤痕妊娠需综合临床、实验室检查及影像学三方面的资料。目前，诊断CSP首选超声检查，但超声检查在判断疤痕妊娠囊的部位及其与邻近结构关系时，准确度较差。而MRI多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率，在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势[6]。张立华等[7]分析40例疤痕妊娠患者的超声和MRI表现，比较超声和MRI在疤痕妊娠诊断中的优势，结果显示超声和MRI检查在CSP诊断中的准确率均较高，且两者差异无统计学意义，但MRI较超声能更好地显示妊娠囊与周边组织结构的关系。本组10例CSP，MRI均清楚地显示了妊娠囊的位置、形态、大小及内部结构的情况，还清楚的显示了妊娠囊侵入肌层的情况及其与周围组织结构的关系。此外，MRI还可测量子宫峡部肌层的厚度，为临床治疗方案的选择提供可靠的依据。临床根据MRI显示妊娠囊的位置、大小、生长方式及子宫峡部肌层厚度的不同，选择不同的治疗方案：①向宫腔内生长的妊娠囊≤3 cm、峡部肌层厚度＞2 mm者，可先口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)[8]，待胚胎停止生长后在超声引导下行清宫术；②向肌壁外生长的妊娠囊＞3 cm，峡部肌层厚度＜2 mm者，可先经子宫动脉注入MTX，行子宫动脉栓塞术[9]，阻断妊娠囊的血供，胚胎停止发育在后B超监测下行清宫术；③若子宫前壁下段妊娠囊处肌层菲薄、妊娠囊与膀胱后壁粘连、或其他治疗手段失败时，可行腹腔镜下子宫切开取胚术[10]，可迅速清除妊娠囊及止血。本组3例妊娠囊较小(≤3 cm)且向宫腔内生长、子宫峡部肌层厚度＞2 mm，临床先给患者口服米非司酮，并肌注甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)，在胚胎发育停止或缩小后，均成功地行超声引导下清宫术。7例包块状妊娠囊体积较大，采用了子宫动脉栓塞术、向子宫动脉内注入MTX，胚胎停止发育或缩小后在B超监测下清宫；其中1例子宫动脉栓塞术失败，妊娠囊继续发育增大导致子宫峡部破裂，最后在腹腔镜下行子宫切开取胚术。

综上所述，MRI能清楚、准确地显示妊娠囊的位置、形态、大小，内部结构及妊娠囊与周边组织结构的关系，可以较准确地测量子宫峡部肌层的厚度，为临床早期明确诊断及选择正确的治疗方案提供可靠依据，具有重要的临床应用价值。

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Value of MRI in the diagnosis of cesarean scar pregnancy.

CHE Jin-lian,XIE Jin-lan,YAN Da,QIN Fei,CHEN Wei-hua,HE Feng-lian.Department of Radiology,the Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Gongren Hospital of Wuzhou,Wuzhou 543001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the application value of magnetic resonance imaging(MRI)in the diagnosis of cesarean scar pregnancy.MethodsThe clinical and imaging data of 10 patients with cesarean scar pregnancy confirmed by clinical pathology were retrospectively analyzed.ResultsIn the 10 patients,MRI clearly revealed that gestational sac located in incision scar in the lower segment of anterior wall of uterine isthmus.The gestational sac invaded into myometrium and grew into intrauterine at the same time,with the anterior wall of local uterine isthmus thinning significantly.The gestational sac in three cases showed round or oval cystic lesions,low signal on T1WI and high signal on T2WI,with smooth capsule wall.The gestational sac in 7 cases was enclosed mass-like,with equal or low signals on T1WI and mixed signals on T2WI.The gestational sac in 3 cases showed a small amount of blood.ConclusionMRI can make clear the location,shape,size,thickness of the gestational sac,and the its relationship with surrounding structures,which has important value in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy.

Caesarean section;Scar;Pregnancy;Magnetic resonance imaging(MRI)

R714.2

A

1003—6350（2016）05—0748—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.021

2015-09-29)

车锦连。E-mail：chejinlian@126.com