我国开展循证护理实践的SWOT分析

2016-03-06胡力云吕露露徐小菁柳清霞

护理学报 2016年6期

关键词：循证护士护理

胡力云，吕露露，徐小菁，柳清霞，郭红

（北京中医药大学护理学院，北京 100102）

【循证护理】

我国开展循证护理实践的SWOT分析

胡力云，吕露露，徐小菁，柳清霞，郭红

（北京中医药大学护理学院，北京 100102）

目的探讨我国开展循证护理实践所面临和具备的各种内部条件和外部条件，并提出相应发展策略。方法采用SWOT策略，就目前临床开展循证护理实践的内部环境（优势、劣势）和外部条件（机遇、挑战）进行综合分析。结果内部优势包括循证护理与证据紧密结合、重视患者主观意愿、合理利用医疗资源、促进护理学发展；劣势有循证医学自身缺陷、国内循证资源匮乏、文献质量堪忧；外部机遇包括国家出台支持政策、国外循证护理发展成熟；挑战有护士循证水平低、循证护理教育开展不足、护理人员短缺、护患关系紧张、科室人员配合度差。结论我国临床开展循证护理实践优势和劣势并存，机遇和挑战同在。临床实践中应将各种因素加以考虑和权衡，有针对性提出循证护理应对策略。

循证护理；SWOT分析；护理实践

循证医学的概念最早于1992年由加拿大David Sackett教授提出，随着循证医学方法对全球卫生保健系统的影响不断加强，继而循证实践的概念应运而生。其核心思想是卫生保健领域的实践活动应以客观的科学研究结果为决策依据。循证护理起源于循证医学，可以定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程[1]。在国外，循证护理已应用到糖尿病控制管理[2]、呼吸机相关性肺炎[3]等诸多护理领域，取得了很好的效果，也得到了长足的发展。目前，我国循证护理实践尚处于不断探索和积极开展的初级阶段，近年全国范围内相继建立了6所循证护理中心。SWOT是管理学中综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，综合评价，从而选择最佳经营战略的方法。 SWOT 即英文 strength（优势）、weakness（劣势）、opportunity（机遇）、threat（挑战）的缩写。

循证护理实践在我国临床开展尚少，但由于其实施过程中涉及护理程序、操作、系统的变革，因此难免会遇到诸多问题。本文用SWOT方法对临床开展循证护理实践的优势劣势进行分析，探讨在我国特定环境下存在的机遇挑战并提出对策，为临床护理实践者循证护理推进过程中能够“趋利避害”地选择发展策略提供借鉴和重要参考依据。

1 循证护理实践的SWOT分析

1.1 优势分析

1.1.1 将临床实践与研究证据紧密结合，弥合两者之间鸿沟循证护理强调护理人员在进行临床护理过程中，针对特定的具体化的问题，以科研结论为基础进行实践。循证护理中所应用的科研结论（即证据）是经过系统检索得到的、经过临床流行病学方法和相关研究评价标准筛选出来的。只有使用经过可靠研究证实有效的护理方法，才能保证护理实践的科学性。因此，循证护理改变了护士以往以经验和传统为主的护理模式,将护理研究与护理实践真正有机结合,使护理真正成为一门以研究为基础的学科[4]。

1.1.2 重视患者主观意愿，强化了以患者为中心的医疗服务宗旨临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是循证实践的学术基础。任何护理和决策的实施都必须通过患者的接受和合作，才会取得良好的效果，因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一[5]。患者的意愿和选择会因疾病情况、经济条件、文化习俗和价值观等的不同而有差异。因此，循证护理实践并非“按常规行事”，而是强调以患者意愿为出发点，可以做出适当合理地调整和改变。

1.1.3 促进医疗资源合理利用循证护理产生于全球卫生保健领域文献量迅速增长，同时要求实践活动“既要有效又要有益”的背景下。而由此产生的循证实践把全世界收集来的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价、统计分析，尽可能将科学结论综合后形成 “临床实践指南”，提供给临床人员，以促进推广真正有效地临床干预手段[6]，使对病人无效甚至有害的操作和技术得以停止使用，最大限度地合理利用医疗资源。

1.1.4 对护理学科发展有巨大的促进作用护理学以自己独特的理论体系和模式作为护理实践的基础和指导思想。循证护理推崇的是实证的科研结果、专家经验和病人意见的综合体,具有更广阔的外延，并具有较强的系统性、连续性和动态性,丰富和促进了护理理论的发展[7]。在严格的科学研究的基础上开展临床护理工作恰恰是为护理学的发展指明了方向，以科学的方式促使经验向理论升华[8]。另外，循证护理注重患者结局评价的同时，更是护理工作质量改进的过程，因此循证护理是提高护理质量，为患者提供经济有效护理服务的途径，必将极大促进护理学科的发展。

1.2 劣势分析

1.2.1 循证医学追求最佳证据的自身缺陷理论上来讲,循证医学推崇采用最佳证据是值得肯定的，因为最佳证据证实的好的诊疗方法才能够有效指导临床实践，从而保证获得期待的最好效果。然而，其所谓的最佳证据所采用的试验方法及相应的统计方法均是在特定条件下产生的,与临床事实本身是有差距的[9]。具体来讲，许多多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trials,RCT）为了追求组间一般资料的匹配性会将某些较为特殊的样本排除在结果报道之外，使研究对象同质性较高；RCT采用单变量的分析方法，而不是logistic回归，揭示组间差异有缺陷；试验中按照严格的纳入排除标准选择患者入组，然而对于现实中那些满足部分纳入标准和/或部分排除标准的患者的却排除在外，故RCT结果一定程度上难以广泛外推到临床[10]。因此，良好设计的RCT固然好，但我们不能禁锢在“金标准”的束缚中，而忽视队列研究、质性研究等多种研究方法自身的优势及特点。特别是在中医领域，专家经验和论著医案的证据级别虽然低，但根据长期临床实践中的疗效显示其价值不可忽视[11]。

1.2.2 中文循证资源匮乏，期刊文献质量堪忧循证护理在加拿大、澳大利亚、英国等发达国家的发展较为成熟，已经建立了指南协作网、循证护理中心等专业机构，从而完成从证据收集、质量评价直至证据应用的完整循证过程。在中国，尚未建立起指南制定或其他高级别证据生成评价的专业机构和网站。近年，国内学者向国外积极寻求合作，相继建立了香港中文大学、复旦大学、台湾国立杨明大学、北京大学和北京中医药大学5个大学护理学院的Joanna Briggs循证护理合作中心和北京中医药大学护理学院1个Registered Nurses’Association of Ontario最佳实践指南研究中心,极大推动了循证护理在国内的发展。然而，由于国内与国外医疗条件、疾病谱、评价标准、思维文化的差异[12]，致使国外文献不能在我国照搬照用，我们不得不面对国内护理文献质量差的这一难题。何梦雪[13]和苏茜[14]均指出，国内高质量的文献所占比例低，在指导护理人员作出合理有效的护理决策方面差强人意，护理文献质量亟待提高。特别是国内循证护理指南，寥寥无几。

1.3 机遇分析

1.3.1 相关政策和文件的出台，为循证护理发展提供历史机遇 2011年国务院学位委员会和教育部对学科目录设置和管理机制进行了改革，最新修订的《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》[15]中将护理学新增为一级学科，代号为1011。这标志着护理独立学科的地位得到了肯定，同时迎来了广阔的发展前景和契机。另外《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》[16]中明确指出将健全护理质量控制和持续改进体系，进一步规范临床护理行为，提高护理质量；研究制订老年病科、姑息治疗和临终关怀的护理规范及指南列为重点任务。循证护理实践因基于循证医学的科学理论和方法，在制定护理规范、指南，持续质量改进，提高护理质量方面具有较强优势，在此条件下，中国的循证护理实践进程必将受到极大的推动和促进。

1.3.2 发达国家循证护理发展成熟，为我国循证护理开展提供了借鉴国外循证护理文献资源充足，多个国家建立了循证护理协作网,如英国York大学循证护理中心、澳大利亚Joanna Briggs等，这些协作网中提供了证据总结、系统评价等文献可供护理工作者使用。在护理教育方面，2002年美国医疗教育峰会提出：为满足21世纪保健系统期望需求，医疗学生应具备的4种核心能力之一包括循证实践能力;美国研究生医学教育认证委员会也要求将循证实践能力训练纳入教学计划之中[17]。目前很多大学已经开展了循证护理课程[18-19]。另外，循证护理实践方法已发展成熟，应用效果良好，形成百花齐放的局面。单从循证实践模式角度来讲，有研究与实践合作促进模式（Advancing Research&Clinical Practice Through Close Collaboration Model,ARCC）、健康服务领域研究成果应用的行动促进框架（Promoting Action on Research Through in Health Services Framework,PARIHS）、JBI循证卫生保健模式、知识行为转化模式（Knowledge to action model,KTA）模式、Lowa循证实践模式等等，各种模式各有千秋。由于循证护理在我国还处于起步阶段，因此借鉴国外循证文献资源、教育模式以及比较成熟的理论框架或实践模式，将为探索我国循证护理实践之路添加助力，有利于提高实施成效。

1.4 挑战分析

1.4.1 护士对循证护理认知情况差，循证技能尚欠缺循证护理在我国尚未广泛普及，许多护士对于循证护理认知不足。在罗艺等[20]调查中有20%的护士对循证护理毫不了解，30%表示仅听说过，44%有少量了解，较多了解的不足6%。王贺芳等研究[21]也表示护士缺乏对循证护理基本概念及证据特征的理解，其中20%护士错误认为循证护理是组织护理工作的方法；70%错误认为循证护理是更多参与原始研究或不确定;26%认为科研结论可以直接应用到临床。护士如此缺乏对于循证护理的基本认知，也就难以意识到循证护理对于临床工作的意义，更会缺乏发现问题并尝试实践的主动性。在护士循证实践技能方面，循证实践要求研究者具备流行病学理论知识、系统检索文献、评价文献质量的能力和英文文献阅读能力。刘晓华等[22]调查显示，65.5%的护士尚缺乏循证护理知识，不能有效评价、阅读及利用国内外文献，甚至读不懂文献统计分析结果，认为护士缺乏循证护理相关知识是实践过程中的一大困难，因为其不能高效地将证据结合临床经验而解决问题，也就难以完成循证实践的过程。

1.4.2 循证护理教育开展不足我国1983年才恢复了高等护理本科教育，在此前培养的进入临床的护士大多数学历偏低，没有接受过护理科研知识的系统教育，缺乏科研意识。随着我国护理教育体系的不断成熟发展，本专科护士逐渐增加，并担当起临床工作的主体。由于培养目的的不同，尚缺乏对于护理专科生科研教育效果的相关报道；我国对本科生实行护理科研教育最早开始于1999年[23]，尚未有对本专科生开设循证护理学课程教育的文献。矫海莲[17]于2009年针对复旦大学护理研究生课程进修班学生进行了循证护理课程教学方案的构建以及教学效果评价的研究。而后，北京中医药大学护理学院等机构已经对全日制研究生开设了循证护理课程。另一方面，医院继续教育开展不足,在职护士对循证护理学了解不够[24]。护士充分意识到循证护理的必要性，具备一定的知识技能是开展循证护理所需的前提。但我国的护理教育制度还不够完善,对于临床工作的护理人员来讲,想要通过脱产式学历教育提高其科研水平并不现实，最好的途径就是增加继续教育机会，并制定奖励机制，鼓励在职人员经由丰富的继续教育经历来提高个人科研水平和循证护理实践必备的技能。这样才能更好地促使循证护理的普及和推广,从而得到更快的发展。

1.4.3 护理人力资源欠缺，缺乏从事科研的时间循证护理实践是一个系统流程变革的复杂过程，该过程中文献检索、评价、干预措施的制定、实施效果的监测评价等均需要投入大量的时间和精力。然而大部分医院的实际情况是护理人员严重缺编，床护比低于国家颁布的1∶0.4标准[25]。这就意味着护士将为临床护理工作投入几乎全部工作时间，并且长期处于高压力、高负荷的工作状态。而且，护理流程繁琐，人力资源安排欠合理，导致直接护理时间少于护理记录、配液体等的间接护理时间[26]，使有效的时间浪费在了流程的处理上。万丽红[27]的调查显示，护理人员不足、缺乏时间是阻碍循证护理开展的第二位因素，这无疑限制了循证护理前进的脚步。

1.4.4 患者维权意识增强，护理程序改革面临风险增高在医疗纠纷呈逐年上升趋势、医患和护患关系紧张的环境下，认真完成本职工作、维护自身权利、避免不必要的纠纷成为护理人员考虑的基本问题。循证科研证据虽然是经过证明有效的、有益于患者的，但是很多证据较新，还未经过医院或国家有关部门认证推广，或者证据经由国外引进，在我国患者身上应用效果未知，再加上与西方国家患者思维文化的差异，因此护士不得不考虑应用证据进行护理程序改革后可能承担的风险和始料未及的后果。多数护士宁愿故步自封,按照原有程序行事,但求无过。

1.4.5 医生及相关技术科室配合度差，缺乏循证实践有利环境循证护理实践要求护士主动提出循证问题，进行证据的应用，实际上就是护理工作持续质量改进的过程。长期以来，医疗系统中医生占主要的领导地位，护士在制定和实施护理计划过程大多为被动而机械地执行医嘱，护理工作主动权较小。由于护理工作和医疗工作是紧密联系的，护理程序的改变势必会影响到医疗，同时也需要医生的支持，如需医生配合开具相应医嘱等。因此，循证护理实践需要得到医生的认同和支持，但目前“重医疗轻护理”的现象普遍，护理科研难以得到医生的重视和高度支持[28]，护士缺乏改变工作程序的权利和权威，无疑制约了循证护理实践。另外，循证护理实践也需要其他部门和科室的配合，例如质量改进中所必须的医疗器械的采购，需要由护士提出申请，相关部门批准审核等，所需时间周期通常较长。而且有关部门并不能意识到护理工作质量改进的重要意义，通常不愿意为护理工作投入过多的资金，这也是循证护理面临的阻碍。

2 医院实施循证护理实践的策略分析

2.1 SO(Strengths&Opportunities)策略：依靠内部优势，利用外部机会护理工作者应该充分利用循证护理重视科研结论和患者主观意愿、节约医疗资源的特点，结合我国护理学科发展以及循证护理在行业发展规划中的契机，尽快制定出符合我国医疗环境和患者医院的指南和规范，努力提高护理科研文献质量，将循证护理理论方法应用到实际工作中。内外优势强强联合，更大地发挥循证护理的有利条件，使循证护理真正能够成为行业发展改革的助力，不断促进护理学科的发展。

2.2 ST(Strengths&Threats)策略：依靠内部优势，回避外部挑战循证护理始终以证明有效的最新科研结论为临床决策依据，然而我国现阶段护理循证证据应用的条件尚十分薄弱，护士循证科研水平不高，护理教育有待完善，临床环境支持不足。当然，我们承认拥有高能力护士和完善的临床团队对于循证护理实践是十分有利的，但是不能够因为当前缺乏这样的条件支持就将循证护理实践搁置，守株待兔，伺机而动地等待实际条件的成熟，是不明智的。最好的做法就是，先将循证护理实践踏踏实实做起来，将其对于护理学发展的促进作用发挥出来，从而得到临床医务人员的认同和肯定，并以此带动循证护理教育的成熟和护士循证水平的提升，在实践中不断促进外部威胁转化为内部动力。

2.3 WO(Weakness&Opportunities)策略：克服内部劣势，利用外部机会借鉴国外循证护理实践的成功模式及经验，积极与国外循证护理机构寻求合作，建立健全我国的循证护理机构，鼓励临床护士、护理管理者、护理教育者以及相关学科专业共同参与。另外，国内护理论文质量普遍较低是一项不可回避的问题，进行临床实践时经过文献质量评价可能难以找到合适的证据进行应用。对此，国外文献资源丰富且质量较高，很多领域研究较为成熟，已经制定出循证指南、meta分析、系统评价可为临床实践提供指导。因此，在国内文献不充足情况下，我们可以考虑参考利用国外文献资源，根据本国情况和临床经验加以鉴别和取舍。在国家对护理工作日趋重视的形势下，护理工作者自身应主动参加继续教育，积极申报科研课题项目,争取产出更多高质量护理科研论文。

2.4 WT(Weakness&Threats)策略：克服内部劣势，规避外部挑战我国护理循证机构建立时间不长，发展不够全面，需要科研工作者投入大量时间、精力，更需要政府持续资金投入和支持；对护士加强循证护理的宣传和知识普及，完善对护士的继续教育培训，设置合理课程，以减小循证实践障碍[29]，同时制定激励机制；不断优化护士人力资源配置，使其有更多时间从事科研和循证学习；发展、完善在校护理专业学生循证护理教育内容的建设。

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.069