心房颤动患者经导管射频消融治疗的围术期护理

2016-03-06米惠茹张炜冉

河北医科大学学报 2016年6期

关键词：消融术消融房颤

师　静，米惠茹，张炜冉

(河北省石家庄市第一医院内科，河北石家庄 050011)

·临床护理研究·

心房颤动患者经导管射频消融治疗的围术期护理

师静，米惠茹，张炜冉

(河北省石家庄市第一医院内科，河北石家庄 050011)

心房颤动；导管消融术；围手术期护理 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.033

心房颤动是最常见的心律失常之一，随着我国进入老龄化社会步伐的加快，发病率逐渐增加，年龄>80岁者发生率可达到10%以上[1]。由于心房颤动引起的致残率及致死率较高，给患者带来了很大的痛苦，同时也给家庭带来沉重的经济负担，该病药物治疗效果不佳。目前研究和临床实践表明，心房颤动射频消融术是一项近年来发展很快的技术，对药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性心房颤动，导管消融可以作为首选治疗[2-3]。我院对30例心房颤动患者经导管进行了射频消融术，均取得了较好的治疗效果，现将护理体会分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2014年1月—2015年6月在我院进行射频消融术的心房颤动患者30例，男性19例，女性11例，年龄33～78岁，平均(52.8±1.2)岁。其中阵发性心房颤动患者24例，持续性心房颤动患者6例。30例心房颤动患者均进行过药物治疗，服用过胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等药品，治疗效果均不满意。30例心房颤动患者中并发高血压13例，糖尿病8例，冠心病3例。患者平均住院时间15 d。

1.2治疗患者平卧于手术床上，进行常规消毒，铺巾，使用1%利多卡因在患者右侧锁骨下静脉和右侧股静脉周围进行浸润麻醉，穿刺并分别放置冠状窦电极及2根SL1房间隔穿刺鞘行肺静脉造影，并放置Lasso电极和Carto冷盐水消融导管。在三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉解剖结构图，依次消融各选定靶点，使其形成瘢痕，使异常兴奋的激动不能外传，从而阻断异常节律的传导。术毕心房颤动或心房扑动不能再被诱发，透视下心影外形及搏动正常，拔除导管及鞘管，手术结束。

1.3疗效判定标准[4]根治：患者3个月不用抗心律失常药物，无心房颤动发生。有效：患者术后心房颤动发生，但发作次数明显减少，症状减轻或术前无效的抗心律失常药能产生较好控制。无效：患者术后心房颤动发作，无明显效果改善。

1.4术前护理

1.4.1术前常规护理术前患者常规进行各种实验室检查，以及心电图、胸部X线片、经食道超声、心脏超声、CT检查，评价左心房血栓[5]。服用胺碘酮的患者，停药1个月。对术前长期口服华法林的患者，术前3 d停药，改为低分子肝素钙皮下注射1次/12 h，以防止术中及术后血栓的形成。合并高血压、糖尿病的患者每日监测血压、血糖[6]。术前禁食、禁饮6 h，常规备皮双侧颈部皮肤、会阴部皮肤及双侧腹股沟区域。作好患者床上排尿的训练，防止术后发生尿储留。术前晚常规给予患者镇静剂，以保证患者有充足的睡眠。

1.4.2术前心理护理因多数患者经过药物治疗效果不佳，最终选择手术治疗，患者思想压力普遍较大，担心手术费用高、手术失败及手术麻醉的安全问题。术前护士应多次与患者及家属沟通，耐心细致地讲解有关射频消融术的基本知识、治疗目的、手术方法，解释并发症的发生原因、处理措施及预后，以缓解患者紧张情绪[7]。

1.5术中的配合与护理备好心电监护仪、除颤仪、抢救药品[8]。30例手术患者全部采用1%利多卡因进行局部麻醉。手术过程中严密观察患者的意识、生命体征及尿量的变化，密切观察手术并发症的发生。因患者在清醒状态下进行手术，可能感到疼痛，对于不能耐受的患者，给予咪达唑仑2 mg静脉注射。术中房间隔穿刺成功后立即静脉注射普通肝素100 U/kg，以后追加1 000 U/h，以防止血栓的形成[9]。

1.6术后护理

1.6.1一般护理将术后患者平车护送回监护室后，给予心电、指脉氧监测及氧气吸入，严密监测生命体征，术后即刻、30 min、60 min、120 min监测患者的血压、心率、穿刺部位以及足背动脉搏动情况[10]，观察患者肢体的温度及颜色，并作好记录。术后嘱患者绝对卧床休息24 h，腹股沟穿刺点加压包扎24 h，并用0.5 kg盐袋压迫6 h，严密观察穿刺处包扎敷料是否有渗血。病室保持安静，换药时注意屏风遮挡，保护患者隐私。卧床期间术侧肢体制动，患者常有腰酸、背痛等不适症状，可采取垫软枕、指导全身放松等措施增强其舒适感[11]。24 h后患者穿刺处无渗血，无头晕不适等症状，可下床活动，促进血液循环防止下肢血栓形成[12]。嘱患者避免突然坐起、咳嗽等增加腹部压力的动作和行为。应每天测体温，观察患者的体温变化，一般体温低于38 ℃时要嘱患者多饮水，如超过38 ℃可给予退烧药或物理降温等对症处理。

1.6.2并发症的护理①心脏压塞是心房颤动消融术最严重的并发症之一，患者常表现为突发的心前区疼痛、胸闷、气促、心率增快、心音低顿、血压下降、烦躁、面色苍白、出冷汗等症状。因此，术中对于紧张的患者可静脉给予咪达唑仑2 mg，避免其因情绪波动引起血管痉挛造成插管困难，可有效降低心肌损伤、心脏压塞等发生率。术后护士要加强巡视，给予心电、指脉氧监测，每30 min测血压1次，发现异常情况及时报告医师，为抢救赢得宝贵的时间。②迷走神经反射可能是在消融时刺激了左心房顶部、4个肺静脉周围的神经末梢(属于迷走神经系统)，消融放电时疼痛和拔管压迫止血时也可引起。考虑与患者情绪紧张、疼痛刺激以及消融导管对心房壁的牵拉有关[13]。患者一旦出现心率减慢、血压下降及恶心呕吐等症状，应立即报告医生停止手术，静脉给予阿托品0.5 mg。③冠状动脉、肺血管及周围血管栓塞可于术中发生，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h[14]。术后护士要密切观察患者有无肢体活动障碍、语言不利及意识障碍等脑血栓的症状，如果患者突然表现为胸痛、呼吸困难、气促、血氧饱和度下降应高度警惕肺栓塞的发生。④肺静脉狭窄是导管射频消融术治疗心房颤动特有的并发症，一般表现为咳嗽、呼吸困难并呈进行性加重，应给予及时处理。⑤气胸是心房颤动射频消融术后比较常见的并发症，患者可能出现呼吸困难、胸痛、气促症状，可摄X线片予以确诊，多为穿刺操作时进针过深，损伤肺组织引起，可通过胸腔穿刺放气或胸腔闭式引流术治疗。⑥心律失常：患者术后返回病房，护士应注意观察患者心率、心律的变化，发现心率及心律的异常及时通知医生给予对症处理。

1.6.3术后饮食护理术后进食清淡、易消化的饮食，嘱患者适当增加饮水，可稀释血液，防止静脉血栓的发生。可进食一些新鲜蔬菜和水果，保持患者的大便通畅，避免便秘时腹压增高加重心脏负担。

1.6.4用药指导术后需服用华法林等抗凝药物的患者，护士应嘱患者一定要遵循医嘱，勿擅自调整药物的剂量，避免食用降低华法林作用的一些维生素K含量高的食物如菜花、萝卜、动物的肝脏等。如需要服用其他药物应咨询医师后再服用，在服用华法林期间必须严格监测凝血酶原时间及国际标准化比值(international normalized ratio,INR),使INR维持在2.0～3.0之间[15]。观察患者有无血尿、血便以及眼底、皮肤、黏膜有无出血[16]。

1.6.5健康教育嘱患者清淡饮食，忌食辛辣等刺激性食物，养成良好生活习惯，劳逸结合[17]，嘱患者出院后切口敷料保持干燥，避免沾水，如果切口出现红、肿、热、痛时要及时就医，出院2周内避免提重物，避免作增加腹压的动作，防止发生出血。

1.7结果经射频消融术后，患者自觉胸闷、心悸症状消失，取得了满意的效果。其中根治23例，有效4例，无效3例。2例无效患者在术后3个月再次接受消融手术，术后心房颤动消失。术中4例患者出现心率减慢，护士观察到后立即通知医生给予阿托品治疗后心率恢复。3例出现股静脉部位的局部血肿，因发现及时且血肿范围较小，未造成严重后果。未出现心脏压塞、肺静脉狭窄和其他并发症。

2　讨　　论

心房颤动的本质是心房失去了正常规律的电活动及机械收缩，代之以快速且紊乱的电活动，此时心房处于微弱的颤动状态。药物治疗能维持窦性心律者有限，且长期服用药物会有不良反应发生。射频消融术是治疗心房颤动最有效的非药物治疗手段，治疗效果明显优于药物，其成功率已经达到70%～90%，且严重并发症的发生率在3%以下[18]。但射频消融术也确实要求操作技术高，具有一定的风险性。心房颤动患者经射频消融术后，自觉症状如胸闷、心悸、气促等症状消失，心律恢复为窦性心律，生活质量大大提高。护士应重视术前评估，作好日常护理工作，不仅要有扎实的理论知识，还要熟练掌握各种仪器、设备的正确使用，术前与患者保持充分沟通，使患者更多地了解射频消融的相关知识。让患者掌握自己测脉搏、血压的方法，熟悉心房颤动发作时的主要临床表现。术后准确观察患者的病情，及时反馈给医生，以保障手术的成功，嘱患者养成良好的遵医行为，提高手术的安全性。告知患者及家属术后服用华法令的注意事项，按要求监测INR，有异常现象及时就诊。术后1、3、6、9、12个月要随访24 h动态心电图，观察患者心律失常发作情况[19]。

总之，心房颤动射频消融手术的成功需要护理人员对患者开展术前评估和耐心教育，术中、术后需要紧密的配合，准确观察患者的病情及并发症的发生，从而改善患者预后及生活质量。

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