短节段固定联合椎板成形术治疗不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄症

李一鹏，田玉良，段晓丰，于海泉，曹　斌，王　猛

(1.河北省石家庄市第一医院骨三科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院麻醉科，河北 石家庄 050000)



·论著·

短节段固定联合椎板成形术治疗不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄症

李一鹏1，田玉良1，段晓丰2，于海泉1，曹斌1，王猛1

(1.河北省石家庄市第一医院骨三科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院麻醉科，河北 石家庄 050000)

目的观察短节段固定联合椎板成形术治疗不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄症的临床疗效。 方法对39例不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄的患者进行L3～4短节段固定及下腰段椎板成形术治疗，观测手术出血量、手术时间、并发症发生情况，并采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分对手术疗效进行评估。通过影像学定期观察术后内固定位置、植骨融合情况以及病变节段滑脱情况。结果观测指标如下：手术失血量(400.0±80.6) mL，手术时间(133.0±28.4) min，术中硬脊膜撕裂并发症2例；本组患者术后症状缓解明显，JOA 评分较术前明显改善；术后定期随访钉棒系统位置满意，椎间融合器无下沉及移位，滑脱无加重；除1例出现假关节外，6个月复查时均融合。结论 L3～4短节段融合固定联合下腰段有限单纯减压治疗不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱，手术创伤更小，保留了部分脊柱活动度，减轻了患者经济负担，疗效满意。

椎管狭窄；关节融合术；脊椎滑脱

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.015

在腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症病例中，最常见的滑脱部位是L4～5、L5/S1，且多为同节段狭窄。L3椎体滑脱伴下腰椎管狭窄者尚未见报道，其临床表现多样化，对责任节段的确定有一定的困难，严重影响患者的生活质量，甚至运动功能丧失。由于L3～S1病变跨度较大，当L3～4滑脱节段及下腰段同为责任节段时，目前尚无统一有效的治疗方案。本研究回访39例不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄症患者，观察L3～4短节段固定联合椎板成形术的近期、中期疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2005年1月—2012年6月河北省石家庄市第一医院收治的L3退行性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄患者39例，男性14例，女性25例，年龄55～78岁，平均(68.3±7.1)岁，其中单纯腰痛4例，腰痛伴有单侧下肢放射性疼痛5例，双侧下肢放射性疼痛30例。主诉为间歇性跛行者28例，间歇性跛行的距离30～1 000 m。18例合并有足部感觉、运动及反射的改变。本组患者均并存L3节段的腰椎动力性腰椎不稳，均为退行性Ⅰ度滑脱。均手术治疗，术前均行CT检查，MRI检查者36例，脊髓造影者26例，脊髓造影计算机断层扫描技术(computed tomography myelograhy,CTM)检查12例。狭窄节段：L4～521例，L5～S113例，L4～S15例。隐窝狭窄者6例(单侧2例，双侧4例)，中央型狭窄33例；伴有椎间盘膨出者10例。

1.2纳入标准39例患者均符合以下条件：①不稳定L3退行性Ⅰ度滑脱，并伴有相同节段的腰痛和(或)L4神经根症状，同时伴下腰椎管狭窄，影像学支持下腰段椎管狭窄且伴有L5或(和)S1神经根症状；②患者均经严格非手术治疗6～12个月无效，行X线片检查，排除峡部裂等原因所致的滑脱；③标准动态侧位X线片相邻椎体成角>15 °(L1～2，L2～3，L3/L4)、L4～5>20 °、L5/S1>25 °腰椎不稳。

1.3治疗方法所有患者术前均行腰椎正侧位和动力位X线片、腰椎CT和(或)MRI检查，术前临床症状和体征均与影像学表现相符合。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位，以病变节段为中心腰部后正中切口，沿骨表面剥离两侧肌肉，减少出血，充分显露棘突、椎板、关节突关节及横突。首先对L3、L4椎体置入椎弓根钉，椎板减压后去除髓核，提拉复位固定，然后行椎间融合固定。狭窄椎管部位给予保留部分棘突及上、下部分椎板，侧面不超过下位关节突的1/3，潜行彻底去除黄韧带。将去除的棘突及椎板处理成颗粒状碎骨备用，松解周围软组织，对于神经根管周围应彻底减压，对于侧隐窝狭窄者，潜行去除骨性结构，扩大椎管容量。植骨方式采用节突间植骨及横突间植骨(不同术者采用不同的植骨方式)，常规止血、冲洗、缝合切口，切口内置引流管。

1.4术后处理术后根据引流量情况，一般于24～48 h内拔除引流管，若24 h内引流量>50 mL则延长拔管时间，最长不超过7 d。术后第2天开始指导患者在床上练习双下肢直腿抬腿，根据个人耐受程度逐渐增大锻炼强度及高度。一般术后卧床2～3周，2～3周后在腰部支具保护下逐渐下地活动，在此期间指导患者练习腰背肌肉。术后定期(1、3、6、9、12个月)复查腰椎正侧位X线片及腰椎CT，并观测其腰腿痛症状的恢复情况。

1.5观察及评价指标观察39例患者手术出血量、手术时间、滑脱复位情况、并发症发生情况，观察术后内固定位置、植骨融合情况以及病变节段滑脱情况有无加重。疗效评价指标采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分，症状改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。疗效判定标准:改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效，改善率25%～60%为有效，改善率<25%为无效。

2　结　　果

手术失血量350～900 mL，平均(400.0±80.6) mL，手术时间100～220 min，平均(133.0±28.4) min，术中硬脊膜撕裂并发症2例，修补后未出现脑脊液漏。术后出现肺部感染1例，行抗感染治疗后痊愈。39例患者均获定期随访，随访时间9～36个月，平均(23.5±4.5)个月，39例中钉棒系统位置满意，Cage无下沉及移位。术前JOA评分7～15分，平均(12.5±1.5)分;术后JOA评分20～26分，平均(21.3±0.3)分；改善率58%～90%，平均改善率(85.5±4.1)%。L3退变性Ⅰ度滑脱完全复位。所有随访患者均无滑脱加重，内固定位置良好，植骨术后3个月内融合17例，6个月内融合21例，出现假关节1例。

3　讨　　论

腰椎退变性滑脱伴椎管狭窄是一种临床常见疾病，其发病原因与激素水平和组织结构的变化有关，其中腰椎间盘的退行性变起着重要的作用[1]。腰椎退变性滑脱伴椎管狭窄临床表现为腰痛、单侧或双侧根性腿痛、间歇性跛行症状，腰痛症状较单纯的椎管狭窄所致疼痛更为严重。其诊断方法依赖于影像学检查，X线片可观察脊柱生理曲度、椎间隙以及椎体稳定性，CT可显示椎体后缘骨赘产生、小关节呈退行性改变以及韧带增生钙化等影像改变，并可排除峡部裂导致的真性滑脱，MRI可以提示脊髓及神经根受压情况，但对于不能行MRI检查的患者，脊髓造影尚具有一定的价值，可显示神经根受压及椎间盘退变膨出情况。

临床上对于腰椎退变性滑脱伴椎管狭窄患者的治疗方案仍存有争议。因为其发病症状隐匿，早期症状不典型。Morgalla等[2]对一组椎体退变性滑脱患者进行10年以上临床观察后发现，该症患者中约30%可能发生病情加重现象，且椎体滑脱几乎不超过椎体的30%，其病程长、进展慢的特点常常使得诊断相对困难，且治疗上早期多以非手术为主，但对于严重腰椎管狭窄、影响患者日常生活的病例，经非手术治疗3～6个月无明显缓解且全身情况可耐受手术者，应手术治疗[3]。

临床上腰椎退变性滑脱伴椎管狭窄较为常见的是L4～5或L5/S1节段，大多滑脱与狭窄为同节段，对于治疗上虽有争议，但大多倾向于减压、固定加融合[4-6]，多数可以达到较好的疗效。不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴有下腰椎管狭窄的病症，临床上较为少见，且鲜见相关报道。因其责任节段跨度较大，且滑脱及狭窄均需要处理，故目前尚无明确统一的手术治疗方案。

关于腰椎管狭窄的减压方法，对手术效果有直接影响，选择合理的减压范围不仅可达到较好的减压效果，还能进一步减少脊柱并发症。退变性腰椎管狭窄主要是由于骨质增生和(或)椎管内组织增生所导致的，CT表现为椎管内容积变小，一般认为减压范围应包括增生的关节突、肥厚的黄韧带、退变的椎间盘及侧隐窝[7]。临床中常用减压方法有全椎板切除减压、椎板间开窗减压、关节突关节部分切除减压。根据Denis的脊柱三柱理论，脊柱后柱被破坏后，腰椎可能会出现不稳定，因此应尽可能最大限度保留脊柱结构。对于本组病例，在下腰段的狭窄处笔者采用的是保留上下部分半椎板开窗减压，目的就是尽可能大地保留后柱结构。

关于内固定与非内固定，这是个存在争议的话题。Ha等[8]报道一组40例退行性腰椎滑脱并椎管狭窄患者，发现术前有动态不稳定患者行后外侧加椎间融合手术组疗效优于单纯行后外侧融合组；而术前无动态不稳定患者2种手术方式术后疗效无明显差异。我国大部分学者支持减压、融合、椎弓根内固定[9-11]。何勍等[12]认为手术治疗最主要的是椎板切除减压，这样可以松解受压的神经，缓解临床症状，他还发现单纯减压手术在术后随访时早期疗效比较满意，中长期疗效满意度下降。有学者认为内固定技术对腰椎管减压术后的即刻稳定提供了保障[13]，优势在于让患者在术后早期能够下地活动，减少长期卧床所引起的并发症。有学者认为在治疗高龄患者多节段退变时，为了减少相邻节段退变，采用单纯椎板减压取得了良好的效果[14]。本研究在L3～4滑脱节段行短节段椎弓根钉内固定，目的是解除不稳导致的症状，同时行关节突关节植骨或横突间植骨，在下腰段狭窄处仅行有限减压，未给予内固定，取得了较好的症状缓解率。

关于短节段固定还是长节段固定，有学者通过动物实验得出长节段固定更容易导致相邻节段退变[15]。长节段固定稳定性更好，但是牺牲了腰椎活动度，并且其并发症较多，包括更多出血、手术时间更长、对患者耐受力有更多要求等，有报道统计长节段固定并发症发生率35%～62%不等[16-17]。笔者更认同短节段固定，它既能解决神经压迫，同时还可以最大限度地保留腰部活动度。虽然短节段固定也会导致邻近节段的退变加速，但笔者在临床观察中未发现邻近节段尤其是下腰段显著退变，可能与样本量偏小、随访时间短有关。关于滑脱的复位与植骨方式，部分学者认为应完全解剖复位，也有学者认为进行部分复位相对比较安全，解剖复位后容易引起神经根紧张，甚至马尾综合征。术后早期是由锥弓根螺钉提供稳定性，所以仍可能出现松动和再次滑脱，只有植骨融合才能够维持脊柱的长期稳定性。脊柱融合术式按植骨部位不同可分为椎间融合术、关节突关节融合术、横突间融合术等。椎间融合可使脊柱的前、中柱稳定性提高，符合生理要求，稳点性好，关节突关节及横突间植骨可加强脊桂后柱稳定性。本组患者L3～4多行椎间融合，下腰段多行关节突关节融合或横突间融合，但均得到较好的融合率。

本组患者有明确的临床表现及影像学诊断支持，入选病例通过查体及辅助检查确定责任节段较长，笔者的做法是对于L3不稳定性Ⅰ度滑脱采用短节段固定加椎间植骨融合，认为不稳定性滑脱是导致腰部疼痛及L4神经根症状的主要因素，对其进行固定并融合可以消除不稳，达到缓解症状的目的。下腰椎管狭窄的致病因素主要取决于黄韧带肥厚及侧隐窝狭窄，手术没有必要进行广泛的减压，只需进行有限的减压即可，笔者采用椎板形成术，保留上下部分椎板，尽可能保留部分棘突，减压外侧不超过关节突关节内1/3，潜行去除增生黄韧带，对于侧隐窝狭窄者，潜行去除骨性结构，扩大椎管容量，可避免过多破坏脊柱的稳定性。减压后尽量行横突间植骨或关节突关节植骨，可以加强后柱稳定性力量。术后卧床3周支具保护下下地活动。这样不仅可复位滑脱的椎体，而且可减少融合的节段，通过滑脱椎体的复位可恢复腰椎的生理弯曲，相对于长节段固定，减少了由于多椎体融合导致的活动度丧失等并发症。术后症状改善率为85%以上，是一种治疗不稳定性L3退变性Ⅰ度滑脱伴下腰椎管狭窄症的有效方法。

本研究的优势在于解除压迫的同时尽可能少地破坏脊柱的活动度，保留部分脊柱活动度，手术创伤相对较小，同时减轻了患者经济负担。存在的不足是样本量较小、随访时间较短，有待于进一步长期随访，明确其对脊柱稳定性及邻近节段退变的影响。

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(本文编辑：许卓文)

Short segment fixation combined with fenestration in treatment of degenerativeinstability in L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis

LI Yi-peng1, TIAN Yu-liang1, DUAN Xiao-feng2, YU Hai-quan1, CAO Bin1, WANG Meng1

(1.The Third Section Department of Osteologia, the First Hospitai of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiangzhuang 050011, China; 2.Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of short segment fixation combined with fenestration in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis disease. MethodsThirty-nine patients who suffered from degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis were treated with short segment fixation combined with fenestration. Operative bleeding volume、 operation time、 complication occurrence were observed. Japanese Orthopedic Association(JOA)score was adopted to evaluate postoperative effec. Periodic observation with radiographic imaging, postoperative internal fixation、fusion of bone and slippage of the segment after surgery were examined. ResultsObserved indicators were as follows: operative bleeding volume was(400.0±80.6) mL，operation time was(133.0±28.4) min, complication occurrence was 2/29. The symptoms were relieved obviously in the group of patients after the operation. with higher JOA scores．The position of nail stick system was good, without cage subsidence, displacement and increasement in slip. Six months after operation, lumbar fusion between L3and L4was good except one case. ConclusionShort segment fixation combined with Posterior limited spinal decompression in the treatment of degenerative instability L3degree Ⅰ spondylolisthesis with lumbar spinal stenosis has advantages of minimal invasion, retains part of the spinal mobility, alleviates the economic burden of the patient, and shows good effects.

spinal stenosis； arthrodesis； spondylolysis

2015-12-25；

2016-04-17

河北省医学科学研究重点课题(ZL20140288)

李一鹏(1980-)，男，河北威县人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事脊柱、创伤疾病诊治研究。

R681.5

A

1007-3205(2016)06-0676-04