银屑病关节炎9例临床分析并文献复习

黄　磊，路　颖，谢向良，柯丽萍，余　敏，王　进

(1.安徽省马鞍山市人民医院风湿免疫科，安徽 马鞍山 243000;2.安徽省马鞍山市人民医院中西医结合科，安徽 马鞍山 243000)



·临床研究·

银屑病关节炎9例临床分析并文献复习

黄磊1，路颖2，谢向良1，柯丽萍1，余敏1，王进1

(1.安徽省马鞍山市人民医院风湿免疫科，安徽 马鞍山 243000;2.安徽省马鞍山市人民医院中西医结合科，安徽 马鞍山 243000)

关节炎，牛皮癣；诊断；治疗doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.031

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延，易复发，晚期可关节强直导致残疾。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性多见。美国的PsA患病率为0.1%，5%～9%银屑病患者发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23%。现将我院收治的PsA 9例患者的临床资料分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2012—2013年我院风湿免疫科收治的银屑病患者9例，男性5例，女性4例；年龄34～55岁，平均(42±7)岁；从关节首发症状到就诊时间1～8年，平均(3.7±2.8)年；银屑病病史1～20年，平均(11.2±6.0)年。

1.2诊断标准关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll等[1]的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型类风湿因子阴性(滴度<1∶80)。另一种目前国际上较推崇的诊断标准是2006年发表的PsA分类标准(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis, CASPAR)[2]，即如果患者有炎性骨骼肌肉症状且CASPAR评分≥3分即可诊断为PsA。其中目前有银屑病为2分；有银屑病史、银屑病家族史、指甲异常、指/趾炎、影像学检查所示关节旁新骨生成和类风湿因子阴性均为1分。

1.3临床表现3例患者急性起病，表现为双手第一掌指关节、部分近端指间关节、双踝关节肿胀;9例患者均为皮疹,出现在头面部7例,双下肢5例，腰背部3例,双上肢3例;9例患者关节炎发生部位：远端指间关节6例，近端指间关节5例，跖趾关节3例，踝关节2例，掌指关节2例,腕关节2例，双髋关节1例。1例既往有乙型肝炎病史,但病毒未复制。

1.4辅助检查

1.4.1实验室检查9例患者血红蛋白、血小板均处于正常范围，8例患者白细胞正常，另1例白细胞减少(2.90×109/L)。9例患者中血细胞沉降率在正常范围7例， 39 mm/1 h 1例, 64 mm/1 h 1例。C反应蛋白在正常范围6例，51 mg/L 1例，98 mg/L 1例，57 mg/L 1例；患者抗核抗体阴性8例， 1∶320(颗粒型)1例；患者免疫15项阴性6例，Ro52(弱阳性)2例，A-SSA(弱阳性)1例；人体白细胞抗原B27阴性7例，阳性2例；所有患者类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性。

1.4.2影像学检查9例患者均行双手X线平片检查，出现不同程度骨质破坏、骨密度减低7例，未见异常2例；9例患者均行双手关节彩色超声检查，出现关节积液8例，出现滑膜炎6例；8例患者行骶髂关节CT检查，髂骨关节面稍显硬化改变3例，未见异常5例；2例患者行MRI检查，提示少量积液1例，未见异常1例。

1.5治疗、预后及随访9例患者确诊后，均未使用激素和非甾体抗炎药等，其中使用甲氨蝶呤5例，使用来氟米特4例(其中1例因不良反应改用艾拉莫德)，使用生物制剂益赛普3例；9例患者中5例仅使用1种药，3例使用2种药物，1例使用3种药物。9例患者均随访1年，有2例患者减药后出现复发，2例患者因不良反应调整药物，余病情平稳。

2　讨　　论

PsA是一种与银屑病相关的炎症性关节炎， 可发生于9%～34%银屑病患者中[3]。其临床表现复杂多样。它不但有多种关节病变表型，还可有多种关节外表现，包括皮肤、指甲病变及指(趾)炎和附着点炎。目前临床上对PsA的治疗尚未形成理论体系，临床上如何规范、有效地治疗PsA是风湿科医生所面临的问题。

文献报道53%PsA患者先有皮疹，后有关节炎；10%同时出现； 37%先有关节炎，后有皮疹[4]。本研究9例患者中，关节炎均出现在皮疹后，3例急性起病，表现为双手第一掌指关节、部分近端指间关节、双踝关节肿胀; 9例患者均有皮疹,头面部7例,双下肢5例，腰背部3例,双上肢3例;关节炎发生在远端指间关节6例，近端指间关节5例，跖趾关节3例，踝关节2例，掌指关节2例,腕关节2例，双髋关节1例。

PsA的确切病因不明，遗传、免疫、环境因素是参与发病的重要因素[5]。2010年，Hüffmeier等[6]进行了全基因组研究，确定了一个易感基因TRAF3IP2与PsA相关。2011年，Marrakchi等[7]在突尼斯家族中发现IL-36RN基因的突变与脓疱型银屑病相关。而PsA的免疫应答同样是一个复杂的免疫调节网络[8]，其中Th19细胞与Th1细胞之间的关系及在疾病的发生发展过程中起的作用尤为重要。大量的研究表明Th1、Th19细胞及其相关细胞因子与PsA的发生发展密切相关。研究表明，与健康人皮肤相比银屑病皮损处以Th1型细胞因子白细胞介素2(interleukin 2,IL-2)、干扰素、肿瘤坏死因子表达为主，Th2型细胞因子IL-4、IL-2、IL-10表达减少[9]。Kunihara等[10]研究报道，Th17/Treg细胞亚群的失衡也参与了类风湿关节炎、幼年特发性关节炎等多种炎性关节病的发病，与疾病的活动关系密切。

张江林等[11]分析PsA的临床特点及与人体白细胞抗原B27的相关性，38例患者中人体白细胞抗原B27阳性19例(50% )，其中骶髂关节炎84.2%(16/19)。本研究中人体白细胞抗原B27阴性5例，阳性2例，由于样本量小，尚不足以说明一般规律，需进一步扩大样本量进行探讨。姚玮[12]分析了人类白细胞抗原B27在PsA中的诊断价值，采用流式细胞术检测脊柱型关节炎患者人体白细胞抗原B27的阳性率，结果显示强直性脊柱炎、幼年脊柱关节炎、反应性关节炎、未分化脊柱关节炎、PsA中人体白细胞抗原B27阳性率分别为87.66%、59.09%、58.33%、37.18%、25.00%。任宏伟等[13]研究常规X线检查36例，在手(足)关节病变中，出现指(趾)间关节周围软组织梭形肿胀、密度增高25例(69.4%)；骨质疏松20例(55.6%)；远端变尖或局部缺损、畸形19例(52.8%)；指(趾)间关节面边缘部骨质吸收破坏26例(72.2%)；关节远端关节面变平、增宽，近端形成“笔套征”16例(44.4%)；指(趾)间关节间隙破坏、变窄21例(58.3%)。郑新等[14]研究发现11例PsA患者接受CT检查，有骨关节异常表现9例，表现为骶髂关节下部间隙狭窄、关节面模糊、边缘毛糙、虫蚀样破坏、周围骨质增生硬化。林志国等[15]对PsA有临床表现的手指行超声检查，共检出关节腔积液42个(61%)，滑膜炎38个(55%)，骨侵蚀28个(41%)，腱鞘炎40个(58%)，软组织炎29个(42%)，附着点炎30个(43%)。

本研究中9例患者行双手X线平片检查，7例患者出现不同程度的骨质破坏，骨密度减低； 8例行骶髂关节CT，3例提示髂骨关节面稍显硬化改变；2例行MR检查， 1例提示少量积液；9例患者行双手关节彩色超声，出现关节积液8例，出现滑膜炎6例。考虑收入患者症状较为早期，尚未影响到骶髂以及双髋等关节，再以后的诊疗过程中，需进一步进行影像学检查，密切随访。

本研究根据患者的病情、发病时间以及对药物的耐受性，分别选用了包括益赛普、甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等药物。大部分患者从中受益，且不易复发。西班牙皮肤科以及风湿科医师对PsA的治疗指出，改变病情的抗风湿药物(diseases modifying antirheumatic drugs,DMARDs)对于外周关节为主型PsA疗效显著，对于合并银屑病的患者首选甲氨蝶呤，在单用或混合应用DMARDs无效时，应使用生物制剂；而中轴关节为主型PsA应用DMARDs治疗无效，对于轻度或中度中轴关节为主的PsA，应选用NSAIDs及局部治疗，如疾病未得到控制，推荐应用系统治疗及生物制剂[16]。而对于重度的PsA患者，生物试剂多为首选。用高频超声评价生物制剂治疗重度PsA患者的疗效，观察PsA治疗过程中皮下真皮组织增厚、关节周围软组织回声、血流信号、软骨表面毛糙和凹凸不平、骨表面、关节滑囊回声等的动态变化；该研究对73例重症PsA患者于药物治疗前、治疗后2周、治疗后12周超声评价结果和临床结局分析发现，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗PsA效果好，未发现不良反应发生[17]。

总之，临床上早期诊断PsA尤为重要，①风湿免疫科医生需明确诊断、治疗；②同时需与皮肤科医生多沟通，为早期银屑病患者提供屏障，减少“漏网之鱼”；③一旦诊断明确，相关影像学指标以及实验室指标较多，需反复与患者及家属沟通，取得理解，提高患者以及家属依从性。为进一步诊治提供保障。

[1]Moll JM，Wright V. Psoriatic arthritis[J]. Semin Arthritis Rheum,1973,3(1):55-78.

[2]Taylor W,Gladman D,Helliwell P,et al. Classification criteria for psoriatic arthritis：development of new criteria from a large international study[J]. Arthritis Rheum,2006，54(8)：2665-2673．

[3]Bernett RM，Psoriaticarthritis. Arthritis and Allied Conditions[M]. 12th ed. Philadelphia：Lea Febiger,1992：1094-1099.

[4]Gladman DD，Shuckett R，Russel ML，et al. Psoriatic arthritis(PSA)--an analysis of 220 patients[J]. Q J Med,1987,62(238):127-141.

[5]Gladman DD. Psoriatic arthritis：recent advances in pathogenesis and treatment[J]．Rheum Dis Clin North Am，1992，18(1)：247-256．

[6]Hüffmeier U，Uebe S，Ekici AB，et al. Common variants at TRAF3IP2 are associated with susceptibility to psoriatic arthtitis and psoriasis[J]. Nat Genet，2010,42(11):996-999.

[7]Marrakchi S,Guigue P,Renshaw BR,et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis[J]. N Engl J Med,2011,365(7):620-628.

[8]王泉丽,张改连,张莉芸.Th17/Th1细胞及相关细胞因子在银屑病关节炎中的研究进展[J].中华风湿病杂志，2013，17(12):840-843.

[9]Uyemura K，Yamamura M，Fivenson DF，et al. The cytokine network in lesional and lesional-free psoriatic skin is characterized by a T-helper type 1 cell-mediated response[J]. J Invest Dermatol，1993，101(5)：701-705.

[10]Kunihara T,Sasaki S,Nishibe T,et al. Succesful endovascular stent-grafting for thoracic aortic aneurysms in systemic lupus erithematosus.Report of 2 cases and review of the literature[J]. J cardiovasc Surg(Torino),2002,43(2):235-240.

[11]张江林,黄烽,刘湘源.银屑病关节炎临床特点及与HLA-B27的相关性研究[J].中华风湿病杂志,1999,3(2):87.

[12]姚玮.HLA-B27检测在脊柱关节炎诊断中的应用价值[J].国际检验医学杂志，2014,35(19):2602-2603.

[13]任宏伟,王强,许强,等.银屑病性关节炎的影像学诊断[J].实用医学杂志，2010,26(16)：2985-2986.

[14]郑新,常泰.银屑病性关节炎的临床特点及影像表现[J].医学综述，2008,14(24):3809-3811.

[15]林志国,梅轶芳,赵彦萍,等.高分辨率超声诊断银屑病关节炎的临床研究[J].中华风湿病杂志，2012,16(9):616-619.

[16]李珊珊,苏茵.西班牙关于皮肤科医师与风湿科医师协同治疗银屑病关节炎的建议[J].中华风湿病杂志，2014,18(2):140-141.

[17]梁会泽,杨蕾，吕世超，等.高频超声对重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗银屑病关节炎的评价[J].中华风湿病杂志，2014,9(7):1080-1082.

(本文编辑：赵丽洁)

2015-03-16；

2015-05-14

黄磊(1984-)，男，安徽马鞍山人，安徽省马鞍山市人民医院医师,医学硕士，从事风湿免疫疾病诊治研究。

R684.3

B

1007-3205(2016)06-0726-03