综合性三级医院设置全科医学科的必要性

2016-03-06王荣英,贺振银,支晓等

河北医科大学学报 2016年3期

综合性三级医院设置全科医学科的必要性

王荣英1，贺振银1*，支晓2，邢丽娜3,王雅依1,张敏1(1.河北医科大学第二医院全科医疗科，河北石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院医务处，河北石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院血液内科，河北石家庄 050000)

[关键词]全科医学；医院，综合；医院科室

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.030

随着我国经济社会的快速发展，人们的生活方式发生了很大改变，健康状况和疾病谱随之发生了明显变化，专科医学的生物医学模式的缺陷逐渐显现，而以生物-心理-社会医学为模式的全科医学作为医学科学发展的必然产物应运而生[1]。欧美国家在全科医疗服务方面有着丰富的经验，近年来，我国也逐渐重视起全科医学的建设。过去的经验证明，当年的“赤脚医生”和社区医生(类似全科医生)在我国常见病、多发病、慢性病患者康复、转诊以及疾病预防、健康教育等方面发挥了重要作用，而全科医生的人才培养是全科医疗发展的重中之重[2]；另一方面，为解决同时患有多系统疾病或诊断不清的患者到综合性医院就医难的问题，以及为对应周边社区、县全科医疗服务，建立与三级医院的桥梁，方便患者的转诊会诊，在作为全科医师临床培训基地的综合性三级医院设置全科医学科，开展全科医疗服务,是社会发展的必然需求，也是发展全科医学的重要保障。现将我们对设置全科医学科的思考分叙如下。

1综合性医院设置全科医学科是社会发展的必然需求

全科医学是一门面向社会与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科等于一体的综合性医学专业学科[3]。20世纪60年代，因为医疗费用快速增长，美国率先提出并创建了家庭医学学科(即全科医学学科)，以后逐渐形成了一个较为完善的全科医学教学模式[4]。改革开放以来，随着我国经济社会快速发展，人们生活水平大大提高，由于城镇化、工业化、人口老龄化的影响，传染性疾病逐渐减少，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性疾病成为影响人类健康的主要原因，医学模式需要从以疾病为中心向以患者为中心转化，从疾病治疗为主到疾病预防为主转化，这就要求医生全面地关注患者，而不仅仅是关注疾病本身，要关注患者为什么患病，以及治疗会给患者带来什么效果。这就是说，当患者早期出现不适或无不适感觉，未出现典型的临床表现时，医生就要通过体检或健康教育等方式进行干预，防止其恶化；当确诊某种疾病后，医生应尽最大努力帮助患者减轻痛苦，助其建立战胜疾病的信心。“专科化的医疗服务模式”应对这一医学模式转化显然前景黯淡，而基层医疗的全科医生可以满足这种需求。因此，发展全科医学、培养全科医生，向个人和家庭提供集预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理一体化的全科医疗，成为社会发展的新要求[5]。

由于社区及县乡级等基层卫生服务机构与综合性三级医院的医疗技术水平相差较大，随着人们生活水平和经济状况的提高，老百姓看病的自主性就越强，因为信赖大医院，尽管存在“看病难、看病贵”，依然选择综合性三级医院就诊。据统计，只有一半到三级医院就诊的患者需要专科医生来处理，而另外一半患者，基层经验丰富的全科医生完全可以解决。另外，随着社会和医疗技术的不断发展，人们的寿命在延长，中老年患者数会逐年增加，而这些人常常同时存在多种疾病，到综合性三级医院就诊时，不得不看多个专科，如脑梗死常常同时伴有高血压、糖尿病[6]，这就会涉及神经内科、心血管内科、内分泌科3个专科，目前复杂的就医流程给老百姓带来很多麻烦，而临床上单一疾病就诊者相对较少；另一方面，许多疾病早期不一定表现出典型的临床症状，如小细胞肺癌早期并不一定咳嗽胸痛，以水肿症状就诊者可能涉及心内科、消化内科、肾内科、内分泌科等多个专业，专科医生由于分科过细，使其知识范畴过于狭窄，看病习惯于首先考虑本专业的疾病，不能全方位地考虑患者，容易导致误诊或漏诊疾病，也不能有效解决患者多系统疾病的问题。如果在综合性三级医院设立全科医学科，这些复杂、涉及多学科或诊断不清的患者由全科医学科医生来处理，一旦诊断清楚，全科医生难以治疗时，再由相关专科医生来处理，建立“先全科，后专科”的就医模式，就可以解决大多数患者到综合性医院看病难、时间长的问题。而全科医生不仅可以在综合性医院里提供全科医疗服务，也可定期到社区帮扶基层全科医生，使得患者在社区就享受到综合性三级医院的服务水平。因此，在具有全科医师培训基地资格的综合性三级医院设立全科医学科，可以切实满足百姓对医疗及健康的要求[7]，也符合当前医疗改革中医疗资源下沉的需求。

2综合性三级医院设立全科医学科为基层全科医生培养和继续教育提供保障

全科医学的发展主要在于全科医生的队伍建设和人才培养，而患者不愿选择基层医疗单位就诊，主要原因就是其全科医生业务水平不高，起不到保护老百姓健康或“守门人”的作用。在欧美发达国家，全科医生的培养包括医学院校的教育、毕业后教育和继续再教育3个阶段，毕业后的全科医学培训持续于全科医生的整个职业生涯中[8]。而我国全科医生人才培养中存在许多问题，主要包括：①全科医生严重缺乏，目前我国全科医生占总的医生人数的3%～5%，远低于国际上30%～60%的比例[9-12]；②全科医生质量不高，“5+3”全科医生培养模式只是解决了全科医生入门问题，但毕业后的持续再教育是保障全科医生医疗水平的重要手段[13]；③全科医生队伍不稳定；④缺乏机制制度保证和配套政策。与发达国家相比，我国开始全科医学的理论研究和实践较晚，具备全科医生培养理念的师资队伍数量、质量上均存在严重不足，全科医生的实习及工作后进修由各专科医生来培养，学科定位模糊，缺乏对全科医生针对性的培训和指导，培养后的全科医生仍然是专科医生的思维。

全科医学是综合性临床二级学科，涵盖预防、医学、社会、行为、伦理、心理等多方面的知识。临床医学领域的各个专科都互相依赖而生存，但是最后各专业的发展必然是本专业地位的提升和自我培训的实现[5]。随着我国经济和人民生活水平的快速提高，人们对保持健康的需求越发重视，全科医学的重要性也就越发体现，然而，要完成全科医学人才培养，各医学院校就需建立全科医学系，教学医院设立全科医学科，以承担全科医学教育和临床实践指导。因此，无论从国家教育还是从培养基层全科医生方面，综合性三级医院都应设立全科医学科。全科医学科的全科医生必须要开展全科培训，掌握全科医学理念，主要是将全科医学预防为主的理念贯彻到临床带教中。对全科医生的培训，应制定出严格、高标准的全科医师培养大纲、细则及严格的出科考试考核制度及标准，实行一对一的导师负责制[14]，由全科医学科医师负责，督促专科轮转，将重点放在临床疾病技能的掌握和医患沟通技巧上，在轮转完各专科后，最后必须接受全科医学科的培训学习，经考试合格发给证书[15]。即使毕业后的全科医生有了丰富的基层工作经验，也应定期回到具有全科医师临床培训基地的综合三级医院全科医学科进行进修学习。全科医学科的科主任应担当起全科医学教育的学科带头人责任，除定期组织本科医生的全科学习培训，还要邀请各专科主任医师来授课，全科医学科医生要轮流到相关专科学习和了解专科的发展。作为全科医学培训基地的综合性三级医院应带头每年定期组织全科医学会议，目的是提供一个全科医生沟通或交流的平台，不断总结全科医学发展的经验和教训，只有这样，综合性三级医院的全科医学科才能有所发展，也才能为全科医学发展提供坚实基础。

3综合性三级医院设置全科医学科搭建起基层医院与各临床专科之间的桥梁

2015年9月，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，怎么来实现这种模式呢？意见指出可以通过三级医院和基层医疗机构建立医联体或通过对口支援等手段，让小病、常见病、慢性病恢复期患者回到基层医疗机构，让三级医院医生回到疑难重症患者的抢救、专业队伍的教学培训和科研研究上[16-17]。

综合性三级医院设置全科医学科，不仅在院内开诊，而且要把全科门诊开到社区或县乡级医院。一方面，使百姓不用到大医院就能享受到三级医院水平的服务，从而解决群众看病都涌向三级医院，使其人满为患的问题，实现建立医联体，达到分级诊疗目的；另一方面，三级医院全科医生可通过言传身教带动基层医院的全科医生不断学习和进步，以此实现三级医院全科同基层医院在技术专业上的对接。通过在综合性三级医院和社区同时推行全科医生诊疗制度，希望建立“先全科，后专科”的就诊模式，协助社区全科医生与社区管辖区居民建立健康签约制度，使得全科医生真正起到居民健康的“守门人”的作用。

通过综合性三级医院设置全科医学科，与基层医院保持密切联系，更加有利于患者的双向转诊[18-19]。过去患者向三级医院转诊大多是患者家属自己到急诊或各专科就诊，少部分通过基层医院医生、家属熟人或朋友介绍直接到专科住院。转诊中出现的问题有不需要转的转了、在急诊观察室等待多日无专科接收住院、未转诊给相应的专科或医生需要再次院内转诊，这些现象都无形中增加了患者的经济负担；慢性稳定患者需要由上级医院转到基层医院，同样都是上述途径。综合性三级医院各专科逐渐往深细处发展，甚至各专科建立很多亚专业，不同专业之间缺乏互相了解；不同级别医院间更是缺乏了解不同专科的专业特长，这不利于将基层医院转来的患者转诊到最适合的专业科室。综合性三级医院全科医学科，可以搭建起基层医院与各临床专科之间的桥梁，有利于规范转诊评估标准和转诊路径，真正实现综合三级医院-基层医院一体化的双向转诊模式[18-19]。

4国内综合性三级医院全科医学科的发展现状

在欧美发达国家以及香港、台湾等地区，全科医学科都是综合性医院最大的科室。全科医生规范化培训主要在全科医学科轮转，全科医生带全科规培医生。2010年3月，国家发改委发布《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，通知鼓励全科医生临床培训基地的综合性医院设置全科医学科，将综合性医院设置全科医学科的重要性提高到政府规划的高度，进一步强化了全科医学科的建设力度。但是，目前国内设置有独立全科医学科的综合性三级医院依然很少，2015年国家卫生与计生委组织督查全国30余家综合性医院住院医师规范化培训，只有两家医院设有全科医学科，综合性医院设置全科医学科的困难主要在于一把手领导重视不够，全科医学科与其他专科在服务对象或范畴上有交叉，强势专科抵制全科的存在。

目前，国内综合性医院设置全科医学科有独立建科和与干部病房或急诊科联合建科2种模式[20]，前者以浙江大学附属邵逸夫医院为代表，设有全科门诊、病房和全科医学教研室，门诊设于院内和社区，全科医生的培训由全科医学科来管理，建立了医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度，规范了医院与社区的双向转诊路径，院内门诊实行“先全科，后专科”的就诊模式，实现了院内有效的分诊途径。后者以华西医院为代表，门诊聘请各专业的优秀专家坐诊，主要针对特需人群开展全科诊疗服务、健康管理服务和慢性病管理服务，获得特需人群的青睐，与社区也有一定的互动。

我院于2013年10月，在河北省卫生与计生委的大力倡导下成立了全科医学科，陆续开设了就医咨询、简易门诊、普通门诊、专家门诊、观察室、住院病房。就医咨询：平均每日接待上千人次，主要是指导患者快捷合理的选择就诊专业，解决了患者不必要的退号、会诊和重复挂号，同时还解答了专科就诊后患者询问相关服药及注意事项等内容。简易门诊：平均每日接待500例次，就诊患者主要是慢性病来院续药、复查检验或仅是检查或购药，由于我院日常门诊量大，这样就缩减了患者反复排队、候诊时间。普通门诊或专家门诊：由开始平均每日接待60例次到现在近200例次，就诊患者主要包括诊断不清或不能明确专业、患有多系统疾病者尤其是从基层医院转来的复杂疑难患者、要求在我院体检者或咨询他院或我院体检中心的体检报告、常见病或多发病。观察室：每日平均治疗40～80例次，解决病情较轻患者无需住院、临时输液治疗的需求。住院病房：主要收治暂时诊断不清、同时身患多种疾病、疑难杂症或专业科室暂时无床接收的患者，由开始平均每月住院100例次到现在200余例次。随着科室的快速发展和知名度的不断提高，门诊就诊患者和病房住院患者数量也在陆续增长。我院全科医疗科的成立，缓解了各专业科室的工作压力，缩短了患者的就医流程，尤其是合并多种疾病、就医方向不明确的患者，减少了不必要的奔波，受到了就诊患者的一致好评。

对于全科医生的培训，本着边工作边培养、先院内后社区的原则，将医护人员投放到医院一线相关岗位，先到各专科轮转学习，最后到我科。我院与10家社区服务中心签署协议，我科全科医生每年定期到社区医疗中心服务。在专业培训上求面不求深，医护人员注重知识和技能的全面性；在深度上把握常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，特别在物理诊断、影像和检验结果的识别上，以及“三基方面”多下功夫。在临床实践工作中，有科主任进行传、帮、带，科室每周进行全科业务强化培训，由各专科主任医师和全科科主任讲授课程，目的是更全面了解各专科疾病特点，学习各种疾病诊治的新技术、新项目和适应证，知道哪些疾病适合全科治疗，哪些疾病应到专科处理。同时要灌输学习全科医学理念，每个全科医生还要设立自己的主攻专业方向，其间定期对全科医生进行考核，目的在于培养为全科医学事业的发展与教育的高素质的师资人才。

2015年，我们先后组织召开了“第一届河北省全科医生临床技能培训大会”和“第一届河北省全科医学论坛”，参会人员包括基层全科医生和各级医院管理人员600余人，邀请了省内外全科和其他专业的优秀专家对基层常见病、多发病进行了授课，并对我省全科医学未来发展进行了探讨。另外，我们还计划做以下工作：①在人员培养及日常工作的过程中收集相关资料，编写适合院情、省情和国情的《全科医学医护工作手册》，准备创办《全科医学论坛》杂志(已取得批号)，先在院内发行，并逐渐向外进行推广；②设立、发展河北省全科医学的学术组织，定期开展全科医生临床技能培训和全科医学学术会议，为基层全科医生和各医疗机构管理者建立平台，提供给大家关于全科医学发展、全科医生师资培训和全科医生长期培养等相关内容相互交流的机会；③向河北医科大学呼吁建立全科医学教研室，在临床医学系内设置全科医学专业，加强全科医学教育体系建设，向河北医科大学申请全科医生硕士点，开展全科医学研究生教育培养，目的是培养高层次的全科医学人才，解决全科医学发展中的问题和困惑，并进行全科医学理论创新和实践探索，为未来全科医学发展提供理论依据。

总之，作为全科医师临床培训基地的综合性三级医院设立全科医学科，开展全科医学门诊、住院病房、全科医学教研室，研究全科医疗服务一体化管理模式、综合性三级医院与基层医院双向转诊规范化管理模式、制定综合性三级医院全科医生培养模式，建立全科医学学科人才梯队，全面提高全科医生对常见病、多发病、慢性病的诊治，以及康复、转诊、预防保健、心理咨询、健康教育等多方面技能，实现与专科医生的无缝隙连接，从而促进全科医学快速发展。

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