1例高龄慢性病患者假性动脉瘤破溃感染创面的护理

童翠芳，周 琴，马宁侠，薛 姣，石晓敏，杜思毅

（第四军医大学西京医院 全军烧伤中心，陕西 西安 710032）

※皮肤科护理

1例高龄慢性病患者假性动脉瘤破溃感染创面的护理

童翠芳，周 琴，马宁侠，薛 姣，石晓敏，杜思毅

（第四军医大学西京医院 全军烧伤中心，陕西 西安 710032）

报道1例高龄慢性病患者假性动脉瘤破溃感染创面的护理经验。该患者右腘窝外伤致腘动脉破溃形成假性动脉瘤包块20年，破溃23 d，破溃后有大量、黄色、脓性液体渗出。患者创面在局麻下经3次扩创清创术和1次脓肿切开引流术，清除创面深部大量血液机化块，并引流出大量脓性分泌物，造口治疗师通过动态评估创面情况，分别选用了银离子藻酸盐敷料、水胶体油纱银敷料以及水胶体油纱敷料，使用红蓝光的物理治疗方法。经112 d对症治疗和积极护理，创面完全愈合，随访半年后，创面无复发。

高龄患者；假性动脉瘤；感染创面

假性动脉瘤(pseudoaneurysm)是动脉壁破裂后形成的搏动性血肿，血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块。由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，其一旦形成即随着反复破裂出血或感染而进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及生命[1]。《中国健康老年人标准》指出60岁及以上为老年人，80岁及以上为高龄老人[2]。2014年7月28日我院门诊换药中心接诊1例高龄患者假性动脉瘤破溃感染创面，经多学科及医护合作，全面的评估患者疾病情况，进行对症治疗及积极护理，治疗112 d患者创面愈合，随访半年高龄患者假性动脉瘤破溃感染创面无复发，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，91岁，退休干部，高血压、心脏病、糖尿病10年，因“右腘窝外伤致腘动脉破溃形成假性动脉瘤包块20年，破溃流脓23 d”于2014年7月28日入我院就诊。体格检查:意识清楚，体温38.6℃，血压 170/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。创面位于右腘窝,大小为 8.5 cm×4 cm×4 cm,位于 12点潜行10 cm,创面中间可探及3 cm窦道，下方有多个无法探及深度的窦道口，基底为25%黄色、75%红色，质硬，大量、黄色、脓性分泌物渗出，渗液中可见大小不等血液机化块，有浓烈腐臭气味，周围皮肤肿胀，色素沉着，晦暗。患者足背动脉搏动可及，伤口持续性胀痛。患者右下肢CT示：右膝部内后方多个囊液性灶，可见环壁增厚，内部有少许积气，考虑脓肿形成，右侧股动脉下段及腘动脉上段闭塞，局部伴行动脉异常显影，提示动脉瘤形成。实验室检查结果：血糖 18.6 mmoL/L，白细胞 12.9×109/L，红细胞 5.07×1012/L，血小板168×109/L。患者首次治疗时创面分泌物培养结果为:大量大肠埃希菌。患者吸烟史长达50年,平均每日1包。患者创面在局麻下经3次扩创清创术和1次脓肿切开引流术，清除创面深部大量血液机化块，并引流出大量脓性分泌物，伤口造口治疗师根据创面情况选用新型敷料进行抗感染，控制渗液，辅助结合使用红蓝光治疗仪，治疗86 d，创面分泌物培养结果示无细菌生长，经112 d对症治疗和积极护理，创面完全愈合，随访半年后，创面无复发。

2 护理

2.1 清创护理 本例是高龄患者，91岁，除假性动脉瘤破溃感染创面，患有高血压、心脏病、糖尿病10年，经心脏科、血管科、内分泌科及烧伤科等多学科医生会诊，给予治疗三大基础疾病以外，根据分泌物培养加用对大肠埃希菌敏感药物阿米卡星、庆大霉素等抗菌药物治疗。清创术前讲解术中配合注意事项；准备急救药物，避免意外发生；准备必要的局部止血药物：如藻酸盐，胶原蛋白海绵等。在局麻下行3次清创扩创和1次脓肿切开引流术。8月12日，行扩创清创术，清出大量颗粒状血液极化块，并探及下方伤口潜行深达5 cm，纱布填塞防止出血。8月25日，在伤口位于3点方向行脓肿切开引流术，引流出大量脓液，细菌培养为大量大肠埃希菌、粪肠球菌。9月18日和10月6日做2次扩充清创，清出大量片状、大颗粒状血液机化块。3次扩创清创、1次脓肿切开引流术期间，创面共换药17次，其中前5次治疗频率为每3～4 d 1次，从治疗第15天起，治疗频率为5～7 d换药1次。

2.2 伤口冲洗 患者创面位于12点潜行10 cm，创面中间可探及3 cm窦道，下方有多个囊液性灶，可见环壁增厚，内部有少许积气，考虑脓肿形成，右侧股动脉下段及腘动脉上段闭塞，局部伴行静脉异常显影，提示动静脉瘤形成。创面治疗时，用生理盐水由外向内向心性清洗伤口，用30 mL注射器连接4.5号头皮针（去针头）抽吸生理盐水，以每秒1 mL的流速进行涡流式水流冲洗,将患者的窦道、潜行依次进行冲洗[3]。此方法可有效清洗窦道及潜行深部的脓液，并可以防止局部使用密闭负压吸引治疗而引起动静脉瘤破溃出血的危险。

2.3 创面使用新型敷料 造口治疗师根据创面情况选用新型敷料进行抗感染，该患者创面上使用银离子藻酸盐敷料，窦道和潜行使用水胶体油纱银，无菌纱布外敷，绷带固定，不加压，换药1次/3 d。10月24日，伤口缩小至8 cm×2.5 cm×2 cm，6点潜行5 cm，少量清亮渗液，无气味，创面分泌物培养结果示无细菌生长，停用银离子敷料，改为水胶体油纱引流，外用纱布覆盖包扎。水胶体油纱银用于窦道及潜行，达到引流脓液和局部控制感染作用；银离子藻酸盐敷料，具有高渗液吸收性和杀菌的特点，避免了渗出液渗漏以及浸渍伤口皮肤的风险，吸收渗液后的藻酸盐形成凝胶，能够形成一种湿性环境，起到自溶清创作用，可使更换敷料变得容易，减轻患者在更换敷料时的疼痛[4]，水胶体油纱顺应性好，不粘连伤口表面，使创面加速愈合。

2.4 物理治疗 物理因子治疗具有杀菌、镇痛、消肿、促进伤口愈合等作用，对伤口护理具有良好的辅助疗法[5]。此患者伤口治疗时，选用高能窄谱红蓝光进行治疗，采用矩阵集成高能半导体固态光源，有红光和蓝光2组光头。红、蓝光主要由发光二极管（1ight-elllittiIlg diodes，LEDs）产生，红光的波长为640 nm，波长带宽10 nm，光功率≥10 000 mW。单位面积治疗时光功率≥70 mW/cm2，且无明显热量，在穿过厚度为5 cm的敷料后还可深入人体组织10～15 mm，被人体细胞线粒体强烈吸收，通过光化学作用，促进物质代谢、使细胞活性加强，并提高机体免疫力和创面内巨噬细胞吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生和损伤毛细血管的修复，从而促进伤口愈合[6]。蓝光的波长为470 nm，可通过改变线粒体的功能影响细胞质的氧化还原反应，引起细胞膜去极化、细胞质pH值变化、钙离子流变化等光动力系列反应，从而发挥杀灭细菌作用，促进感染创面的愈合[6]，治疗时患者疼痛减轻，创面不断缩小。

3 体会

3.1 多学科及医护合作，全面评估患者疾病情况，制定治疗方案 本例患者高龄，假性动脉瘤包块20年，破溃流脓，还存在股动脉及腘动脉的闭塞，多个脓腔，糖尿病、高血压、心脏病史，临床工作中，单一的医疗或护理风险较大，我院换药中心现已形成比较成熟的医护合作医疗模式[7]，有长期坐诊的具有丰富伤口经验的副主任医师进行接诊，邀请心脏科、血管科、内分泌科、烧伤科等科室主任进行会诊，意见均认为此患者不能手术，有出血风险，不能进行密闭负压吸引治疗，安慰患者带伤生存，只能保守治疗，进行清创、引流、抗感染治疗。在门诊治疗过程中，结合疾病各相关科室给予的治疗意见，与专业的伤口及造口治疗师共同制定伤口治疗计划，对伤口中出现的脓肿切开、手术清创等有创操作，医生在门诊治疗室直接给予患者糖尿病、高血压、心脏病相关疾病对症治疗，减少了患者的因治疗周转科室程序，降低了护士在门诊工作中的风险，得到患者的好评。3.2 掌握新型伤口护理理论，合理使用不同敷料

新型伤口护理理论为湿润愈合理论[3]，湿润且具通透性的伤口敷料可为创面的愈合创造一个适宜的环境,表皮细胞能更好的繁衍、移生和爬行,从而加速了伤口愈合过程,新型敷料不粘连创面,减少损伤新生的肉芽组织，减少出血和疼痛,减少周围皮肤浸渍,患者的顺应性好。此患者创面的不同阶段，通过动态评估，分别选用了银离子藻酸盐敷料，水胶体油纱银敷料以及水胶体油纱敷料，进行了局部扩创清创术、脓肿切开引流术，给予伤口冲洗，使用红蓝光的物理治疗方法，使伤口愈合达到事半功倍的效果。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学第七版[M].北京:人民卫生出版社,2008:592.

[2]方 琰.高龄患者围术期风险评估与优化管理[J].老年医学与保健,2014,20(5):288-290.DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2014-03.

[3]万德森,朱建华,周志伟.造口康复治疗理论与实践[M].北京:中国医药科技出版社,2006:11.

[4]胡爱玲,邓美春,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010:142.

[5]南登昆.物理治疗手册[M].北京:人民军艺出版社,2001:477-479.

[6]于博芮.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:275.

[7]胡大海,周 琴,胡雪慧.现代伤口临床护理理论和实践[M].西安:第四军医大学出版社,2015:202.

R473.75 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.051

2015-11-13

2015年陕西省社会发展科技攻关项目（2015SF219）；2015陕西省科技统筹创新工程计划项目（2015KTZDSF02-06-01）

童翠芳（1980-），女，宁夏中卫人，本科学历，主管护师，国际造口治疗师。

周 琴（1976-），女，安徽合肥人，硕士研究生，副主任护师，护士长，国际造口治疗师。

方玉桂 谢文鸿]