动机性访谈及其在国内社区慢性病管理中的应用现状

白文辉，丁金锋 综述；唐四元 审校

（中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013）

动机性访谈及其在国内社区慢性病管理中的应用现状

白文辉，丁金锋 综述；唐四元 审校

（中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013）

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是指病程长且通常情况下发展缓慢的一类疾病。研究表明，年龄、遗传及不良生活方式是慢性病发生发展的主要影响因素。其中，针对可控行为危险因素（吸烟、过量饮酒、肥胖、体育锻炼不足和高盐高脂等不健康饮食习惯等）实施健康教育，改变患者认知、信念、行为是改善我国当前慢性病严峻形势的有效途径。然而研究发现以提供建议为主的传统健康教育方法在促进行为改变中收效甚微，仅有5%～10%的成功率[1]。动机性访谈（motivational interview,MI）是经循证研究证实切实有效的一种以患者为中心的健康教育方法，而其在我国社区慢性病管理方面尚处于起步阶段，本文将对动机性访谈的概况及其目前在国内社区慢性病健康管理中的应用现状进行综述，为进一步拓展其在社区慢性病管理中的应用提供依据。

1 动机性访谈概述

1.1 动机性访谈的概念 动机性访谈源于酒精依赖患者的治疗经验并被Miller首次提出。Miller等认为动机性访谈是一种指导性的、以患者为中心的咨询方式，它通过帮助患者探索及解决矛盾情绪而达到促进行为改变的目的[2]。其核心目标是帮助患者发现和解决矛盾。与传统的咨询方法相比，动机性访谈技术改变了患者被动接受的地位，而是将患者置于“专家”的角色，由患者解释和整合所收到的信息并决定自己应该怎样做出行为改变[3]。

1.2 动机性访谈的理论基础 动机性访谈没有特定的理论框架，Miller认为动机性访谈技术与Festinger的认知失调理论、Bam的自我效能理论Rogers的人际关系理论具有重要联系[2]，在行为改变方面，动机性访谈借鉴了Prochaska的行为分阶段转变理论即跨理论模型，跨理论模型将行为变化分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[4-5]。不同阶段的患者其心理变化不同，为此，指导者应正确评估患者当前所处阶段并采取相应的指导方式。

1.3 动机性访谈的技巧 首先，在应用动机性访谈的过程中，应把握动机性访谈的5个原则，即表达同情、发展分歧、避免争论、回避抵抗和支持自我效能[6]。动机性访谈的主要技巧包括普通心理学技巧及动机性访谈精神，前者如Rogerion的接受、表达移情、无偏见等；后者包括合作、唤醒及自主[7]。此外，改变性谈话及 OARS（open-ended questions,affimation,reflective listening,summary）也是动机性访谈的重要技巧，即开放性问题、肯定、反馈式倾听和概括性小结。以上各种技巧相互交叉和融合。

此外，Miller修订的价值观分类卡片（values card sord,VCS）[8]，是帮助患者解决矛盾心理的有效技术，患者依据非常重要、重要、不重要3个标准，对改变、知识、权力等卡片中所列举的82个价值观进行分类，以此可清晰看出患者的价值取向，并帮助患者重新思考自己的观念，从而帮助激发患者行为改变的内在动机。

2 动机性访谈的培训

2.1 培训对象及时间 动机性访谈的培训对象主要包括护士、医学生、助产士、营养师、医生助理、卫生保健专业人员、药物滥用者、学校人事部人员、社会工作者、与患者具有相同疾病的同伴等，其培训包括短期培训及持续间断性培训，短期培训时间在2～24 h[9-12]。在国内，目前鲜见对于动机性访谈培训方面的详细介绍，通常是对医护人员进行短期集中培训，之后定期对培训人员进行监督与指导[13-14]。

2.2 培训方式 随着动机性访谈在国外各领域的广泛性应用，其显著效果得到医疗保健领域专业人士的认同，对这种咨询方法的培训需求也随之增加。1993年，首个动机性访谈培训受训者 （training for trainers,TNT）会议在美国阿尔伯克基召开，此后一般每年召开1次。1995年，动机性访谈培训网络（motivational interviewing network of trainers,MINT）成立，其成员主要是已完成受训者培训并想在网络上进一步交流的受训者，如今，动机性访谈培训网络已形成了一个动态的、有影响力、创新性的交流培训宣传体系[15]。目前，国外许多相关学者对动机性访谈的培训方式做了大量研究，主要包括远程学习方法和研讨班式学习方法，其中常将教学讲解与实战练习将结合。后者模式多种多样，如采用标准化患者、角色扮演、小组讨论与练习、同伴反馈等[16]。在国内，对于动机性访谈培训方式的实证研究较少，通常是邀请国外相关技术领域的专家进行培训指导，并结合以上具体的培训方式，如北京的快乐生活俱乐部项目，由澳大利亚的项目专家实施培训，期间采用集中培训、面对面教学、结对子等方式并定期监督，进行提高培训[13]。

2.3 培训效果评价 在国外，动机性访谈培训效果的评价方式多种多样，总体包括非问卷类及问卷编码类，常常是两者联合使用。Baer等[17]在研究中，采用了标准化患者方法并利用动机性访谈将所得录音进行编码，从而判断培训效果来评判受训者的培训效果，研究显示该种方法是可行并且可靠的；帮助性应答问卷 （helpful responses questionnaire，HRQ）[18]由Miller等研制，被用来测量受训者对动机性访谈要领的掌握程度，问卷中包含6个可自由回答的条目，条目中均是假设性的患者陈述，受训者需要对每一条陈述回答出“接下来应该说什么”，以此来评判培训效果；此外，目前相关学者较常使用动机性访谈技术编码系统 （Motivational interviewing skills code，MISC）[19]与动机性访谈真实性编码系统 （Motivationa l Interviewing Treatment Integrity，MITI)[20]来评价培训效果。2种方法均是通过对录音带和录像带编码来评价动机性访谈培训效果。为提高动机性访谈技术编码系统的评价可靠性，通过多年的使用经验，在此前版本的基础上，Miller等在2008年开发了MISC 2.1[21]，在使用中需要编码访谈全过程，主要对受训者和患者的行为分别进行编码；动机性访谈真实性编码系统可编码访谈过程中任意20 min，侧重于从不同角度评价指导者的行为。在国内，有关动机性访谈培训效果方面的研究较少，快乐生活俱乐部项目中主要通过“教练对子”与定期间断性的提高培训来保障培训质量，并未形成具体的评价体系[13]。

动机性访谈的培训关系到相关研究的实施质量，是研究中不可缺少的一步。相对于国内，国外动机性访谈领域的培训专家较多，培训对象更为广泛，培训方式多种多样并且具有明确的培训效果评价工具。而国内鲜少有动机性访谈培训方面的具体描述与实证研究，值得进一步深入探索。

3 动机性访谈在国内社区慢性病健康管理中的应用现状

目前，动机性访谈在亚洲尤其是国内大陆地区应用较少，尚处于探索阶段。邓云龙等[22]结合其临床与教研经验，在动机性访谈的基础上，引入太极推手等中国文化元素，以“知己知彼、反应适当、真实和谐、悦纳进取”16字诀为访谈基本原则，形成了中国化动机访谈，帮助解决中国文化下的适应不良等问题。但其只在临床进行了一些初探并表现出积极效果，在社区慢性病方面并无涉及。一些大陆学者将动机性访谈应用在社区慢性病的健康管理中，如糖尿病、高血压等慢性疾病，并得到了良好的效果。

3.1 动机性访谈在社区糖尿病患者健康管理中的应用现状 北京方庄社区卫生服务中心的 “快乐生活俱乐部”项目将动机性访谈作为主要干预措施，应用于糖尿病患者中[23-27]，经过干预后发现患者的健康管理状况改变效果明显。与对照组（实施常规社区健康教育）相比，干预组（实施动机性访谈）在躯体监测指标（餐后 2 h血糖、糖化血红蛋白等）、行为改变（自我监测、服药、健康饮食、减轻体质量，坚持锻炼、尝试减轻生活压力等）、生活质量、抑郁情况及医疗服务利用行为等指标的改善更明显。但在抑郁情况及医疗服务利用行为方面，干预组在7～12个月内相关变化并不明显。另外，国内的一些学者借鉴“快乐生活俱乐部”的经验，经6～12个月的社区动机性访谈干预，结果均证实了动机性访谈对社区糖尿病患者行为及躯体生化等指标改变的良好效果[28-29]。李秀云等[14]运用动机性访谈对社区81例糖调节受损（impaired glucose,IGR）人群实施干预，6个月末结果表明，干预后IGR者饮食、运动、自我监测等项目自我效能得分均较干预前明显提高，血糖、B动机性访谈、血压及甘油三酯平均水平较干预前均下降。

除实证研究外，采用质性研究的方法了解慢性病患者真实想法及影响其行为改变的因素，对形成适合中国本土的动机性访谈方法是很有必要的。刘硕等[30]对参与北京“快乐生活俱乐部”的33例糖尿病患者进行深入访谈，发现由于中国传统文化的影响，患者的自我管理行为受到了患者特定的社会交往模式的影响，表现为选择性地公开自己患有糖尿病的事实、分享和从众、病友经验会对患者自身的疾病管理行为产生较大的影响。

3.2 动机性访谈在社区高血压患者健康管理中的应用现状 国内学者曹雪群等[31]将动机性访谈应用于社区老年高血压患者中，探讨动机性访谈干预对其血压、运动阶段和生活质量的影响，干预后3个月、6个月发现，患者血压降低且运动依从性及生活质量均提高。张会敏等[32]探讨了动机性访谈干预对高血压患者的血压，知、信、行水平及自我效能水平的影响，3个月后发现较对照组，动机性访谈能明显提高患者知、信、行水平和自我效能得分。此外，另有学者研究了动机性访谈对高血压患者治疗依从性及遵医行为的干预效果[33]，结果发现实施动机性访谈干预的高血压患者在合理饮食、规律服药、科学运动、定期血压监测等行为得分均优于传统的健康教育。

3.3 动机性访谈在社区脑卒中患者健康管理中的应用现状 脑卒中也是常见的心脑血管慢性病之一，健康的生活方式及行为习惯对预防其发生、发展是非常重要的。白婷婷等[34]将动机性访谈应用于社区92例脑卒中高危人群，采用健康促进生活方式量表II评价实施效果，6个月干预后发现干预前后人群健康行为得分显著增高；邱小灵等[35]引入“健康屋”式慢性病管理模式，将38例脑卒中患者及其照顾者作为“健康屋”成员，以动机性访谈为主要干预手段，对慢性病患者及其照顾者同时进行干预。经6个月干预发现，患者生活质量明显提高。由于照顾者态度对慢性病患者行为改变有一定的影响，同时纳入患者及其照顾者的干预方法值得借鉴，但是并没有涉及是否纳入照顾者对动机性访谈实施效果的对比研究。

4 小结

综上所述，目前动机性访谈应用于社区慢性病的健康管理中已取得一定成效。与传统被动接受教育的方式相较，这种以患者为中心的干预方式更易为慢性病患者所接受。但目前国内在社区慢性病的研究中主要集中于糖尿病与高血压患者，少数研究者将对象转向社区慢性病照顾者。目前相关领域多为实证研究，质性研究较少且研究时间有限。欲进一步证实动机性访谈在社区慢性病健康管理中的有效性及长期实施的可行性，尚需更广范围、更长时间的研究。此外，目前国内地区对动机性访谈培训的研究较少，随着动机性访谈在国内日益兴起，培养我国本土的动机性访谈培训师，并将该技术广泛应用于社区慢性病患者的健康管理中是有必要的。尽管大多数研究证实了动机性访谈的促进作用，但其在社区中的推广应用仍面临较大的挑战，需社区医务工作者及相关领域部门进一步协同努力。

[1]侯云英,范秀珍.动机访谈:促进健康相关行为改变的新方法[J].中国实用护理杂志,2006(14):63-64.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2006.14.043.

[2]Rollnick S,Miller W R.What Is Motivational Interviewing?[J].Behavioural and Cognitive Psychotherapy,1995,23(4):325-334.DOI：10.1017/S135246580001643X.

[3]Miller W R,Rose G S.Toward a Theory of Motivational Interviewing[J].Am Psychol,2009,64(6):527-537.DOI：10.1037/a0016830.

[4]Prochaska J O,Diclemente C C,Norcross J C.In Search of How People Change:Applications to Addictive Behaviors[J].Am Psychol,1992,47(9):1102-1114.DOI：10.1037/0003-066X.47.9.1102.

[5]骆 宏,许百华.动机性访谈:一种以咨客为中心的行为改变咨询技术[J].应用心理学,2005,11(1):85-89.DOI：10.3969/j.issn.1006-6020.2005.01.014.

[6]Emmons K M,Rollnick S.Motivational Interviewing in Health Care Settings.Opportunities and Limitations[J].Am J Prevent Med,2001,20(1):68-74.DOI：10.1016/S0749-3797(00)00254-3.

[7]William R.Miller Phd S R P S.Motivational Interviewing,Second Edition:Preparing People for Change[M].2 ed.New York:The Guilford Press,2002:428.

[8]William R M,Janet C’de B,Daniel B M,et al.Personal Values Card Sort[DB/OL].(2011-11-01)[2015-12-02].http://www.guilford.com/add/miller11/pers_val.pdf.

[9]Goldman M L,Ghorob A,Hessler D,et al.Are Low-income Peer Health Coaches Able to Master and Utilize Evidencebased Health Coaching?[J].Ann Fam Med,2015,13(Suppl 1):36-41.DOI：10.1370/afm.1756.

[10]Willard-Grace R,Devore D,Chen E H,et al.The Effectiveness of Medical Assistant Health Coaching for Low-income Patients with Uncontrolled Diabetes, Hypertension,and Hyperlipidemia:Protocol for A Randomized Controlled Trial and Baseline Characteristics of the Study Population[J].BMC Fam Pract,2013,14(2):27.DOI:10.1186/1471-2296-14-27.

[11]Nesbitt B J,Murray D A,Mensink A R.Teaching Motivational Interviewing to Nurse Practitioner Students:A Pilot Study[J].J Am Assoc Nurse Pract,2014,26(3):131-135.DOI:10.1002/2327-6924.12041.

[12]Thom D H,Ghorob A,Hessler D,et al.Impact of Peer Health Coaching on Glycemic Control in Low-income Patients with Diabetes:A Randomized Controlled Trial[J].Ann Fam Med,2013,11(2):137-144.DOI:10.1370/afm.1443.

[13]Browning Colette,Thomas Shane,杨 辉,等.社区慢性病管理新模式的基本原理和设计—快乐生活俱乐部(TM)项目成果报告(一)[J].中国全科医学,2011,14(1):1-5.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.01.001.

[14]李秀云,王 丹,张 蓓,等.基于动机谈话技术的社区糖调节受损者干预效果评价[J].江苏预防医学,2014,25(3):12-15.DOI:10.13668/j.issn.1006-9070.2014.03.005.

[15]B M T.History and Happenstance:How Motivational Interviewing Got Its Start[J].J Cogni Psychother,2004,18(4):291-298.DOI:10.1891/jcop.18.4.291.63999.

[16]Martino S,Ball S A,Nich C,et al.Teaching Community Program Clinicians Motivational Interviewing Using Expert and Train-the-trainer Strategies[J].Addiction,2011,106(2):428-441.DOI:10.1111/j.1360-0443.2010.03135.x.

[17]Baer J S,Rosengren D B,Dunn C W,et al.An Evaluation of Workshop Training in Motivational Interviewing for Addiction and Mental Health Clinicians[J].Drug and Alcohol Dependence,2004,73(1):99-106.DOI:10.1016/j.drugalcdep.2003.10.001.

[18]Miller W R,Hedrick K E,Orlofsky D R.The Helpful Responses Questionnaire:A Procedure for Measuring Therapeutic Empathy[J].J Clin Psychol,1991,47(3):444-448.DOI:10.1002/1097-4679(199105)47:3＜444.

[19]Miller W R,Mount K A.A Small Study of Training in Motivational Interviewing:Does One Workshop Change Clinician and Client Behavior?[J].Behav Cogn Psychother,2001,29:457-471.DOI:10.1017/S1352465801004064.

[20]Moyers T B,Tim M,Manuel J K,et al.Assessing Competence in the Use of Motivational Interviewing[J].J Subst Abuse Treat,2005,28(1):19-26.DOI:10.1016/j.jsat.2004.11.001.

[21]William R M,Theresa B M,Denise E,et al.Manual for the Motivational Interviewing Skill Code (MISC)Version 2.1[DB/OL].(2008-01-08)[2015-12-02].http://casaa.unm.edu/download/misc.pdf.

[22]邓云龙,赵旻,王骞.悦纳访谈——健康适应不良行为的纠治艺术[J].医学与哲学,2014,35(1B):73-75.

[23]Browning C,Thomas S,杨 辉,等.通过动机谈话促进2型糖尿病患者的行为改变——快乐生活俱乐部TM注项目报告(三)[J].中国全科医学,2011,14(7):697-703.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.07.001.

[24]陈亚娟,张拓红,李志新,等.“快乐生活俱乐部”在社区糖尿病管理中的效果评价[J].中国全科医学,2010,13(25):2823-2825.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2010.25.016.

[25]Browning C,Thomas S,杨 辉,等.改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM注项目报告(五)[J].中国全科医学,2011,14(13):1397-1401.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.13.001.

[26]Browning C,Thomas S,杨 辉,等.改善2型糖尿病患者的生活质量——快乐生活俱乐部TM注项目报告(六)[J].中国全科医学,2011,14(19):2116-2120.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.002.

[27]Browning C,Thomas S,杨 辉,等.改变2型糖尿病患者的卫生服务利用——快乐生活俱乐部TM注项目报告(七)[J].中国全科医学,2011,14(22):2473-2477.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.22.001.

[28]张 庆.快乐生活俱乐部在社区糖尿病管理中的应用价值[J].中国医药指南,2015(16):64-65.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2015.16.040.

[29]张建凤,汪 星.社区护理干预对2型糖尿病患者生活质量的影响[J].安徽医学,2012(3):352-354.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2012.03.040.

[30]刘 硕,杨 辉,Browning C,等.社会交往模式对2型糖尿病患者自我管理行为的影响研究——快乐生活俱乐部TM项目成果报告[J].中国全科医学,2015,18(16):1878-1883.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.16.004.

[31]曹雪群,王丽姿,邵 静,等.动机性访谈干预对老年高血压患者运动改变阶段的影响[J].中华护理杂志,2012,47(1):20-22.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2012.01.007.

[32]张会敏,张海洋,唐四元,等.动机性访谈干预在社区老年高血压患者中的应用研究[J].现代预防医学,2015,42(18):3332-3335.

[33]黄凤岚,黄秋宁.动机性访谈式健康教育对老年高血压患者遵医行为的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(16):1903-1905.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.16.013.

[34]白婷婷,史晓宁,王晴晴,等.动机性访谈对促进社区脑卒中高危人群健康行为的效果分析[J].全科护理,2014(10):948-949.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2014.10.052.

[35]邱小灵,吴小勇,叶学英.以动机性访谈为核心的健康屋慢性病综合管理在社区脑卒中患者中的应用[J].护理学报,2013,20(12):74-76.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.12.030.

Motivational Interviewing and Its Application in Chronic Disease Management in Domestic Community Health Service center

BAI Wen-hui,DING Jin-feng,TANG Si-yuan

介绍了动机性访谈概念、理论基础、应用技巧、培训方式及效果评价。应用技巧主要包括：动机性访谈的5个原则，动机性访谈精神，改变性谈话及开放性问题、肯定、反馈式倾听和概括性小结。分析了动机性访谈在国内社区慢性病管理中的应用现状，例如在社区糖尿病、高血压及脑卒中等慢性病管理中的应用，认为其在国内社区领域的应用有待进一步拓展。

动机性访谈；慢性病；健康教育

R473.2；R395.5 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.027

2015-12-02

白文辉（1991-），女，河南长葛人，本科学历，硕士研究生在读。

唐四元（1966-），男，湖南衡阳人，博士，教授。

陈伶俐]