18例肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者的术后护理

张 菁，刘 蕊，刘 倩

（北京积水潭医院，北京 100035）

18例肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者的术后护理

张 菁，刘 蕊，刘 倩

（北京积水潭医院，北京 100035）

总结改良McLaughlin手术治疗18例肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者的术后护理。护理重点为体位护理，伤口渗血的观察及引流管护理，外固定支具的护理，术后疼痛护理，同时指导患者进行循序渐进的康复功能锻炼，避免关节粘连，加强出院指导。 18 例患者术后获 12～60（36±16）个月随访。 最终肩关节活动度前屈上举 90°～170°，平均 148°±25°；体侧外旋0°～72°，平均 46°±20°；体侧内旋达到 T10～L3 水平。

改良McLaughlin手术；肩关节后脱位；骨折固定术；护理

肩关节后脱位属于少见疾病，仅占所有肩关节脱位的 1%～5%，发生率约为1.1/100 000，多发于外伤时的直接高能量损伤,其他原因中以癫疒间发作最多见。即使没有骨质损伤的情况下，仍有10.8%～24.6%的患者会在1年内形成复发性后脱位，而高达44%的患者存在后向不稳定[1-2]。而锁定性肩关节后脱位合并肱骨小结节骨折者更为少见。对于这一类损伤的治疗方法主要为切开复位内固定，对小结节骨折以及合并存在的肱骨头前内侧骨性缺损进行解剖重建或非解剖重建[3]。我科通过改良McLaughlin手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位的患者，术后体位的特殊及佩戴外固定支具的要求，使术后护理要求较高。我科2010年4月—2015年10月对18例改良McLaughlin手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位的患者术后采用针对性个性化护理，避免了术后并发症的发生，临床康复效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年12月—2014年12月共18例确诊为肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者，于我科接受改良McLaughlin手术治疗。本组患者均为男性，年龄 21～58（40±11）岁。其中 11 例患者为急性损伤，闭合复位失败；另7例患者为初诊时漏诊，来我科就诊时为陈旧锁定性肩关节后脱位。患者受伤至手术时间为 4～123（40±42）d。 受伤原因包括交通事故伤10例，癫疒间发作受伤 6例，电击伤2例。

1.2 治疗方法 18例患者予全身麻醉，取沙滩椅体位，采用三角肌胸大肌肌间入路。显露并辨认肱二头肌长头腱，显露肱骨小结节，必要时对小结节周围粘连组织进行松解。陈旧骨折病例仔细辨认骨折线并将小结节自愈部位截骨。注意显露并保护腋神经，松解肩胛下肌的滑囊侧和关节面侧，探查盂肱关节排除关节内骨折。将肩盂后方脱位的肱骨头复位，评估肱骨头反Hill-Sachs损伤的骨缺损情况。将游离的小结节骨折块复位至肱骨头上，止点内移，以改良的McLaughlin术式复位并固定肱骨小结节[3]。术后肩关节置于体侧外旋30°，外固定支具制动6周。

1.3 治疗转归 18例患者随访 12～60 （36±16）个月，随访期间均未出现脱位复发。最终肩关节活动度前屈上举 90°～170°， 平均 148°±25°； 体侧外旋 0°～72°，平均 46°±20°；体侧内旋达 T10～L3 水平。 患者末次随访视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分0～3（0.5±0.9）分；加州大学肩关节功能评分（University of California-Los Angeles Shoulder Scale，UCLA）24～32（28±3）分；Constant肩关节评分 70～96（84±8）分;美国肩肘外科协会肩关节功能评分(American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score，ASES)74～95（82±8）分。

2 术后护理

2.1 体位护理 全麻术后去枕平卧6 h后，给予半卧位，以利于呼吸及引流。由于患者术后需要佩戴特制的肩关节外固定支具，予患肩下垫一软枕，尽量使患肩局部感觉舒适，注意观察患肢末梢血液循环和感觉运动情况，嘱患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕关节的活动。术后第1天即可让患者下地活动，第1次下地必须有人陪伴保护，活动不宜时间过长，以免患者因全麻术后体位改变引起头晕，防止摔倒。本组1例患者出现头晕、恶心呕吐症状，护士耐心解释是因为术后麻醉反应引起，及时通知医生给予止吐药胃复安静脉小壶滴入后症状缓解。

2.2 伤口渗血的观察及引流管护理 改良McLaughlin手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者因伤口较大，患处敷料包扎较厚，渗出不明显，重点观察伤口渗血情况及有无异味，注意观察渗血范围。本组1例患者伤口渗血较多，及时汇报医生给予伤口重新更换新敷料加压包扎处理。注意监测患者体温变化，避免伤口感染，本组未发生1例术后体温升高的患者。为防止改良McLaughlin手术术后发生伤口内积血引起伤口感染，伤口内放置负压引流管，一般放置1～2 d，引流液体＜50 mL时考虑拔管。本组2例患者伤口引流液＞50 mL，引流管予延长1 d时间拔除，其余均在术后1 d拔除引流管。

2.3 外固定支具的护理 改良McLaughlin手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者术后即佩带外固定支具，外固定支具是术前订制的，由3部分组成：1个三角椎体海绵包、2条长带和1条短带、1个前臂吊带。1条长带环绕在腰背部固定三角锥海绵包；另1条长带固定三角锥海绵包从斜上方将肩关节固定于外展45°、前屈30°、肘关节屈曲90°的位置；前臂吊带由1条短带将前臂固定于三角锥海绵包远体侧。护理注意：支具边缘四周与身体接触部位松紧度适宜，以患者卧床和站立时感到舒适为宜。经常巡视病房检查外固定支具松紧度，避免因重力下垂作用导致复位的肱骨头牵拉作用影响伤口愈合，及时调整[4]。支具佩戴松紧度合适，防止过紧影响患肩远端肢体血液循环或引起压疮，过松造成移动引起疼痛。注意观察患肢末梢血液循环情况，包括颜色、毛细血管回流、肿胀。避免支具固定不当，压迫臂丛神经，导致前臂感觉异常[5]。本组1例年龄最大的58岁患者由于佩戴特制的肩关节支具不习惯，护士给予反复调整直到患者感觉舒适为止。

2.4 康复护理 术后牢固的外固定支具需用6周以上。术后第1—第2天，患肢手部可轻微活动，以掌指指间关节屈伸为主，用健侧手辅助患手做屈伸活动，以减轻水肿发生，促进血液循环。本组18例患者均能完成手部屈伸活动。术后第3天开始，以抬腕旋转腕关节等活动为主，既能及早恢复关节功能，又可防止血栓形成。本组18患者均能完成腕关节的活动。术后1周，嘱患者行肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习。术后第7—第10天开始酌情练习肘关节的被动活动，方法是：患者取坐位，双下肢垂于床旁，撤掉支架，嘱患者身体放松，1名护士站在患侧，按原角度双手扶托患者患肢上臂固定肩关节；另1名护士站于患者对面，协助做患肢被动肘关节屈伸运动，每组20次，2组/d。依据切口疼痛缓解情况，屈伸幅度逐渐加大，以每日递增5°～100°为宜，直至关节恢复正常活动范围。以后根据肌瓣恢复情况，逐步由被动运动向辅助主动屈伸运动过渡。防止长时间固定造成的肘关节强直及肌肉萎缩。本组1例对疼痛比较敏感的患者没有按要求在术后1周完成规定的练习，推迟患者出院时间，延长锻炼时间至2周，直到患者达到规定动作要求后准许出院。其余大部分患者1周后出院,指导患者2周后行耸肩运动，3次/d，20下/次。进行主动肩外展锻炼，每日充分被动活动肩关节100次，主动500次，可分多次完成，并逐渐增加主、被动锻炼的次数。术后3周本组18例患者回院复查，所有患者均能达到锻炼要求。复查时医生指导下一步锻炼方法，护士教会每例患者正确的锻炼方法。术后6周，撤除支具后进行功能锻炼，制定肩臂锻炼三法做成彩色照片图示，以方便患者学习效仿，具体方法：（1）爬墙划弧法。患者面朝墙站立，患侧手指从低处向高处爬行，在疼痛允许范围内尽量向上[6]，再做向外划弧动作。主要目的是锻炼外旋外展肌群[7]。（2）上臂上举触肩法。患臂上举紧贴同侧耳廓后，上臂反折，手指触摸对侧耳廓并滑行至患侧肩部。主要是锻炼内旋内收肌群[8]。（3）双臂背伸互握法。双臂背伸，以健侧手握住患侧手，尽可能背伸上举。主要目的是锻炼背伸肌群[9]。这样既锻炼了三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同时也锻炼了胸大肌、大圆肌、肩胛下肌与三角肌的协同作用，对患肢功能恢复至关重要[10]。身体锻炼循序渐进，因人因手术损伤程度而定，根据患者锻炼及耐受情况，制定个人的锻炼计划。术后持续锻炼3～6个月。

2.5 出院指导 改良McLaughlin手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者恢复时间较长，且患者康复训练大多在出院后进行，患者出院时加强出院指导。改良McLaughli手术患者在术后3周开始包括前屈上举、外旋在内的被动功能锻炼；因此要求患者术后3周回院复查，以后为每个月复查1次。由医生指导，告知患者术后2周拆线，术后6周内严格佩戴好外固定支具，避免患肢提重物，以免导致肩关节脱位的复发。

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R473.6 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.048

2015-12-26

张 菁（1964-），女，北京人，本科学历，主管护师。

[本文编辑:吴艳妮]