腹腔镜全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术术后并发症的观察

张豪 胡同秀 祝参 杨霄

腹腔镜全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术术后并发症的观察

张豪 胡同秀 祝参 杨霄

目的观察腹腔镜下全子宫切除和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的疗效及术后并发症情况,如术中出血情况、不良事件的发生(术中泌尿系损伤、术后残端大出血)、术后对盆底功能影响。方法80例行腹腔镜下子宫切除的患者,其中39例行腹腔镜下全子宫切除患者为观察组,41例行腹腔镜辅助阴式下全子宫切除术患者为对照组,比较两组手术情况、手术并发症情况及术后1～5年女性盆底功能障碍性疾病的发生率。结果观察组患者术中出血量明显少于对照组(P＜0.05)；两患者的手术时间、术后肛门排气时间、出院时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者发生阴道顶端脱垂、直肠与膀胱膨出、压力性尿失禁的比例略高于对照组,差异无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜全子宫切除术手术创伤小,结合阴道内辅助操作或阴道骶骨固定术可改善术后远期盆底障碍的发生率。

腹腔镜子宫切除术；盆底功能

全子宫切除术广泛应用于治疗各种良性子宫疾病,尤其是现在腹腔镜的广泛应用使得腹腔镜下全子宫切除手术应用更广泛,已远远超过了开腹子宫切除,但该手术中延续了传统的子宫切除的模式：前推膀胱、后推直肠,且切割所用的能量源都对骨盆底的解剖和盆腔自主神经有一定的损伤,少数患者术后短期或长期内出现盆底功能障碍(PDF),如尿失禁、便秘、阴道残端脱垂等,影响患者生活［1］。但是腹腔镜下全子宫切除术对盆底功能的影响目前无更深入的研究,需要更进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年9月～2013年1月以安阳地区医院妇产科收治的80例行子宫切除术患者,年龄36～59岁,平均年龄(43.9±11.5)岁,患者中术前均无原发子宫脱垂或阴道膨出疾病、尿失禁等盆腔疾病障碍史；良性子宫疾病(子宫肌瘤44例,子宫腺肌症21,异常子宫出血10例,其他如宫颈CIN疾病5例)；病变子宫均≤16周,＞12周的6例。80例患者分为观察组(39例)和对照组(41例),两组患者等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有样本均为术后病理证实的良性子宫疾病,所有样本均无中转开腹。

1.2 方法 观察组实施腹腔镜下全子宫切除：在麻醉后患者取膀胱截石位,保持头低脚高,置入举宫器；于脐上缘切开1cm,穿入1cm套管,建立人工气腹,置入腹腔镜。在左侧中、下腹各放置第2、3个0.5cm的Trocar ,右下腹放置第4个0.5cm Trocar,用百克钳或双极电分别切断双侧圆韧带,保留附件的用百克钳或双极电切断双侧卵巢固有韧带,不保留附件的切断双侧骨盆漏斗韧带,用单级电钩将阔韧带前叶打开、膀胱反折腹膜,对膀胱下推,促使子宫暴露,百克钳或双极电凝钳暴露并切断子宫动静脉上行支,并切断主骶韧带,单极电钩将阴道穹窿切开一周,将子宫从阴道取出,若患者子宫过大,可通过阴道楔形切除子宫,将之取出,在镜下对阴道残端加以缝合,通常不缝合前后腹膜,术后经腹留置引流管。对照组展开腹腔镜辅助阴式子宫全切,对血管处理的方法与观察组相同,在完成血管处理之后转换成阴道操作,对膀胱与子宫间隙用打水垫进行分离,在阴道黏膜与子宫颈交界处切开(辅以较薄的组织剪剪开)并钝性分离,上推膀胱,暴露前后腹膜,打开腹膜,将子宫自腹腔内翻出,钳夹、切断,对两侧的主骶韧带进行缝扎,以2-0可吸收线对腹膜进行缝合,对绑左右主骶韧带加固,以0号可吸收线对阴道残端进行锁边缝合。

1.3 观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间等进行记录,并统计PDF及发生情况。对所有患者均实施1～5年随访,以POP-Q定量分期法对阴道前后壁膨出程度进行分析,以Gaudenzs 尿失禁问卷调查评分表对尿失禁程度进行评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用 χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、术后肛门排气时间与住院时间均短于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05),术中出血量明显少于对照组(P＜0.05)。见表1。其中观察组有1例出院后残端出血再次住院行阴道填纱保守治疗成功,对照组有1例膀胱损伤后行腹腔镜下修补膀胱,1例术后盆腔血肿形成。

2.2 两组PDF发生情况分析 观察组患者发生阴道顶端脱垂、直肠与膀胱膨出、压力性尿失禁的比例略高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组手术情况比较(±s)

表1 两组手术情况比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后肛门排气时间(d) 住院时间(d)观察组 39 165±23 135±46a 2.0±0.7 8.5±2.2对照组 41 173±27 152±41 2.2±0.8 8.8±2.8t1.889 2.087 1.564 1.107P0.062 0.040 0.121 0.270

表2 两组PDF发生情况分析［n(%)］

3 讨论

子宫切除术对于无生育要求的良性子宫疾病患者来说无疑是较好的手术方式［2］。近年来腹腔镜应用到全子宫切除术较多,其具有手术创伤小、痛苦小、恢复快、美观等优点。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术传承了阴式子宫切术的同时,借助于腹腔镜视野开阔、可充分探查腹腔的情况等优点,避免了术中的副损伤,术后探查腹腔了解手术全貌,弥补了阴式手术暴露不足的缺点；腹腔镜辅助阴式子宫切在手术时间、术后肛门排气时间、住院时间等指标与腹腔镜下全子宫切除术比较,差异无统计学意义(P＞0.05),而在术中出血量多于腹腔镜全子宫切除术,差异有统计学意义(P＜0.05)；手术引起的不良事件发生要多于腹腔镜下全子宫术,手术的不连贯性可能是导致损伤的原因,因为转为阴道操作后在分离膀胱腹膜反折时的解剖改变导致分离的困难,甚至极少部分的膀胱损伤,经阴道操作部分可使继发感染、出血的风险会增加［3,4］。腹腔镜下全子宫切除术给机体造成的创伤较小,并发症较少,患者恢复较快。而腹腔镜辅助阴式子宫全切仅仅是利用了腹腔镜具备的分离粘连、探查与止血功能,在镜下展开的操作比较少。

观察组患者压力性尿失禁、膀胱直肠膨出、阴道顶端脱垂的发生率高于对照组,可能与术中大量的电气化器械灼伤损伤了盆底的神经有关。腹腔镜辅助阴式子宫全切则对盆底神经的热损伤要小,且通过对残端、主骶韧带间的捆绑使盆底组织可获得加固；而盆底支持性也可进一步增强,促使PDF发生率、严重性低于单纯性腹腔镜下子宫全切术,但差异无统计学意义(P＞0.05),可能与本样本研究数目偏少有关,需要更大的样本应用随机对照研究进一步验证。而这种电气化的损伤导致的膀胱功能减退亦可以通过不断的提高医务人员专业化的精细手术操作和完善电气化操作平台,减少其的发生率。子宫脱垂的患者行腹腔镜全子宫切除后可在骶骨上固定阴道残端,可提高质量效果,降低术后脱垂的复发率；这提示腹腔镜全子宫切除术更新部分术式步骤可有效地预防术后PDF的发生,对于一些脱垂的高危人群,尤其是围绝经期前患者,术中辅以部分阴道操作或腹腔中阴道残端的骶骨固定可以有效的预防和治疗PDF的发生。

［1］马金凤.三种子宫全切除术的比较分析.国际生殖健康/计划生育杂志,2010,29(4):261-262.

［2］李光仪,尚慧玲,陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(3):168-170.

［3］谭先杰,郎景和,沈铿,等.4180例子宫切除术的手术途径、适应证及卫生经济学初步分析.中国医学科学院学报,2003,25(4):406-409.

［4］柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔镜不同术式子宫全切手术对女性盆底功能的影响.中国微创外科杂志,2008,14(7):635-637.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.047

2016-03-25］

455000 河南省安阳地区医院