慢性肾脏病管理专科护士在疾病管理中的实践＊

林静霞，彭 鹿，刘 惠，唐 芳，刘旭生，吴一帆，王怡琨，邓丽丽＊＊

（1. 广东省中医院 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院 广州 512000）

慢性肾脏病管理专科护士在疾病管理中的实践＊

林静霞1，彭 鹿1，刘 惠1，唐 芳1，刘旭生1，吴一帆1，王怡琨2，邓丽丽1＊＊

（1. 广东省中医院 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院 广州 512000）

目的：探索慢性肾脏病（CKD）管理专科护士在疾病管理的作用。方法：2010年起成立 CKD慢性病管理中心，组建以肾科医生、肾脏专科护士和营养师为团队,建立规范,明确岗位职责,优化随访流程,开展多元化的健康指导，培养内行病人达到全程递进管理，利用信息化建立患者档案资料。结果：专科护士在慢性肾脏病的管理中，既增加了患者的随访率，也增加了患者的满意度，提高患者自我管理的意识和能力，提高患者生存质量，获得较好的临床效果，同时也提高了专科护士的影响力。结论：CKD管理专科护士作为健康促进者教给患者疾病管理相关知识，其角色和作用在疾病管理中的实践中显得尤为重要，更能从专科角度发现问题、分析问题及解决问题，为CKD患者提供了有效的帮助和延续护理，提高病人的疾病自我管理能力,延缓疾病的进展和恶化。

慢性肾脏病管理 专科护士 疾病管理 慢性肾脏病

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是指肾脏损伤或肾功能下降，病史大于或等于三个月的一类疾病的总称。21世纪初，美国及澳大利亚开展的健康普查结果显示，两国CKD患病率分别为11%、16.2%[1,2]，在中国，北京、上海、广州三大城市调查了成人CKD患病率约为11.8%-13.0%[3]。中国目前CKD流行病学调查数据，初步结果显示，40岁以上人群CKD的患病率约为8%-9%，不良的生活方式既是CKD的重要起因，亦是CKD进展的重要原因[4]。因此，从改变患者生活方式入手，培养患者的自我管理能力对于CKD的防治至关重要，而在疾病自我管理模式中，CKD管理专科护士作为健康促进者教给患者疾病管理相关知识，而CKD患者则成为全程管理中的实施者，促进疾病康复显得尤为重要。我们从2010年起借鉴国内外慢病管理的经验，结合我院及肾病专科发展需求，组建以肾科医生、CKD管理专科护士和营养师为团队,建立、培养到实践，使CKD管理专科护士在疾病管理中发挥其护理专业技术水平的作用愈加显著，真正起到直接护理者、协作者、教育者、研究者、管理者的作用[5]，提升护士的专业价值，推动着我科专科护理的内涵发展。并取得一定效果，现报告如下：

1 一般情况

1.1 CKD管理专科护士工作内容（表1）

1.2 CKD慢病门诊具体运作模式（表2）

2 CKD慢性病管理门诊工作实践

以培养患者的自我管理理念，通过多种形式对慢病患者反复宣教、持续随访，并定期对其知识、态度、行为、生活质量、临床指标进行评估，坚持持续质量改进，不断改善运行模式，建立规范，我们开展了一系列工作，主要包括：

表1 CKD管理专科护士工作内容

表2 CKD慢病门诊具体运作模式

2.1 制定规范

通过复习相关文献，并经过专家讨论形成了具有中医特色的慢病管理规范，包括中西药物治疗方案、食疗方案、运动方案、生活方式指导方案、慢病门诊医护人员工作制度、患者随访制度。

2.2 建立团队

由多名主任和专科医师出诊，配备专职医生2名、CKD管理专科护士2名，研究生多名，义工，邀请营养师、心理医师协助管理，共同组成管理团队，对CKD病人高危因素、常见症状和并发症实施管理和指导。

2.3 建立信息管理系统

与医院信息科配合，开发了集临床数据录入、病历资料采集、随访提醒、结果导出与分析功能为一体的“慢病管理信息系统”，实现患者资料的电子化管理。

2.4 授权患者并进行“全程管理”

采用授权患者慢病照护5A模式，培养内行病人，达到“全程管理”的目的。如责任制的长期随访，内容：复诊情况、满意度、临床情况；周期：定期跟踪患者去向，按病情决定随访频率；方式：电话、飞信、QQ、微信、家访，病人采用“金字塔”管理。具体的慢病照护5A模式包括：①评估（Access）：由专人负责对其机体状态（中医症状表及SF-16表）、饮食结构、膳食结构、欲病状态（验单异常项目）等基本情况，进行评估及记录，建立个人档案。②建议（Advice）：结合患者个体情况、生活方式、及危险因素评估结果给予建议，初定短期护理目标。③同意（Agree）：充分告知病情，与患者明确治疗目标，鼓励患者主动参与及纠正危险因素的各项干预，重点指导做好饮食记录等家庭作业。与患者共同制定饮食、各化验单目标值等。④帮助（Assist）：提供专业的治疗及专业健康饮食、生活方式、心理指导。定期举办互动交流活动，提供讲座、病友论坛、病友活动等相互交流、鼓励的机会。⑤随访（Arrange)：安排好患者复诊、复查的时间，主动随访预约，安排专科门诊时间，必要时安排营养师介入治疗。

2.5 发挥中医特色与优势,培养内行患者

实施门诊的中医临床路径管理，从中医食、住、行、药等方面，总结并实施具有中医特色的“八字诀”（蚁食、猴动、童心、龟欲）的饮食、运动、情志教育，让病人从生活方式与自我行为控制、生活态度上改变不良生活方式。

2.6 同伴教育

每两周开展一次同伴教育门诊，预约患同一病种的患者进行面对面交流，由肾病专科医生主持，发挥内行患者的作用，让患者一起分享信息、观念和生活技巧。

2.7 健康宣教

每周都有专业的医护人员对患者进行免费的专业培训，课程内容包括常见病的诊疗、饮食及生活护理等，课程循环进行。

3 工作成效

3.1 提高专科护理的影响力

通过多年来的努力及医院的支持，CKD专科护士培训方面已经具备了一定的基础和条件，接收来自全国各地的进修生，每年培养专科护士2-4名，培养护理研究生2名，使各层级护理的专业实践能力得到提升，护理骨干每年受邀参与全国及省级学术会议并进行专题讲座，扩大了专科护理方面的影响力。

3.2 专科护士的工作成效在提升

慢性肾脏病患者总管理人数从零散到规范管理，实现信息化的统一管理，建立系列化的健康教育培训课程，每周安排培训课程1-2次，事先告知患者，让患者可以安排时间参加。通过专科护士的努力，既增加了患者的随访率，也增加了患者的满意度。说明慢性肾脏病管理专科护士在疾病管理中的实践和管理模式的改变得到了病人的认可。并且专科护士在随访过程中还制定、梳理了系列的随访及系列宣教手册，《肾病科慢性疾病管理门诊健康教育课程手册》、《肾病科慢性疾病管理门诊饮食宣教手册》、《肾病科慢性疾病管理门诊运动宣教课程手册》、《肾病科慢性疾病管理门诊内行病人课程手册》、《肾病科慢性疾病管理门诊宣教模具手册》、《分类、分层次、分阶段随访计划》等，主编出版科普类著作3本。

3.3 充分展现了专科护士的角色和作用

CKD管理专科护士随访跟踪、答疑解难、全程递进管理患者，提高患者自我管理的意识和能力，回归生活和工作，从而提高患者生存质量。

3.4 获得较好的临床成效

通过专科护士与管床医生的密切配合，加强沟通，减少了患者的临床不适感，增加了患者战胜疾病的信心。同时，专科护士在临床工作中，关注患者的情志变化，运用中医情志护理，加强人文关怀，针对患者的体质，辩证施护，运用适宜的中医护理技术，缓解患者的临床症状，获得较好的临床成效。

4 讨论

专科护士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[6]。CKD管理专科护士作为健康促进者教给患者疾病管理相关知识，其角色和作用在疾病管理中的实践中显得较为重要，在专科护理上作中既是临床护理者、健康促进者、信息传递者、协调和管理者、病人及家属的知心朋友，同时也是医师的工作伙伴，探索和优化基于循证的中医护理，提高专科水平，体现其专业价值。而CKD患者则成为全程管理中的实施者，培养患者的自我管理理念，能提高患者对疾病相关知识的认知和自我管理能力，改变不良的生活行为，延缓肾功能的进一步恶化，是预防和延缓CKD进展的有效途径。慢病照护“5A模式”干预安全性高，且具有便捷、安全、经济等特点，符合CKD患者以自我管理为核心的发展需求[7]。CKD慢性病管理门诊工作在实践中建立规范制度、组建团队，采取5A管理模式，将病人分层分级实施“金字塔”式的管理，定期跟踪患者去向，进行及时总结和反馈病人信息，达到持续质量改进的目的，综上所述，CKD管理专科护士在疾病管理中实践的开展，提高了团队合作精神，让护士的护理与医生的治疗形成有效的互补，对患者进行CKD饮食、运动、药物知识及自我监测等方面的专业指导，为病人提供科学、系统、专业的护理，提高了服务效率和专业内涵，同时也为护理质量管理水平的进一步提升提供了思路。

1 唐盛,龚智峰.慢性肾脏病流行病学调查研究进展.中国临床新医学, 2011(05): 478-481.

2 陆晨,杨淑芬,岳华.慢性肾脏病的流行病学调查现状.医学综述, 2008(03): 370-372.

3 阳贵林,周家俊.慢性肾脏病蛋白尿中医药治疗进展.辽宁中医药大学学报, 2013, (5): 240-242.

4 刘旭生,卢富华,吴一帆.建立有中医特色的慢性肾脏病管理模式.中国中西医结合肾病杂志, 2010, 11(12): 1121-1122.

5 吕岩,赵维纲,董颖越.国外糖尿病专科护士的角色功能与发展现状.中华护理杂志, 2009, 44(10)： 956-958．

6 李华,黄惠根,黄蝶卿,等.专科护士组织护理查房的实践与效果.中华护理杂志, 2010, 45(7)： 616-618.

7 邓丽丽,唐芳,邱露.等,中医膳食干预单纯性血尿的临床疗效评价.临床肾脏病杂志, 2015, 15(8): 478-480.

Practice of Specialist Nursing in the Management Chronic Kidney Disease

Lin Jinxia1, Peng Lu1, Liu Hui1, Tang Fang1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Deng Lili1
(1. Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medical , Guangzhou, 510120, China; 2. Guangzhou University of Chinese Medicine Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou,512000, China)

This study aimed to explore the role of specialist nursing in the management of chronic kidney disease (CKD). Since the establishment of chronic kidney disease management center in 2010, a management team has been built involved kidney specialists, specialist nurses and dieticians in response to setting up standards, confirming responsibilities, optimizing follow-up systems, carrying out diversified health guidance, training patients as spacialists in the whole-process management, and establishing health records for kidney patients using informatization. Specialist nursing in CKD management increased the follow-up rate, improved satisfaction of patients, self-consciousness and ability of self-management and their quality of life, which achieved favourable clinical utility and impressed patients with the influence of specialist nurses. In conclusion, specialist nurses of CKD management, as health instructors, should teach theories about disease management, whose roles were especially important in the practice of disease management. They provided asisstance and constant nursing for CKD patients by pointing out, analyzing and addressing problems from specialist aspects, and helped improve patients’ abilities of self-management to slow down the process of diseases and prevent them from disease exacerbation.

Management of chronic kidney disease, nurse specialist, disease management, chronic kidney disease

10.11842/wst.2016.06.008

R25

A

（责任编辑：姜月滢，责任译审：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 国家中医药管理局行业专项（201007005）：慢性肾炎蛋白尿和慢性肾脏病4期中医优化方案推广研究，负责人：刘旭生；科学技术部国家“十二五”科技支撑计划课题（2013BAI02B04）：中医药治疗慢性肾脏病 5 期（非透析）的效果比较研究，负责人：刘旭生；广州市科学技术委员会专项课题（002）：建设国家级科技思想库研究课题，负责人：邓丽丽。

＊＊ 通讯作者：邓丽丽，主任护师，硕士生导师，主要研究方向：护理管理、中西医结合临床护理、护理科研方面的工作。