脏腑概念从解剖学实体转化为“生理功能系统”的成因＊

项忆瑾，李文伟＊＊，黄建华，厉天瑜，鲍旭霞

（1. 复旦大学附属中山医院 上海 200032；2. 复旦大学中西医结合研究所 上海 200040）

脏腑概念从解剖学实体转化为“生理功能系统”的成因＊

项忆瑾1，李文伟1＊＊，黄建华2，厉天瑜1，鲍旭霞1

（1. 复旦大学附属中山医院 上海 200032；2. 复旦大学中西医结合研究所 上海 200040）

本文通过对自先秦迄于民国初年的关于脏腑概念演变的资料进行系统梳理，以期揭示脏腑概念从解剖学实体转化为生理功能系统的时间节点和成因，为中医理论的现代化提供研究的切入点。分析结果表明：上古文化学说对原始脏腑概念塑造产生了重要的影响，但原始脏腑概念的发展并没有完全脱离解剖学实体，金、元后中医脏腑理论的体系已经形成再加上传统文化的影响，导致脏腑理论的新学说可以不依赖解剖学实体加以引申，从而几乎完全与解剖学实体游离。在上个世纪20年代的中西医大论争中，恽铁樵先生旗帜鲜明地提出了“气化脏腑”的概念，才从形式上完成了脏腑概念从解剖学实体向生理功能系统的转化，这种转化对中医学的发展产生了深刻的影响。

脏腑学说 上古学说 解剖学实体 功能系统

脏腑概念是中医藏象学说的理论基石。直至今日，中医脏腑概念的确切指代仍然存在争议，制约了中医理论的进一步发展。应该说，这种争议是与西方解剖学的观念传入后，两种认识相互碰撞分不开的。不能否认，记载在医学典籍上的脏腑有充分的解剖学依据，以历史的语境分析，明末清初之前中国人所说的五脏六腑，应当就是解剖学意义的脏器（其详细论证已经发表在《中华医史杂志》上[1]，有兴趣的同道可以参考，本文不再赘述）。但也应当承认，古人在论述脏腑的作用和地位时，很多情况下脱离了具体的解剖学实体，脏腑名称被虚化为“气化”功能的载体，形成了当代我们所见到的中医脏腑概念的“功能化”现象。本文尝试分析这种现象的源头，以期初步揭示脏腑概念从解剖学实体转化为生理功能系统的成因。

1 上古文化对原始脏腑概念塑造的影响

目前我们所推崇的脏腑学说的理论框架是由《内经》奠定的。很多学者注意到，《内经》的思想脉络与刘安组织撰写的《淮南子》大致相同，再加上如此煌煌巨著在《史记》上没有记载，而刘向编次的《七略》却有记载，似可以推断出《内经》与《淮南子》大约出自同一时代[2-4]。因此，考察先秦到西汉的文献，可以大致把握脏腑学说雏形的产生脉络。

中国最早的文字是甲骨文，甲骨文上有很多解剖学知识的记载，但多为体表可识别的结构，如首、面、臀、膝等，需要剖开才能认识的结构则只占极少数，例如：心。这提示在殷商时期，人们对体内脏器的认识还十分浅显，更不可能产生脏腑与古代学说的有效结合（这一时期，诸如阴阳五行学说也未形成）。《周礼·天官冢宰·医师》则已经提到“九藏”的概念，没有提到具体的内容；东汉经学家郑玄的注解是：“正藏五，又有胃、膀胱、大肠、小肠”；唐朝贾公彦进一步注疏：“正藏五者，谓五藏：肺、心、肝、脾、肾，并气之所藏”。不管后世的注解是否体现原作者的本意，至少可以看出在《周礼》成书的年代，人们对内脏的认识已有较大提高，并且所有的体内器官均可以称为藏，还没有脏腑的严格区分。《管子》中已经有了“五脏”的明确记载，内容和我们在《内经》上常见的五脏相同，并出现五脏与五位的配属。《管子·水地》上说：“人，水也。男女精气合，而水流形。三月如咀。咀者何？曰五味。五味者何？曰五藏。酸主脾，咸主肺，辛主肾，苦主肝，甘主心”；又说：“五藏已具，而后生肉。脾生隔，肺生骨，肾生脑，肝生革，心生肉。五内已具，而后发为九窍。脾发为鼻，肝发为目，肾发为耳，肺发为窍”。由于《管子》中五味与五行的配属关系是恒定的，因此，可以说这些论述具备了五脏五行配属的初步形态。综上所述，可以看出人们对脏腑的认识过程，也是将脏腑概念与上古文化学说相结合的过程。

提到上古文化对脏腑概念的影响，需要先明确儒家内部关于古文经和今文经这两个概念。秦始皇焚书坑儒以后，很多古代经典已经消失。西汉建政后，人们通过回忆，用当时的流行字体-隶书将这些经典记录了下来，后世称之为今文经。后来人们发现藏匿起来的古代经典，这些经书以“蝌蚪文”撰写，时人已不认识，故称之为古文经。将古文经用今文翻译后，人们发现其与通过记忆整理的今文经存在很多差异，并因此在两汉时期形成了古文经学与今文经学两个流派。两个流派在对上古经典的文字、经义的认识上存在分歧；产生了激烈争鸣[5]。对于五脏与五行的配属关系，今文经学与古文经学就给出了不同的秩序，深刻地影响了脏腑学说的发展。虽然《管子》最早提出了五脏五行配属关系，但这种配属既不符合今文经学给出的秩序、也不符合古文经学给出的秩序说明，在《内经》成书之前，上古社会对五脏五行的配属关系仍然存在争议。古文经学[6]给出的五脏五行配属秩序是：肝配金、脾配木、心配土、肾配水、肺配火，这种配属方法比较符合五行的逻辑原旨，应当就是两汉前已有的成熟的匹配方法，《礼记·月令》和《吕氏春秋》就采用的这种配属方法，可见它为当时的知识界所认可。《淮南子·时则训》在记述祭祀相关的事件时，也延续上述匹配模式。但《淮南子·地形训》在讨论五方之人时，五脏与五行的配属关系发生了一次彻底的转变：即采用了苍色主肝、赤色主心、白色主肺、黑色主肾、黄色主胃的匹配方式。《黄帝内经》除了将黄色主胃改为黄色主脾外，其余五行匹配完全相同，这种五脏五行配属方法公认为今文经学的范畴（表1）。很显然，今文经学的五脏五行配属方法成为《黄帝内经》的思想主轴。

伴随着五脏与五行配属关系的改变，脏与脏、脏与腑之间的关系也必然出现了大幅的调整，秦汉之际的这场变革，对中医学的影响是深刻而久远的。虽然古文经学排定的五脏与五行的配属方式更符合五行学说的原旨，但却与古代医家基于原始实证的解剖生理观察不符，可能也经不起医疗实践的检验。正如东汉经学家郑玄在《礼记注疏》所指出的：“今医疾之法，以肝为木、心为火、脾为土、肺为金、肾为水，则有瘳也。若反其术，不死为剧”。由此可以看出，不仅五行学说影响了古代医家对脏腑概念的认识，上古医家对脏腑的解剖生理观察也反过来促进了五行学说的丰富和发展。中医脏腑概念的原型就在上古文化与古代解剖生理知识的结合中得以塑造完成。

表1 古文经与今文经中五脏与五行配属

2 原始脏腑概念的发展没有脱离解剖学实体

脏腑的本初概念对应的是解剖学器官，这一点是没有什么疑问的；并且“解剖”一词本来就出自中医学的原典，大家所熟悉的《灵枢·经水》上的原文也清晰地告诉我们，医学先祖进行过较为系统的解剖学实践[1]。尽管上古的医家在构建脏腑的原始概念时，直接或间接地借助关于万事万物的哲学学说（如五行学说）加以推论。但归根结底，五脏学说的原初建构是以解剖学实体为根据的。以下笔者举例对五脏概念的建构加以说明。

2.1 心主血脉学说的原初建构

《内经》中记载了心主血脉的功能。中医学界的流行观点认为[7]，心主血脉的功能可能源自于解剖观察。近来有学者指出[8]，心主血脉是五行归类的结果，其主要文献依据是《内经》上的众多条文，如：《内经·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心……是以知病之在脉也”。但从另一个方面看，这种描述实际上进一步表明，心主血脉是以解剖学观察为依据的。试想，心居中央，为君主之官，应与黄色相配，古文经给出的顺序正是心属土，将赤色与心联系起来的配属方法不但与五行的一般配属原则相违，也违背古代的法统思想。那么，是什么强大的力量导致“心”退出中央黄色的主位而据南方呢？笔者推测是心与赤色的血之间存在的密切关联性才推动了心的五行配属的调整。由此似可推断，五脏的五行配属不是凭空推定的，实质上以客观的事实为依据。

2.2 脾主运化学说的原初建构

当代中医学将脾的功能总结为主运化、主升清和主统血，这3个术语都不是直接来自《内经》。所谓主运化和主升清虽然被后世划分为两个功能，但其依据的《内经》条文是相同的，诸如：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。《内经》同时提出了上述论断的来源：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？”，这一线索表明，上古的医家在确定脾的功能时，充分考虑到解剖学因素。脾主统血来源自《难经·四十二难》，曰：“脾……主裹血，温五脏”，后世学者认为[9]，这一论断的提出基于解剖学观察。

根据五行学说推断的脾功能为“脾主肉”，如《内经·金匮真言论》言：“中央黄色，入通于脾……其味甘，其类土……是以知病之在肉也”。通过考察《内经》的条文可以发现诸如“肉萎”、“四支不举”等与肉相关的病变都归结为脾病。

2.3 肾主藏精、主水学说的原初建构

在中医学教程中，往往会对肾的功能有较详细的阐述，肾的主要功能包括主藏精、主生殖、主骨生髓、主水、主纳气等。主藏精、主生殖来自于相同或相关联的《内经》条文，如《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，又曰：“丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻；……。七八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。女子……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”等，有学者经过认真考订认为上述结论都是经过较系统的解剖生理观察得出的；并由此进一步导出“肾主骨生髓”的推断[10]。肾主水符合五行配属原则，但很多学者也认识到肾配属水的推断可能通过观察肾与膀胱的关系、肾与排尿的关系而得出。五行与五脏的关系在古文经学和今文经学中有很大不同，但肾属水的配属关系却没有改变，这反映了上古的医家对于肾与水的关联性具有很高的把握。

3 《内经》、《难经》以后的藏象理论发挥加剧了脏腑概念与解剖学实体的游离

在古代的生产力条件下，通过剖割并用肉眼进行解剖学意义上的识别相对容易，但进行详尽的生理学意义推断常常比较困难，因为后者需要通过复杂的技术手段才能实现，这往往不是当时的生产力条件所能提供的。更有甚者认为儒家思想成为中国古代的正统思想以后，通过剖割来认识人体结构和功能的途径也几乎被断绝。在这种情况下，《内经》、《难经》等上古典籍中未达到的地方，后世的引申就不再受脏器解剖学基础的束缚，而是将《内经》、《难经》等形成的认知体系作为引申的出发点和论断的最终依归，这一部分的推论往往与解剖学实体游离。

3.1 心概念的引申

《内经》记载了“心主血脉”等，但正如张氏等人[8]所指出，这些记载与西方医学后来描述的所谓“血液循环”，显然是不能等同的。事实上，《内经》中并没有对心如何主血脉给予明确的阐释。直到唐朝的王冰注释《内经》时，才发挥出了“心行血”的论断，但没有解释如何“行血”。明朝的《医学入门》全面继承了王冰的观点，在其《脏腑条分》章节中提出了心“营运”血的完整论述：“人身动则血行于诸经，静则血藏于肝脏，故肝为血海，心乃内营运之，是心主血也”。这些推论符合当时条件下的认识水平，虽然不能契合作为解剖学脏器的心脏中功能，但与《内经》、《难经》等形成的认知体系并不违背。

3.2 肾概念的引申

肾的泌尿、生殖等功能是由《内经》建构的。肾主纳气并非来自《内经》的原文，有作者[11]注意到在1964年全国教材《内经释义》中并未提到“肾主纳气”之说。真正明确提出这一论断的是宋朝的《仁斋直指》中所指出的：“肺出气也，肾内气也……”。该学说在明清时期开始完善盛行并影响至现代。这是脏腑概念后世引申的典型例子，目前已经找不到解剖学实体的影子。宋元之前的文献讲到肾与咳喘的关系还有水饮作为中间过渡；明清以后，水饮作为中间过渡不再被提及。

3.3 肝概念的引申

在现行中医学的教程中，肝的主要功能为主藏血和主疏泄。《内经》上没有肝主疏泄的论述，但有详细的“肝藏血”的记载，而更多的是关于肝主筋、生筋的论述。肝主筋是根据五行学说进行配属的，虽然在现行教材中着墨较少，但却是《内经》中是着重阐述的内容，基于此才有诸如“肝为罢极之本”、“诸风掉眩，皆属于肝”等在中医临床上具有重大价值的论断。《内经》中对于“肝藏血”还有进一步的阐释，“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，我们无法知道上古的医家进行以上判断的根据什么，一个相对合理的解释是，这些描述可能基于一些粗略的解剖学观察。

肝主疏泄不是《内经》的原文，最早见于元朝朱丹溪的《格致余论·阳有余阴不足论》，曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，主要讲的是男子的排精现象，现在关于肝主疏泄的概念多是清朝时候的发挥，时至今日，仍为学术界所争议[12,13]。

4 脏腑概念功能化的最终完成

总之，在秦汉以前的上古时期，人们对于脏腑的认识从直接或间接的剖割机体开始，《内经》、《难经》的脏腑概念正是根据这些直观的解剖生理学发现进行了原始的建构。正如中国上古时期对于自然界其他领域的认识一样，人们对于脏腑的认识一开始就伴随着上古哲学学说的形成而形成，一方面这些上古的哲学思想左右着脏腑概念的认知方向，另一方面人们对脏腑概念的认识反过来也丰富了上古的哲学思想。一旦《内经》、《难经》形成脏腑学说的概念体系后，人们就有条件借助这些概念及其相关联的术语体系进行理论的延伸。如果说唐宋以前人们对脏腑的认识还多是基于阐释中医学的原典，金元以后，人们开始大胆地依据经典的概念体系提出新说，这些“新说”几乎完全脱离了脏腑概念的解剖学实体，给后世的脏腑理论带来极大的影响。上世纪初，以余云岫为代表的西医学者开始质疑中医的脏腑理论，1917年余氏撰写的《灵素商兑》依据近代解剖生理学发现几乎将中医的藏象理论全盘否定[14]，引发当时整个中国社会的震动。余氏的书籍出版发行后，中医界备感郁愤，但5年内未见到有分量的反驳文章。1922年，恽铁樵先生发表了《群经见智录》一书，开始系统的回应余氏的质疑，开明宗义地提出“西医之生理以解剖，《内经》之生理以气化”[15]。这是历史上中医学以功能单位阐释中医脏腑概念的开端，起到了两个方面的作用：一是将宋元以后中医脏腑概念日趋脱离解剖实体的现象予以正名；二是有效地反击了以余云岫为代表的废止中医派的攻击。恽铁樵先生的思想很快为广大中医从业者所接受，至此以后，除了少数学者在研究具体问题时还会提到脏腑概念相关的解剖学实体外，现行的中医基础理论教科书几乎不再提及，中医脏腑概念在近代的思潮影响下彻底实现了向功能系统的转化。这种中医脏腑概念的去解剖化现象无疑方便了中医理论的阐释，避免了西医学说的干扰；但有利就有弊，另一方面也对自身的发展有所束缚，限于篇幅，笔者将在后续的文章中加以阐释。

1 向延卫,李文伟,黄建华,等.西医传入对中医脏腑学说演变的影响.中华医史杂志, 2013, 43(6): 351-355.

2 张登本.《淮南子》与《黄帝内经》的理论建构.陕西中医学院学报, 2012, 35(4): 1-7.

3 黄作阵.从《淮南子》、《内经》“行、明”二字与阳耕押韵看《内经》成书时代.北京中医药大学学报, 2004, 27(4): 12-14.

4 潘秋平,张晓利,段晓华.《黄帝内经》与《淮南子》养生思想比较.广州中医药大学学报, 2014, 31(2): 295-297.

5 张岱年.汉代的古文经学和今文经学.学术月刊, 2006, 38(4): 53-55.

6 李玉清.从五脏五行配属关系的多样性看医学发展的轨迹.南京中医药大学学报(社会科学版), 2004, 5(4): 199-201.

7 程士德.对《内经》“藏象学说”的探讨.中医药研究, 1991, 8(2): 11-14.

8 张效霞,王振国.心主血脉是解剖学发现吗? 江西中医学院学报,2005, 17(2): 8-11.

9 张文平.从《难经》“脾裹血”浅探“脾统血”之实质.天津中医, 2002, 19(5): 37-38.

10 李如辉.肾“主骨、生髓、通于脑，其华在发”理论的发生.浙江中医学院学报, 2001, 27(25): 7-8.

11 王锦荣,汤于嘉.肾主纳气辨析.中医杂志, 1988, 31(10): 16-18.

12 朱邦贤.“肝主疏泄”的理论非出于《内经》本旨.上海中医药杂志, 1987, 30(2): 3-5.

13 王峰.关于“肝主疏泄”的几个问题.甘肃中医学院学报, 1991, 8(2): 37-39.

14 余云岫.灵素商兑.北京:学苑出版社, 2007: 10-25.

15 恽铁樵.群经见智录.北京:学苑出版社, 2007: 154-164.

Tansformation of Zang-Fu Concept Interpreted by “Functional Systems” Instead of Anatomical Entities

Xiang Yijin1, Li Wenwei1, Huang Jianhua2, Li Tianyu1, Bao Xuxia1
(1. Department of Integrative Medicine and Laboratory of Neurology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Institute of Integrative Medicine, Fudan University, Shanghai 200040, China)

This study aimed to elucidate the timeline of the development of Zang-Fu concept and its tranformation interpreted by functional systems replacing anatomical entities, teasing out related literatures published from Qin Dynasty to the early years of Republic of China, in order to find out an entry point for the modernization of the theory of traditional Chinese medicine (TCM). The literature study showed that ancient doctrines had tremendous influences on the formation of primary Zang-Fu concept. However, the original concepts over Zang-Fu did not completely separate from anatomical entities. After Jin and Yuan dynasties, owing to the formation of TCM theoretical system and the surge of traditional Chinese culture, the new doctrine of Zang-Fu theory was developed in a method totally independent of anatomical entities. In the 20th century, Dr. Yun Tieqiao put forward a term, “functionalized organs”, to define the concept of Zang-Fu, which completed the transformation of Zang-Fu concept explained by functional systems instead of anatomical entities. This event has a profound impact on the development of TCM.

Zang-Fu theory, ancient doctrines, anatomical entities, functional systems

10.11842/wst.2016.06.003

R223

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-01-22

修回日期：2016-04-29

＊ 上海市中医药发展办公室进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年-2016年）重大项目（ZY3-CCCX-1-1015）：中西医汇通传承研究基地建设项目，负责人：李文伟。

＊＊ 通讯作者：李文伟，主任医师，教授，博士生导师，主要研究方向：神经变性疾病的分子机制及中医药治疗的药效学基础、中西医结合研究的方法学问题。