中医药在血液透析患者中的应用情况及需求分析＊

陈国伟，邹 川，吴禹池，刘泽雄，刘旭生，林启展＊＊

（1. 广东省中医院 广州 510120；2. 广东省中医院珠海医院 珠海 519015）

中医药在血液透析患者中的应用情况及需求分析＊

陈国伟1，邹 川1，吴禹池1，刘泽雄2，刘旭生1，林启展1＊＊

（1. 广东省中医院 广州 510120；2. 广东省中医院珠海医院 珠海 519015）

目的：本文探讨了中医药在维持性血液透析（MHD）患者中的应用情况及患者对中医药的需求。方法：对本中心MHD患者过去1年的中医药应用情况进行回顾性分析，并通过自设的《血液透析病人对中医药的需求调查表》进行问卷调查。结果：共190例合格患者。中医药应用：中药汤剂处方共231张，主要应用于感冒、不寐、便秘，分别占39.0%、3.5%、3.0%。15.8%的患者应用我科自拟温阳活血类沐手方处方，共46剂。85.3%的患者应用口服中成药，药物种类共126种。64.7%的患者应用静脉制剂，药物种类共13种。62.6%的患者使用外用中成药，药物种类共25种药物。调查问卷：接受调查问卷的患者中，71%的患者认为中医药有帮助，22%的患者认为可能有帮助，共93%的患者对中医药持肯定态度。94.2%的患者接受过中医药治疗项目。93.7%的患者认为中医药能在一定程度上改善其症状。在常见的临床问题上（如：瘙痒、失眠、口渴、疲倦、便秘、骨痛、胸闷、抽搐、感冒、内瘘维护、透析低血压、心血管事件预防），大多数MHD患者愿意首选中医药治疗，而具体的治疗形式根据症状的不同，各有差异，总体以疗效佳者为主。结论：中医药在MHD病人中应用广泛。MHD病人对中医药治疗存在需求。而在常见并发症上，MHD患者往往愿意首选中医药治疗。

中医药 血液透析 应用情况 需求分析

维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）治疗是终末期肾脏病（End-Stage Kkidney Disease，ESRD）患者替代治疗之一。随着透析龄的延长，患者的并发症也日益增多。国内外研究[1,2]表明，MHD常见症状的并发症状为疲倦、皮肤干燥、口渴、睡眠障碍、瘙痒、性欲下降，骨关节疼痛、不宁腿综合征、肌肉痉挛抽搐等。我们在临床上经常应用中医药（包括汤剂、静脉成药、口服成药、外用药、针灸及耳穴等）以改善MHD患者慢性并发症，但在解决哪些并发症方面更有优势，以及患者对中医药的需求情况如何，需要进行系统的回顾，以指导具体策略的制定。

本文利用病案资料收集各种中医药治疗类型在血液透析患者中的应用情况，并通过横断面调查，了解患者对中医药的需求情况，以期从应用及需求两方面进行分析，指导临床制定针对性的策略改善MHD患者的并发症，提高生活质量。

1 临床资料及方法

1.1 临床诊断标准及纳入、排除标准

CKD（Chronic Kidney Disease，CKD）5期诊断：根据CKD-EPI公式，eGFR＜15 mL·（min·1.73 m2）-1或进入透析。纳入标准：符合CKD5期诊断标准且透析龄≥3个月。排除标准：无法配合研究者或不愿意参加者。

1.2 先通过回顾性分析，再进行横断面调查

对广东省中医院透析科在2013年9月-2014年10月1年内符合纳入标准的190例MHD患者使用广东省中医院CHAS住院病历系统，通过信息科检索，统计开处的中药汤剂、口服中成药、静脉中成药、外用中成药等的用药时间、药物名称、用法用量、次数、中药处方组要汤剂组成等。

1.3 问卷设计

在文献回顾的基础上，结合透析科的中医药使 用 情 况，在《National Health Interview Survey Adult Complementary and Alternative Medicine Supplement》问卷基础上进行改编，预调查，专家修改，二次预调查，考评问卷的效度及反应度，形成最终问卷。问卷的组成内容：MHD患者的基本信息、对中医药的基本态度、近1年接受过的中医药治疗项目、中医药能够帮助其改善的症状及问题、患者各种常见症状的有无及首选治疗方式。

1.4 数据处理

最终数据处理使用EPI-DATA 3.1建立数据库，双人双录入模式。导出为SPSS18.0数据库，进行数据分析。

2 结果

2.1 临床流行病学资料

2.1.1 一般情况

190例患者中，男性86例，女性104例。年龄20-87岁，平均年龄（58.38±14.01）岁。所有患者中，BMI＜18.5kg·m-2的患者占21.6%；18.5 kg·m-2≤BMI＜24.99 kg·m-2的患者占71.6%；BMI≥25 kg·m-2的患者占6.8%。所有患者中，72.1%为退休者。教育程度初中及以下占61.1%。

2.1.2 临床资料

CKD原发病中：慢性肾炎占36.3%，高血压占25.8%，糖尿病等占22.6%。透析龄方面：15.8%的患者透析龄小于1年，27.9%的患者透析龄为1-4年，46.3%的患者透析龄为5-9年，10.0%的患者透析龄超过10年。

2.2 中医药应用

2.2.1 中药汤剂

在回顾性研究的1年时间内，共有231张中药处方。应用的病因主要有：感冒、不寐、便秘，分别占39.0%、3.5%、3.0%。感冒方中，风寒感冒占50%，风热占34%，还有暑湿、阳虚等。常用方剂如荆防败毒散、三拗汤、银翘散加减等。

2.2.2 沐手中药

30名患者使用过沐手中药，以温阳活血为主的科室协定方（桂枝、附子、川芎、当归、红花、姜黄等）共46剂。

2.2.3 口服中成药

有162名患者使用口服中成药，共126种，最多的分别为：感冒类（57种），消化用药（27种），心血管用药（多为活血化瘀）（21种），失眠头晕用药（11种）等。

2.2.4 静脉中成药

123人使用静脉中成药，共13种。分别为活血类（7种），益气养阴扶正类（5种），清热解毒类（1种）。使用较多的有丹参注射液、参麦注射液、疏血通注射液、黄芪注射液、血栓通注射液、参附注射液等，详见表1。

2.2.5 外用中成药

由119人开过的25类外用成药中，主要有：活血消肿止痛类（10种），止痒类（8种），外用眼药水（4种）。使用较多有酸痛油、消炎止痒霜、广昆布眼水等。

2.3 问卷部分

2.3.1 患者对中医药的态度

71%的患者认为中医药对其有帮助，22%的患者认为可能有，7%的患者不确定，仅1人明确表示中医药对其没有用。

2.3.2 患者接受中医药治疗的情况

94.2 %的患者在调查的近1年内接受过一种或一种以上的中医药治疗项目。其中口服中成药占85.3%，静脉中成药占64.7%、外用中成药占62.6%。

2.3.3 中医药治疗能够改善的症状及问题

93.7 %的患者认为中医能够改善其部分症状及问题，主要有：感冒（72.9%）、内瘘维护（51.2%）、便秘（28.8%）、透析低血压（27.2%）、预防心血管疾病（24.0%）、疲倦（23.2%）等。

2.3.4 患者希望中医药治疗能够帮助其改善或继续改善的症状及问题

患者希望中医药治疗能够帮助其改善或继续改善的症状及问题主要包括：便秘（37.3%）、内瘘问题（44.3%）、失眠（35.5%）、透析低血压（34.0%）、口渴（30.8%）等。

2.3.5 针对常见症状及问题患者的首选治疗

除明确表示无该症状或问题的MHD患者外，患者首选的治疗方案，以及首选中医药治疗的类型及比例，详见表2。

表1 静脉中成药使用情况

表2 MHD常见症状及问题的首选治疗

3 讨论

3.1 中医药在MHD中应用广泛

中医药治疗MHD有多种形式。在本次调查中使用较普遍的是中药汤剂、口服、静脉及外用中成药。其主要作用在于改善MHD患者的并发症状，如瘙痒、肾性骨病所致骨关节疼痛、透析时低血压、肌肉抽搐、痉挛[3]，以及失眠、口渴口干、疲倦乏力、胸闷不适等症状；并在MHD患者感冒、内瘘维护、预防中风、心梗等心脑血管疾病方面也有重要的作用。

本研究通过患者1年的用药情况调查，了解MHD患者的中医药使用情况。汤剂多为外感等不适症状时使用。我科自拟方沐手方用于内瘘的护理在临床上使用广泛，有着明显的疗效[4,5]。口服中成药主要用于治疗感冒这类外感疾病。MHD患者伴有便秘，腹痛等消化道症状发生率较高[6]，本次调查发现，用于此类并发症的口服中成药占21%。有学者发现[7]，即使MHD患者没有胸闷胸痛等症状，既往无心脏疾病病史，其冠状动脉的病变发生率可达53 %。有调查显示，中医院使用中医药冠心病二级预防的比例达70%[8]。以丹参滴丸为代表的成药，在临床上使用较为普遍，多用于改善胸闷症状，心绞痛发作时缓解胸闷痛，在本次调查中有26人使用。MHD患者头晕、失眠常见，有调查发现，45%的MHD患者有失眠，且多表现为入睡延迟和清晨觉醒过早[9]。本研究结果提示，失眠类中成药有11种。综上，中医药治疗的应用在MHD患者中很广泛，且主要用于并发症状、顽固性症状，对这些症状的改善有良好的疗效，且被患者所接受。

3.2 MHD病人对中医药治疗存在需求

MHD患者病程较长，身心两惫，医生若能在了解患者心理需求的情况下，在不违反治疗原则基础上来开处方药，可以收获患者本身心理方面的疗效，在一定程度上提高疗效。本研究通过自制问卷，纳入190名患者，对其问卷调查，得出以下结论，主要体现在：①MHD患者对中医药的信任程度高：71%MHD患者认为中医药有帮助，22%认为可能有帮助；②MHD患者认为中医药治疗对其帮助较大：93.7%的患者认为中医能够改善其部分症状及问题。此外有90.0%的患者希望中医药治疗能够帮助改善或进一步改善症状；57.4%的患者希望中医药能够改善或进一步改善内瘘维护、透析低血压等问题。可见，多数患者对中医药治疗有期望值，希望能够通过中医药治疗改善各种症状、问题，从而提高其生活质量。

3.3 在常见并发症上，MHD患者首选中医药治疗

①首选中医药治疗率最高的为感冒，达到95%，由于血液透析患者机体免疫力低下，感冒发生率较高，患者在治疗选择上，往往会首选中医药治疗。在本次研究中，中药汤剂使用最多的为治疗感冒，占所有中药汤剂的39%，治疗感冒时使用中成药的种类亦最多，达到57种。

②首选中医药治疗率较高的为便秘。有研究指出[10]，61.17%维持性血液透析患者存在不同程度的便秘，本调查中，54.7%的患者表示有不同程度的便秘症状，与已有研究较接近。在选择中医药治疗的患者中，95.7%首选口服中成药，在本次研究中使用的消化系统类中成药，使用率最高大黄胶囊、麻仁软胶囊均为通便药物。对顽固性便秘患者的治疗，会使用药效更强的中成药如通腑醒神胶囊等。首选中药汤剂改善者比例较少，仅占6.5%，可能与患者症状顽固，而又无法坚持煎煮中药汤剂有关。

③骨关节疼痛方面，91.1%的患者首选外用中成药改善。在本次研究中使用的治疗骨关节疼痛的25种外用中成药中，活血消肿止痛类的药物有10种，如酸痛油、红归袪瘀酊、骨通贴膏、活血止痛膏等。

④在内瘘维护方面，83%的患者首选中医药干预，其中67.5%的患者首选中药沐手改善，我科曾进行过中药沐手方面的研究，提示中药泡手方在对动静脉内瘘功能的维护效果明显[5]。另外，31.7%的患者会选择活血化瘀类的静脉中成药改善，与本次研究中使用率较高的丹参注射液、疏血通注射液、血栓通等活血化瘀药的使用情况相符合。

⑤胸闷方面，症状发生可能与透析期间低血压、心脏病等问题有关，74%的患者首选中医药治疗。在本次研究中使用最多的心血管类口服中成药即为复方丹参滴丸。

⑥尿毒症患者瘙痒症状往往为顽固性[11]，症状难以彻底改善。多数患者选择中成药外用，如：消炎止痒霜、肤必润、复方蛇脂软膏等。

⑦透析低血压、疲倦、口渴、失眠、抽搐的患者选择使用中医药治疗的比例较低。其中，透析低血压、抽搐为血液透析急性并发症，患者认为中医药紧急治疗效果不甚明显；而疲倦、口渴方面，非药物疗法往往能起到较好作用，如进行规律运动、加强慢性病管理和鼓励患者从事合适的工作有助于缓解患者的疲倦[12]，耳穴压豆等非药物疗法能够改善口渴[13]、失眠[14]等；在心血管事件预防方面，患者更偏向于西药预防，如阿司匹林、泰嘉、波立维等；失眠方面，患者更愿意选择镇静安眠的西药。患者意见与客观调查较一致，也说明患者对中医药的适应症认识较高。

综上，可发现患者对中医药的需求较大，与我科的治疗较符合，说明我科在中医药的应用方面，可满足大部分患者的需求，得到其患者认同，为临床工作提供一定的指导。在接下来的工作中，我们将进一步设计更多有关中医药治疗改善血液透析患者并发症的研究。以及进行多中心、随机对照性研究，以更好地获得中医药治疗疗效的证据。

3.4 本研究具有一定局限性

3.4.1 失访偏倚

调查问卷中选择的190例样均本来自回顾性分析，在该研究中存在失访病例，可能对研究结果产生影响。

3.4.2 选择偏倚

该研究中的研究对象均来自广东省中医院，仅能反映单中心的情况。故还需进一步的多中心研究，得出更全面、更客观的血液透析人群中的中医药应用情况及患者需求。

3.4.3 其 他

由于本研究多采用描述性研究，未能更加详细地体现患者的主观需求，如何更好的反应、体现患者的需求，仍需进一步的研究设计及临床研究。

综上，中医药在MHD病人中应用广泛。MHD病人对中医药治疗存在需求。而在常见并发症上，MHD患者往往愿意首选中医药治疗。

参考文献

1 Danquah F V, Zimmerman L, Diamond P M, et al. Frequency, severity, and distress of dialysis-related symptoms reported by patients on hemodialysis. Nephrol Nurs J, 2010, 37(6): 627-638, 639.

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3 高峻.中医药在血液透析治疗中的应用进展.中国中西医结合杂志, 2009(08): 763-766.

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5 张智杰.中药泡手方对自体动静脉内瘘成形术围手术期的干预.广州中医药大学, 2012.

6 梁玉婷.维持性血液透析患者胃肠道症状的观察与临床相关性研究.南方医科大学, 2014.

7 Ohtake, T., et al., High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement therapy: an angiographic examination. J Am Soc Nephrol, 2005. 16 (4): 1141-1148.

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9 梁钰璠.维持性血液透析患者失眠情况分析.河北医学, 2009(08): 945-948.

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11 华青,陈强,计文明,等.加巴喷丁治疗顽固性尿毒症皮肤瘙痒疗效观察.苏州大学学报(医学版), 2012(01): 125-127.

12 申海艳,宋春莲,肖玲,等.血液透析患者疲倦水平及其影响因素调查分析.护理学杂志, 2011(13): 34-36.

13 谢敏,林日阳,胡振奋.耳穴按压控制维持性血液透析患者口渴程度的研究.中国现代医生, 2012(06): 68-69.

14 周敏,林启展,吴秀清.耳穴贴压法对维持性血液透析患者失眠的干预作用.中华中医药杂志, 2013, 03: 855-857.

Application of Traditional Chinese Medicine (TCM) to Hemodialysis Patients and Their Demands for TCM

Chen Guowei1, Zou Chuan1, Wu Yuchi1, Liu Zexiong2, Liu Xusheng1, Lin Qizhan1
(1. Guangdong Hospital of Chinese Medicine , Guangzhou 510120, China; 2. Zhuhai Hospital Affiliated to Guangdong Hospital of Chinese Medicine , Zhuhai 519015, China)

This study aimed to investigate the application of TCM in maintenance hemodialysis (MHD) patients, and elucidate their demands for TCM. A cross-sectional study was designed to analyze the application of TCM among MHD patients. A self-designed questionnaire was adopted to understand the demands of hemodialysis patients for Chinese medicine.As a result, a total of 190 patients matched into the study. In regardto the utilization of TCMdecoctions, 231 prescriptions were involved, 39.0% for cold,3.5% for insomnia and 3.0% for constipation, respectively.15.8% of the patients were administered by prescriptions of “warming-yang and promoting blood circulation” with 46 prescriptions. 85.3% of patients were treated by oral Chinese patent medicine with 126 kinds of herbs. 64.7% of patients were treated by intravenous formulation with 13 kinds of herbs. 62.6% of patients were administered by Chinese patent medicine for external use with 25 herbs. Data from the questionnaire showed that 71% patients believed that Chinese medicine helped, while 22% patients considered it might help.Therefore, a total of 93% of patients possessed a positive attitude towards Chinese medicine. 94.2% of patientsonce treated with Chinese medicine in the past year.93.7% of MHD patients believed that Chinese medicine were benefit for their symptoms. On the common symptoms and problems, such as itching, insomnia, thirst, fatigue, constipation, pain, chest tightness, convulsions, colds, fistula maintenance, dialysis hypotension, and cardiovascular event prevention,the majority of MHD patients preferred Chinese medical treatment. The specific form of treatment differred depending on the symptoms. Generally, Chinese medicine was considered to be helpful according to the main principles and in accordance with the clinical treatment. In conclusion, TCM has been widely used in MHD patients for relieving common symptoms. TCM treatment was a common demand for MHD patients, which was the first taken into considerationin MHD patients over the treatment of particular symptoms.

Traditional Chinese medicine, maintenance hemodialysis, utilization, demands

10.11842/wst.2016.06.009

R25

A

（责任编辑：姜月滢，责任译审：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 科学技术部国家“十二五”科技支撑计划课题（2013BAI02B04）：中医药治疗慢性肾脏病 5 期（非透析）的效果比较研究，负责人：刘旭生；广东省中医院中医药科学技术研究专项（YN2015MS25）：耳穴按压治疗血液透析患者睡眠障碍的疗效与安全性评价，负责人：林启展。

＊＊ 通讯作者：林启展，教授，主任医师，硕士生导师，主要研究方向：中西医结合治疗肾脏病。