步行对腹膜透析患者容量状态的影响＊

唐 芳，邓丽丽＊＊，刘旭生，吴一帆，王怡琨，曾 姗

（1.广东省中医院 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床学院 广州 512000）

步行对腹膜透析患者容量状态的影响＊

唐 芳1，邓丽丽1＊＊，刘旭生1，吴一帆1，王怡琨2，曾 姗2

（1.广东省中医院 广州 510120；2.广州中医药大学第二临床学院 广州 512000）

目的：本研究主要观察步行对于维持性腹膜透析患者容量状态的影响，为透析人群的运动疗法提供一定的理论依据。方法：选取广东省中医院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月维持性腹膜透析患者34例，按其主观意愿将分为对照组和干预组，对照组采用广东省中医院腹透患者基础治疗方案，干预组在腹膜透析基础治疗方案的基础上增加步行运动，一周3次，每次30 min，步频为110步/min，每次行走3 300步。结果：步行8周后，与治疗前相比，干预组患者容量状态指标细胞外水分含量明显减低，从治疗前的13.66 L下降至12.39 L（P=0.004），对照组从治疗前的12.85 L增加至14.08 L（ P=0.005）。与治疗前相比，干预组的细胞外水分比率有统计学差异；与治疗前相比，对照组的细胞外水分比率有统计学差异。与对照组相比，治疗组细胞外水分含量差值有统计学意义；细胞外水分比率差值比较差异有统计学意义。结论：步行对维持性腹膜透析患者的细胞外水分含量、细胞外水分比率存在一定影响，可促进腹膜透析患者体内多余水分的代谢。

步行运动 腹膜透析 容量状态

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）的患病率在世界范围呈现持续上升趋势[1]；CKD患者病情若不能得到及时有效的治疗，终将进展为终末期肾病。受到肾源、手术风险多方面因素的限制，大部分患者只能选择透析替代疗法。然而，随着透析年限的延长，容量失衡所致的心血管问题将成为透析患者死亡及退出透析的重要原因[2]。因此，加强透析容量状态管理是腹膜透析（Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）患者管理的重要内容。国内外许多研究证实了有氧运动疗法对CKD患者的益处，包括[3]：稳定血压、控制血糖、降低血脂、减轻炎性反应、提高生活质量、改善透析效率、减轻氧化应激损伤、保护肾脏、改善肌肉功能，以及减少不良事件的发生风险等。另有香港学者指出：运动能力水平与机体体液分布呈相关性，运动能力越高则细胞外水分含量越少[4]。本研究拟从有氧运动中易于实施、且符合国人运动习惯的步行运动为着手点，观察步行运动对于维持性腹膜透析患者容量负荷状态的作用，为运动疗法在腹膜透析患者的应用积累临床研究和数据依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入的研究对象来自2015年6月-2015年11月在本院腹透门诊规律随访的维持性腹膜透析患者。

1.1.1 纳入标准

行规律维持性腹膜透析≥3个月的患者，伴连续2天空腹体重递增0.5kg/天，清晨用药前血压近一个月维持在140/90mmHg以上，伴随Ⅰ-Ⅱ级水肿患者，水肿分级详见表1。年龄16-75岁，具有独立行走能力者；每月随访；愿意配合本次研究，签署知情同意者。

1.1.2 排除标准

排除标准包括：①腹膜超滤衰竭患者；②2个月内拟行血液透析，或腹膜透析伴血液透析的患者；③近2个月接受过激素、非甾体类消炎药或免疫抑制剂治疗者；④严重心脑血管疾病，如先天性心功能不全、冠心病、高血压Ⅲ级、造血系统疾病、行心脏起搏器手术的患者等；⑤合并其他并发症，如：有急性感染性疾病、活动期恶性肿瘤、活动性肝病、肝硬化、活动性出血、肉眼血尿、未控制的精神病患者；⑥体内有金属移植物的患者；⑦纳入时血钾水平异常，即不处于3.5-5.5 mmol·L-1；⑧糖尿病肾病患者；⑨孕妇或哺乳期患者；⑩正在参加其他临床试验的患者。

1.1.3 退出标准

退出标准包括：①水肿程度加重至Ⅲ级水肿；②出现急性心衰、心肌梗死等重大心血管疾病；③合并肺部感染、腹膜炎等急性感染性疾病；④自行或遵医嘱采用利尿剂或调整腹膜透析方案者；⑤参与步行运动的过程中出现严重不适症状者。

1.1.4 分组方法

遵循患者主观意愿，将其对照组和干预组，研究的临床实施6个月内完成。

1.1.5 治疗措施

对照组采用基础治疗方案，基础治疗方案包括：依据患者病情拟定腹膜透析方案；饮食健康宣教，教会患者控制饮食中水钠摄入；必要时给予营养支持药物和降压药。

干预组采用基础治疗方案+步行运动。为达到身体活动指南的要求，步行运动要求在维持研究对象原本日常活动量的基础上，增加每周步行3次，步频为110步/分，每次行走3 300步。行走时要求佩戴金拓佳计步器（型号：TA223），行走过程中尽量保持上肢摆动，选择选择少障碍的平坦道路。若行走时如出现头昏、眼花、胸痛等不适症状时，须立即停止运动。

1.1.6 观测指标

（1）主要观测指标和次要观测指标

主要观测指标为细胞外水分比率（Extracellular Water/Total Body Water，E/T）。次要观测指标为细胞内液（Intracellular Water，ICW）、细胞外水分（Extracellular Water，ECW）、身体水分含量（Total Body Water，TBW），体重、血压、日平均尿量、日平均超滤量、日平均饮水量、骨骼肌、体脂肪含量、体脂肪百分比。

测量内容包括：E/T、ICW、ECW、TBW、体重、骨骼肌、体脂肪含量、体脂肪百分比的数据。首次测量时间点为入组时，入组后第8周完成观测。测量时，要求研究对象上午7：00完成第一次腹膜透析操作后（透析液浓度：1.5%），到访腹透中心，排空膀胱，去除手机等干扰仪器测量的通讯设备，静坐休息5 min后，由专职医护人员进行仪器测量，测量程序遵循INBODY（上海宜山INBODY公司）使用手册操作。血压、日平均尿量、日平均超滤量、日平均饮水量等指标，依据透析患者透析操作规范，由腹透专科护士教会PD患者及其照料者如何测量、登记。

（2）安全性及其他指标

安全性指标包括腹透管的脱出、腹透管的阻塞、腹膜感染。其他指标：TEEQ体力活动问卷。由国际体力活动测量工作组制定的自我报告式的问卷。按照体力活动的强度由低到高，将日常活动分为9个维度：A睡眠类型；B静坐类型；C坐着办公类型；D站立走走类型；E逛街类型；F快走类型；G搬运类型、H劳作类型；I登楼梯、快跑类型。依据不同的维度活动量来计算个体平均每日的体力活动消耗。该问卷的使用，是为了衡量两组研究对象在干预前的日常体力活动基线是否能维持一致。

表1 腹膜透析患者水肿分级标准

1.1.7 统计分析

采用IBM SPSS Statistic 21软件建立相关数据库，进行数据录入、统计分析，采用配对t检验、非参数检验，对两组容量状态进行前后的对比和差值的组间对比。采用二元logistic回归，探索基线不一致指标与主要结局指标之间的关系。P＜0.05认为结果有统计学意义。

2 结果

本研究取广东省中医院腹膜透析中心2015年3月-2015年12月，符合纳入标准，剔除符合排除标准的CAPD患者34例。对照组17例，采用腹透患者常规治疗；干预组17例，在采用常规治疗的基础上增加步行运动，要求：一周三次，维持110步/分的步频，次行走3 300步。

2.1 两组研究对象的社会人口学及容量相关基线资料的比较

两组的社会人口学基线资料、原发病、病程、水肿情况、PET、容量状态指标等进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组基线资料具有可比性。而日平均尿量差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 腹膜透析患者社会人口学比较和容量状态（n=17）

2.2 两组研究对象的活动量的基线资料的比较

研究对两组研究对象的睡眠类型、静坐类型、坐着办公类型、站立走走类型、逛街类型、快走类型等项目进行比较，两组活动状况未见明显差异（P＞0.05）。详见表3。

2.3 步行前后两组的容量状态的比较

干预组的ECW由基线点的13.66下降至步行后的12.39（P＜0.01）。E/T由基线点的0.398（0.394，0.411）下降至0.381（0.368，0.392），两组差异具有统计学意义（P＜0.01）。对照组的ECW由基线点的12.85增加至步行后的14.08（P＜0.01）；E/T由基线时点的0.396（0.394，0.400）增加至0.423（0.395，0.442），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

续表2

表3 腹膜透析患者活动量比较（n=17）

2.4 步行8周后两组患者容量状态的比较

将步行8周后两组患者的容量状态指标差值进行组间比较，两组患者体重、身体总水分、细胞内水分含量、收缩压、舒张压、日平均饮水量、日平均超滤量等均差异无统计学意义。但两组间细胞外水

分、细胞外水分比率两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组研究对象在2个月的容量状况有一定的变化。详见表5。

3 讨论

既往研究表明，腹透患者即使处于临床稳定期，仍有可能处于持续容量失衡状态。临床上，容量失衡的透析患者，多仅采用更改透析方案；控制水钠摄入；采用利尿剂等治疗方案为主，但各具有其优缺点[5,13]。如：①膳食指导往往疗效欠佳，可能与患者饮食习惯已经养成，不易更改有关。②通过缩短留腹时间、增加透析液浓度的方式，往往对腹膜功能造成一定影响，且长期依赖高渗透析液可加重糖尿病透析患者的远期并发症。③利尿剂治疗往往加重肾脏的药物代谢负担。本研究尝试以步行为干预措施入手，并探求其对于腹膜透析水肿（Ⅰ-Ⅱ度）患者的容量状态的影响，研究过程中，同时对本中心部分腹膜透析患者的活动状态进行了初步的调查。

表4 步行前后两组患者容量状态的比较（n=17）

表5 步行8周后两组患者组间容量状态的比较（n=17）

3.1 透析人群的体力活动状态及步行运动的低效标准

既往有学者采用活动量表、握力检测、30 s起坐试验，综合评估其中心透析患者的体力活动能力，发现透析人群的体力活动能力逐年下降[7]。研究表明透析人群的活动类型多以交通性轻度活动方式为主，每日步行数约为3 940（2 270-6 155），显著低于社区健康人群的计步数6 655（4 159-102 234）[8,9]。

国际健康机构关于身体活动指南强调，要获得良好的健康效益，个体要确保每周进行3-5次，每次至少30 min的中等强度的有氧运动，更大运动强度会带来更多益处[11]。有氧运动中的步行适于国人的运动习惯且易于操作，因此，以步数为参数的运动指导建议一直是研究人员探讨的热点。其中最广为人知的是“每日步行10 000步”的步行理论，然而该理论尚缺乏高质量的研究作为理论支撑，亦未考虑到运动强度的活动参数。

近几年，国外研究进行了步频与运动强度关系的探讨，提出不同强度类别的活动量可有对应步频切点，指出100步/min的步频可对应中等运动强度，将其转化，每次30 min，累计3 000步，可达到指南的最低要求[10]。然而，年龄、种族、身高会对步频及运动强度产生一定的个体差异性，因此，中国学者2013年开展了针对中国人步行能耗以及步行锻炼建议的研究，以中老年人群等低运动强度的人群为研究对象，以8周为观察时点，发现在原有活动量的基础上，增加每天110步/min，行走3 300步可达到运动指南的最低要求[11]。国内尚缺乏关于慢性肾脏病患者的统一运动方案，美国体育学院和美国心脏协会提出的可采用年龄＞65岁的老年人；或50-64岁患有严重慢性疾病和身体功能缺陷的中老年人运动方案，可能适用于CKD患者[3]。以上两个研究为依据，本研究实施的步行标准是在维持其原有的活动量的基础上，每周步行3次，每次行走3 300步，维持步频为110步/min，来达到运动指南的最低要求。

3.2 腹膜透析患者的容量状态

慢性肾脏病随病程时间延长，病情进展，容易出现体液状态失衡。细胞外水分比率，是反应体液状态平衡的主要指标。一般情况，ICW占体液总量的2/3，ECW占体液总量的1/3，透析患者的细胞外水分比率明显高于正常机体，尤其是机体出现营养不良时。本研究采用的INBODY仪器，依据其标准操作手册，细胞外水分比率的正常值0.360至0.390；＞0.390是超标准，介于0.390至0.400是轻度浮肿，＞0.400是浮肿。我们对本中心的PD患者进行了容量评估，发现90%的PD患者水肿都表现躯干、双下肢水肿，尤以双下肢水肿为甚。考虑可能与上肢活动相对较多，且体位性改变导致液体积聚于下肢有关。

既往研究指出规律科学的有氧运动有助于改善腹膜透析患者的容量状态。认为可能与运动过程中，机体血管扩张，血流速度加速，使得腹膜透析液能更充分的与血液完成物质的交换过程有关，且当机体在运动15-25 min，体温上升，热量将传达到体表，致使皮肤温度明显上升，增加机体蒸发作用有关，从而促使PD患者体内多余水分的代谢。

3.3 基线不一致指标的相关性分析

本研究中，两组基线不一致的指标包含：日平均尿量。笔者将研究对象的日平均尿量与主要结局指标细胞外水分比率，进行二元logistic回归分析，对比其相关性，结果显示E/T与日平均尿量Wals值为4.148（P=0.042），提示日平均尿量是影响细胞外水分比率的独立相关因素。可能对本研究的结论有一定的影响。

3.4 局限性

本研究未采用随机分组法，且样本量较小，可能存在一定的偏倚，影响其结论的可靠性和外推性。故本研究的结论步行有利于改善腹膜透析患者容量状态，仅作为运动疗法作用于透析人群获益的提示，仍有待于后期进一步的临床研究来验证。

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Impacts of Walking on Fluid Status in Patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis

Tang Fang1, Deng Lili1, Liu Xusheng1, Wu Yifang1, Wang Yikun2, Zeng Shan2
(1. Department of Nephropathy, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China; 2.The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 512000, China)

This study aimed to explore the effects of walking on fluid status in patients with Continual Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD). In this study, 34 CAPD patients were selected from the peritoneal dialysis center of Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine according to the principle of conventient sampling. They were divided into two groups, group A and group B, depending on patients' own will and with each group involving 17 patients. Group A was the intervention group receiving walking movement therapy with 3 times a week, half an hour each time. Group B was the control group only administered with the routine treatment of peritoneal dialysis prescription. The duration of the study was 8 weeks. Differences of extracellular water and the ratio of extracellular water to total body water were significantly changed after walking 8 weeks (P ＜ 0.05). In conclusion, walking movement improved hyper volemia status of CAPD patients.

Walking movement, peritoneal dialysis, fluid status, volume status

10.11842/wst.2016.06.007

R25

A

（责任编辑：朱黎婷，责任译审：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 国家中医药管理局行业专项（201007005）：慢性肾炎蛋白尿和慢性肾脏病4期中医优化方案推广研究，负责人：刘旭生；科学技术部“十二五”国家科技支撑计划（2013BAI02B04）：中医药治疗慢性肾脏病5期（非透析）的效果比较研究，负责人：刘旭生；广东省科技厅课题（2014A020221087）：慢性肾脏病患者中西医用药依从性测量量表的编制及评估，负责人：吴一帆；广州市科学技术协会广州市建设国家级科技思想库研究课题专项项目（002）：基于“慕课”平台在慢性肾脏病科普教育中的研究,负责人：邓丽丽。

＊＊ 通讯作者：邓丽丽，主任护师，硕士生导师，主要研究方向：护理管理、中西医结合临床护理、护理科研。