宫腔镜治疗不同类型黏膜下子宫肌瘤患者妊娠结局分析

李 琼，刘 喻，王晓萍，曾宪瑞，王明波

(中山大学附属东华医院妇科，广东 东莞 523110)

宫腔镜治疗不同类型黏膜下子宫肌瘤患者妊娠结局分析

李 琼，刘 喻，王晓萍，曾宪瑞，王明波

(中山大学附属东华医院妇科，广东 东莞 523110)

目的 通过回顾宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术(TCRM)的妊娠结局，分析不同类型黏膜下子宫肌瘤对患者生育能力的影响，探讨治疗的最佳方案。方法 以2012年1月至2014年6月行黏膜下TCRM的患者77例为研究对象，对比0型(n=38)、Ⅰ型(n=26)、Ⅱ型(n=13)子宫肌瘤患者术后足月生产率，分析子宫肌瘤不同分型与妊娠结局的关系。结果 0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生产率分别为92.11%、69.23%、61.54%，0型与Ⅰ型和Ⅱ型比较差异有统计学意义(χ2=7.878，P<0.05)；Ⅰ型与Ⅱ型比较差异无统计学意义(P>0.05)。3种类型均无子宫破裂发生。结论 不同类型的黏膜下子宫肌瘤经TCRM治疗后，患者术后生育能力差异显著，早期诊断和早期治疗对患者正常妊娠具有重要意义。

黏膜下子宫肌瘤； 宫腔镜电切术； 生育能力； 分型

子宫肌瘤常见于育龄妇女，根据肌瘤在子宫的分布部位不同，一般将其分为四类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和子宫颈肌瘤，其中黏膜下肌瘤危害性最大[1]。 宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术(TCRM)是黏膜下子宫肌瘤的标准术式，与经腹剔除肌瘤相比，其优点是子宫创伤小，保持了浆膜层的完整，避免了盆腔粘连的发生，有利于妊娠。创伤小、恢复快、并且疗效可靠,术后的并发症较少，可在保留生育能力的同时切除肌瘤[2]。本研究对不同类型黏膜下子宫肌瘤的患者采用宫腔镜子宫黏膜下肌瘤电切术进行治疗，并对其生育能力进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2012年1月至2014年6月在中山大学附属东华医院行宫腔镜TCRM的患者77例，对伴有不规则阴道流血，怀疑恶性子宫病变者行宫颈细胞学检查，排除宫颈病变，术前常规分段诊刮排除恶性病变。年龄22～36岁，平均(29.3±3.1)岁；病程3个月～2年，平均(1.1±0.5)年。纳入标准：1)患者有生育要求；2)子宫<10孕周，宫腔<12 cm；3)肌瘤最大径线<7 cm；4)超声或MRI检查，仔细、准确测量黏膜下肌瘤距浆膜层≥7 mm。排除标准：1)子宫恶性病变者；2)手术禁忌证者。据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校制定的黏膜下肌瘤的分型标准， 即0型38例：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展；Ⅰ型26例：无蒂，向肌层扩展<50%；Ⅱ型13例：无蒂，向肌层扩展≥50%。3种类型的患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备

常规检查肝肾功能及血糖、凝血功能，白带检查排除生殖道炎症。肌瘤预处理：直径≥5 cm的肌瘤术前予达菲林肌内注射，28 d 1次，连用3个月。术前一晚于阴道穹窿处放置米索前列醇400 μg；术晨温肥皂水灌肠，以利术时超声监护；术前8 h禁食水。根据患者耐受情况选择联合阻滞麻醉或静脉麻醉。

1.3 手术方法

月经干净后5 d内进行手术。根据肌瘤的类型，分别采用刨根法、镟切法及开窗法。切开子宫肌瘤包膜后，静脉滴注20 U的缩宫素加强子宫收缩，将肌瘤挤向宫腔。用环状电极，在肌瘤的表面逐渐切割直至切净肌瘤；尽量不要伤及周围正常子宫内膜。Ⅱ型肌瘤切除前要正确判断肌瘤在肌壁内的深度，以免切除时造成大出血。切除组织送病理检查。手术过程中超声进行全程监护，防止漏切或子宫穿孔。

1.4 术后处理及随访

对于术前行预处理及手术创面大的患者，术后给与戊酸雌二醇3 mg， 每日1次，口服，连续21 d，共2个月，预防宫腔粘连。患者均在术后1、3、6、12个月超声复诊，以确认愈合情况，防止宫腔粘连，指导妊娠。随访妊娠结局：即顺利妊娠至足月生产、异常产(包括流产、早产、难产)、子宫破裂等。

1.5 统计学方法

应用 SAS9.0软件分析，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。因例数较少，将流产、早产与难产并为异常产进行统计处理。检验性水准α=0.05。

2 结果

追踪随访过程中，其中0型术后4个月妊娠5周后失访1例，Ⅰ型术后 2例至随访结束仍未妊娠。

0型、Ⅰ型、Ⅱ型的足月生产率分别为92.11%、69.23%、61.54%，3种类型妊娠结果总体比较差异有统计学意义(χ2=7.878，P=0.019)，其中0型与Ⅰ型和Ⅱ型比较差异有统计学意义(P=0.039，P=0.019)；Ⅰ型与Ⅱ型比较差异无统计学意义(P=0.725)。3种类型均无子宫破裂发生。见表1。

表1 3种类型子宫肌瘤患者妊娠结局

3 讨论

子宫肌瘤影响妊娠的可能机制包括：临近宫角部的肌瘤堵塞了输卵管开口；宫颈肌瘤堵塞宫颈管；阔韧带肌瘤影响输卵管的走行或使其受压阻碍受精卵的运行；黏膜下肌瘤或肌壁间肌瘤影响了正常的宫腔形态从而妨碍受精卵的着床；肌瘤可导致无规律的子宫收缩，从而干扰精子移动、卵子运输或受精卵着床；肌瘤可导致子宫内膜局部血管紊乱、内膜感染、血管活性物质的分泌或者促使子宫内膜高雄激素环境，从而导致受精卵种植的失败及妊娠的终止[3]。有数据分析表明[4]，合并子宫肌瘤的不孕患者胚胎种植率显著低于对照组，黏膜下肌瘤能显著影响种植率、妊娠率和分娩率。黏膜下肌瘤切除后妊娠率会显著上升；分析结果认为黏膜下肌瘤和突向宫腔内的肌瘤影响生殖预后。所以及早发现粘膜下肌瘤并及早治疗对术后正常的妊娠有重要意义。

对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者术后妊娠结局进行比较，发现0型足月生产率89.47%，足月生产率稍低于普通产妇的足月生产率92.89%，但无统计学差异，即0型子宫肌瘤宫腔镜术后的足月产率与普通产妇比较无明显降低；Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤宫腔镜术后足月生产率稍低，但明显高于腹腔镜治疗子宫肌瘤的产妇足月生产率19.20%[5]。本研究结果表明，0型较Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤宫腔镜术后妊娠足月生产率明显升高(P<0.05)；Ⅰ型与Ⅱ型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)后瘢痕子宫妊娠的潜在风险之一即子宫破裂，与术中创面出血而过度电凝或腹腔镜下腔内缝合不紧密造成的子宫裂开和瘢痕[6]。理论上，宫腔镜电切术后瘢痕子宫妊娠也应存在子宫破裂风险。Sentilhes等[7]从1980—2006年在Medline和Embase数据库中检索到18例宫腔镜手术后妊娠子宫破裂的资料，其中16例为宫腔镜子宫纵膈或宫腔粘连整形术后，子宫破裂发生于妊娠19～41周，导致4例胎儿和1例产妇死亡。其中1例为宫腔镜黏膜下肌瘤电切术后，该例为40岁的以色列妇女，宫腔镜切除黏膜下肌瘤时子宫底穿孔，开腹缝合穿孔处，数月后妊娠，妊娠33周时突发腹痛，开腹探查见子宫破裂，部分胎盘排出，行子宫下段剖宫产娩出一健康活婴。本研究中无妊娠子宫破裂案例发生，可能与无术中子宫穿孔发生及样本数量有限有关。

综上所述，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤有明显优势。不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切术后对患者生育能力影响有较大差异，早期诊断和早期治疗对患者正常妊娠具有重要意义。

[1] 李玉芳，郑艳，郭端英，等.子宫肌瘤剔除术后复发的危险因素分析[J].中国医药导报，2013，10(32)：60-62.

[2] 张冉，段华.子宫肌瘤剔除影响术后妊娠的相关因素分析[J].中国现代医药杂志，2014，16(9)：38-43.

[3] Khaund A,Lumsden M A.Impact of fibroids on reproductive function[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4):749-760.

[4] 马宁，夏恩兰.宫腹腔镜治疗子宫肌瘤伴不孕229例生殖预后分析[J].山东医药，2012，52(12)：31-33.

[5] 段爱红，卢丹.子宫肌瘤剔除术后妊娠时机的选择[J/OL].中华临床医师杂志:电子版，2013，7(4)：1400-1402[2016-05-02].http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhlcyszz201304012.aspx.

[6] 马宁，夏恩兰.子宫肌瘤与不孕[J].中国内镜杂志，2006，12(8)：820-823.

[7] Sentilhes L,Sergent F,Berthier A,et aL.Uterine rupture following operative hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Fertil,2006,34(11):1064-1070.

(责任编辑：罗芳)

Pregnancy Outcome Following Hysteroscopic Treatment of Different Types of Submucosal Uterine Fibroids

LI Qiong,LIU Yu,WANG Xiao-ping,ZENG Xian-rui,WANG Ming-bo

(DepartmentofGynecology,theAffiliatedDonghuaHospitalofZhongshanUniversity,Dongguan523110,China)

Objective To analyze the effects of different types of submucosal uterine fibroids on the fertility and to investigate the optimal treatment strategies through reviewing the pregnancy outcome following hysteroscopic electrocision for submucosal uterine fibroids(TCRM).MethodsSeventy-seven patients who underwent TCRM between January 2012 and June 2014 were selected in this study.Full-term delivery rate was compared among patients with types 0,type Ⅰ and type Ⅱ uterine fibroids to analyze the relationship between different types of uterine fibroids and pregnancy outcome.Results The rate of full-term delivery in patients with type 0 uterine fibroids(92.11%) was higher than that in patients with type Ⅰ uterine fibroids(69.23%) or patients with type Ⅱ uterine fibroids(61.54%)(P<0.05).No significant difference was found between patients with type Ⅰ uterine fibroids and patients with type Ⅱ uterine fibroids(P>0.05).No uterine rupture was observed in all patients.Conclusion TCRM exerts significant effects on postoperative fertility in patients with different types of submucosal uterine fibroids.Therefore,early diagnosis and treatment of submucosal uterine fibroids are important for normal pregnancy.

submucosal uterine fibroids; hysteroscopic electrocision; fertility; types

2016-08-04

广东省东莞市科技计划立项科研项目(20131051010252)

李琼(1979—)，女，硕士，主治医师，主要从事宫腹腔镜的治疗研究。

R737.33

A

1009-8194(2016)12-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.019