不同剂量右美托咪定在老年全髋置换术术后镇痛中的效果比较

杨明敏，张奇芬，齐宇珩，陶晓三

(1.南昌市第一医院麻醉科； 2.南昌市洪都中医院内科，南昌 330008)

不同剂量右美托咪定在老年全髋置换术术后镇痛中的效果比较

杨明敏1，张奇芬2，齐宇珩1，陶晓三1

(1.南昌市第一医院麻醉科； 2.南昌市洪都中医院内科，南昌 330008)

目的 观察不同剂量的右美托咪定复合舒芬太尼对老年全髋置换术术后镇痛的效果及安全性。方法 将90例ASA分级Ⅰ—Ⅲ级择期行单侧全髋置换术的老年患者采用随机双盲法分为A、B、C 3组，每组30例。术后静脉镇痛配方：A组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg)、B组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg +右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1)、C组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg +右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1)。用生理盐水稀释至100 mL，所有镇痛泵背景剂量2.0 mL·h-1，单次负荷剂量2.0 mL，PCIA锁定时间20 min。分别记录术后4、8、12、24、48 h各时点患者的MAP、HR、RR和SPO2，并测试患者VAS疼痛、Ramsay镇静评分；记录术后恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、心动过缓及呼吸抑制等不良反应发生率。结果 与A组比较，术后各时点B、C组MAP、HR均明显降低(P<0.05或P<0.01)， B、C组VAS评分均明显降低(P<0.05或P<0.01)， B、C组Ramsay镇静评分均明显升高(P<0.05或P<0.01)；B、C组患者恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒发生率较A组均明显降低(P<0.05)，C组患者心动过缓发生率较A、B组明显升高(P<0.01)，3组患者均无呼吸抑制发生。结论 右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)联合舒芬太尼用于老年患者全髋术术后静脉自控镇痛，可提供良好的镇痛与镇静，具有呼吸抑制轻微、应激反应小、不良反应发生降低等优点。

右美托咪定； 舒芬太尼； 术后镇痛； 老年人

良好的术后镇痛用于老年患者全髋关节置换手术可以提高患者对手术质量的整体评价，有利于促进髋关节功能的康复[1]。单纯应用阿片类药物静脉自控镇痛能发挥很好的镇痛效果，但是剂量大时容易出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。为此，笔者对90例择期行单侧全髋置换手术的老年患者分别采用不同剂量的右美托咪定复合舒芬太尼进行术后镇痛，对其镇痛效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1—12月在南昌市第一医院择期行单侧全髋置换手术的老年患者90例，男42例，女48例，年龄65～83岁，体质量45～78 kg， ASA分级I—Ⅲ级。排除标准：1)心动过缓、房室传导阻滞病史或正在服用β 受体阻滞剂；2)严重心肺功能疾病；3)肝肾功能异常；4)低蛋白血症；5)对本试验中所用药物过敏病史；6)有药物成瘾史；7)正在服用镇静药或抗抑郁药；8)患有中枢神经系统疾病；9)体质指数(BMI)<18.5 kg·m-2或BMI>25 kg·m-2者。所有患者术前均了解和熟悉如何使用静脉PCA泵及视觉模拟评分法(VAS)，本研究获本院伦理委员批准。采用随机双盲法将90例患者分为A、B、C 3组，每组30例。3组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉及镇痛方法

所有患者进入手术室后均开放颈内静脉，常规监测有创血压、脉搏、血氧饱和度及心电监护，全身麻醉诱导后气管插管行机械控制呼吸，术中采取静脉泵注丙泊酚+舒芬太尼+阿曲库铵维持麻醉。手术结束前20 min停止全身麻醉药物，并连接镇痛泵，术毕转入麻醉苏醒室。给予术后静脉镇痛配方：A组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg)、B组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg)、C组(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1+昂丹司琼8 mg)。用生理盐水稀释至100 mL，所有镇痛泵背景剂量2.0 mL·h-1，单次负荷剂量2.0 mL，PCIA锁定时间20 min。

1.3 评分标准

疼痛采用VAS评分：总分10分，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，静息痛的评定是指患者仰卧位时VAS疼痛评分。镇静深度采用Ramsay镇静评分法[2]：总分6分，1分为清醒，烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为欲睡，对指令反应敏捷；4分为入睡，呼之马上反应；5分为入睡，呼之反应迟钝；6分为沉睡，呼之无反应。Ramsay镇静评分3～4分为不良镇静，大于4分为过度镇静。

1.4 监测指标

分别记录术后4、8、12、24、48 h各时点患者的MAP、HR、RR和SPO2，并测试患者VAS疼痛、Ramsay镇静评分。记录术后恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒、心动过缓(HR<50 次·min-1)、呼吸抑制等不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 MAP与HR变化比较

与A组比较，术后4、8、12、24、48 h各时点，B、C组MAP、HR均明显降低(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 3组各时点MAP、HR变化比较

指标组别n4h8h12h24h48hMAPp/mmHgA组30104．2±6．8104．1±5．9102．3±5．8102．2±6．5101．1±4．5B组3099．3±5．2∗96．8±6．4∗95．6±5．4∗95．7±4．1∗94．9±5．1∗C组3096．7±4．8Δ93．5±5．3Δ91．4±4．6Δ90．8±5．5Δ89．4±3．7ΔHR/(次·min-1)A组3082．2±9．878．2±8．778．1±8．878．2±8．978．2±8．6B组3069．5±9．5∗65．1±9．1∗64．2±8．8∗63．5±8．7∗62．1±9．9∗C组3062．3±8．5Δ60．4±8．1Δ60．4±7．7Δ58．7±7．5Δ57．8±7．6Δ

*P<0.05，ΔP<0.01与A组比较；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 VAS与Ramsay评分变化比较

与A组比较，术后4、8、16、24、48 h各时点， B、C组VAS评分均明显降低， B、C组Ramsay镇静评分均明显升高(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 3组各时点VAS、Ramsay评分变化比较 ，分

*P<0.05，ΔP<0.01与A组比较。

2.3 不良反应发生率比较

B、C组患者恶心、呕吐、寒战、皮肤瘙痒发生率较A组均明显降低(P<0.05)，C组患者心动过缓发生率较A、B组明显升高(P<0.01)，3组患者均无呼吸抑制发生，见表3。

表3 3组术后48 h内不良反应发生率比较

*P<0.05与B、C组比较；ΔP<0.01与A、B组比较。

3 讨论

老年患者由于生理改变，胆碱能和多巴胺能系统的神经元和神经递质的合成及其受体数目减少、活性降低，交感反应明显下降，对手术耐受力较差，术后对疼痛刺激反应敏感。如有伴有心血管疾病，术后疼痛控制不良，将会引起一系列风险。良好的术后镇痛是提高患者治疗依从性及提高预后生活质量的重要保证，良好的术后镇痛应包含镇痛镇静满意、不良反应少等方面[3]。阿片类药物中如舒芬太尼是高选择性μ 受体激动剂，因镇痛作用最强，常用于术后镇痛，但用量较大时，其副作用的出现同剂量呈正相关，通过一定药物配伍可以增加其镇痛作用，减少其副作用。

右美托咪定是一种新型高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，可通过阻止下行延髓-脊髓NE 能通路突触前膜的P物质及其他伤害性物质的释放[4]，从而起到镇痛作用，尤其阿片类药物也是通过抑制P物质[5]，从而抑制cAMP 浓度下降，并作用于G 蛋白，达到镇痛的效果。故右美托咪定与阿片类药物合用，可明显增加镇痛效果，起到协同作用。本研究结果显示，随着右美托咪定辅助剂量的增加，与舒芬太尼联合使用术后镇痛VAS 疼痛评分逐渐降低。

当右美托咪定作用于蓝斑核时，因其内部富含α2-肾上腺素能受体，可导致细胞膜的超极化，从而降低蓝斑核神经元的去极化速度[6]，产生镇静、睡眠、抗焦虑和抑制交感神经活动的效应，可引发并维持自然非动眼睡眠状态，而这种镇静状态是容易被唤醒的，呼吸抑制较轻[7]。在术后应用大剂量右美托咪定，有可能存在镇静过深的风险，本研究结果表明随着右美托咪定辅助剂量的增加，Ramsay 镇静评分逐渐升高，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)组镇静评分大于4，提示镇静过深。

右美托咪定选择性兴奋中枢孤束核突触后α2A/D 受体，使交感神经张力降低；同时激动交感神经末梢突触前α2A/D 受体[8]，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆儿茶酚胺浓度，减轻应激反应，从而维持血流动力学的稳定[9]。本研究结果显示，B、C 2组不同剂量的右美托咪定均可以提高比较平稳的平均动脉压，在稳定老年患者心血管系统方面显示出明显优势，但是当剂量较大时对心率有一定的影响，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)组中就有6例(20.0%)出现窦性心动过缓。

单纯使用阿片类药物的副作用包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，静脉输注吗啡用于术后镇痛时，恶心、呕吐的发生率可高达40%左右，同时老年患者全身麻醉术后增加了寒战的发生，右美托咪定可降低血管收缩反应和寒战阈值，抑制体温调节反应，对麻醉后寒战起到预防作用[10]。本研究结果显示随着辅助右美托咪定剂量的增加，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战方面的发生率逐渐降低。 综上所述，右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)联合舒芬太尼用于老年患者全髋术术后静脉自控镇痛，可增加舒芬太尼的镇痛作用，提高良好的镇静，并具有呼吸抑制轻微、应激反应小、不良反应发生率降低等优点。

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(责任编辑：况荣华)

2016-07-01

R614

A

1009-8194(2016)12-0039-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.016