成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策

廖华

（中山市博爱医院病案统计室，广东中山528403）

成人首次护理记录单书写质量缺陷分析与管理对策

廖华

（中山市博爱医院病案统计室，广东中山528403）

目的 分析入院已归档成人患者首次护理记录单书写质量缺陷，探究减少首次护理记录单错误，提高其质量的方法。方法 收集已归档成人患者的首次护理记录单3482份，分析发现其中存在的质量缺陷，并进行归纳总结，探究解决方案。结果 在检查的3482份病历存在质量缺陷的有98份，占总数的2.8%，总共出现111次质量缺陷。其中在首次护理记录单中只出现一次质量缺陷有88份；出现两次质量缺陷有8份；出现2份有三次或者三次以上质量缺陷。结论 首次护理记录单存在比较严重的书写质量问题，应该增强护理人员的法律意识，加强医护之间、护患之间的沟通，加强专业知识的学习，重视病例标准化问题，使质控团队更加健全，更有利于在护理各项活动中，使护患间的合法权益得到更好的保障。

首次护理记录单；质量缺陷；管理对策

自从我国医疗纠纷案件实行“举证责任倒置”和颁布《医疗事故处理条例（下称《条例》以来[1]，更多的医疗纠纷案件发生，在现阶段，首次护理记录单被赋予了新涵义，成为护理人员在医疗纠纷中维护自己的重要法律依据，所以，首次护理记录中的每一个符号，每一个字，每一句话可能为关键的法律凭据[2]。住院患者的首次护理记录单是对患者住院后4h内首次护理过程的记录，由值班护士或者经管护士书写，为护理病历重要的一部分。

住院患者的首次护理记录单包含了患者基本的资料还有专科的诊断情况，并且护士需要履行“告知义务”：经管护士和医生的介绍，住院区域环境情况、住院相关规章制度等。首次护理记录单有利于护理人员对患者健康状况有初步的了解，并且能助于患者熟悉住院环境，维持护患之间友好关系的作用。但是部分护理人员因为超负荷工作量，工作压力大，让很多护理人员身心疲倦，同时因为法律意识淡薄或者文化水平限制，导致首次护理记录单出现众多质量缺陷，主要有以下几个方面：患者姓名、年龄不准确、入院诊断、药物过敏史、既往史、专科重要情况等[3]，在医疗纠纷中不利于护理人员举证。

1 资料与方法

1.1 资料来源：选择为表格形式的成人首次护理记录单，需要填写内容包括患者姓名、年龄、性别、入院日期、住院科室、出生年月日、入院方式等，若有药物过敏史需填写具体过敏药物的名称以及具体描述皮肤反应等。本次研究的首次护理记录单选自我院2014年6月至2015年1月入院3482份已归档成人患者，并对调查结果进行相关的质量缺陷分析。

1.2 检查标准：根据我院对病历书写规定及广东省卫生厅发布的《医疗机构病历书写规范》的相关要求，每份病历中只要有1项记录不完整或者记录不正确，即为1次质量缺陷[4]。

2 结果

在检查的3482份病历中存在质量缺陷的有98份，占总数的2.8%，总共出现111次质量缺陷。其中在首次护理记录单中只出现一次质量缺陷有88份；出现两次质量缺陷有8份；出现2份有三次或者三次以上质量缺陷。具体各种类型的缺陷详见表1。

表1 111次质量缺陷首次护理记录单分布情况表

3 质量缺陷分析

3.1 入院诊断：入院诊断质量缺陷出现次数为9次，占8.1%。主要有两大方面错误，第一是“左右颠倒”，如“左下肢”写成“右下肢”、“右侧中腹部”写成“左侧中腹部”；第二是“未使用医学术语”，如“发热”写成“发烧”、“腹痛”写成“肚子痛”、“反酸”写成“吐酸水”等，这些问题主要发生在一些低年资的护理人员身上，主要由于专业医学知识欠缺，责任心不足、法律意识弱等。

3.2 药物过敏史：药物过敏史质量缺陷出现次数为17次，占15.3%。出现主要问题是医护之间各自填写的首次护理记录单不一致：有些医生关于药物过敏史这一栏填“有”，但是护理人员填“无”或者反过来，护理人员关于药物过敏史这一栏填“有”，但是医生填“无”。或者是有药物过敏史的患者需要具体写明药物的名称和出现的反应，但许多护理人员空着没有填写。这些问题的出现主要因为医护之间欠缺良好的沟通以及护理人员工作不够细心。

3.3 睡眠、饮食、大小便：睡眠、饮食、大小便质量缺陷出现次数共42次，占37.8%。出现的主要问题是漏填以及与实际情况不符，说明护理人员不够重视患者日常睡眠、饮食、大小便的情况、工作粗心大意、缺乏与患者良好沟通。

3.4 专科重要情况：专科重要情况质量缺陷出现次数共32次，占28.8%。出现的主要问题有两大方面，第一是漏签。护理人员担心自己所填写的内容与医生所填写的专科情况不符，空着没填，等着按照医生写的病历填写，结果漏填，这是由于护理人员粗心大意，不够细心的结果。第二是所填写的专科情况与医生填写的相互矛盾。如：医生记录“右下腹部明显疼痛5天”，护士记录“左下腹部轻微疼痛7天”，出现原因是医护之间缺乏必要的沟通。

3.5 告知患者内容：告知患者内容不全出现次数共11次，占9.9%，出现上述种种情况可能因为护理人员工作不够细心、法律保护意识不够强或者平时工作繁忙。

4 管理措施

4.1 增强护理人员的思想意识和法律意识：首次护理记录单，不但可以用于评价护理质量的依据，也是不可忽视的法律工具，在解决一些医案纠纷时可能是护理人员维护自身利益的宝物，在许多西方国家，有着强烈“没有记录＝没有做的”的意识。根据最近的调查，目前在我国，医学院校开设法律法规相关的课程较少，其人文课程仅占总学时的8%左右，而且课程种类比较单一。但在国外发达国家，例如德国和美国达到了20%～25%[5]。许多护理人员的思想重视度不足，所以，首当其冲，应增强护理人员思想保护意识和自身法律意识，需要非常清楚的知道首次护理记录单为护理病历重要的一个部分，具有“法律效应”，应该认真、客观、及时、真实完成首次护理记录单的书写[6]。组织护理人员学习《医疗事故处理条例》[7]举办护理优秀病历分析研讨会等活动，让护理人员端正工作态度，增强法律意识，认清仔细对待首次护理记录单书写的重要性。

4.2 加强医护之间、护患之间的沟通：护理人员应该与医生团队进行密切的沟通，对于患者重要的专科情况，应和医生进行准确核对后再记录，使医护间的记录达成一致。而与患者之间应做好必要的沟通，体谅患者的痛苦。由于护士与患者的位置不同，护士应该学会换位思考，以平易近人的态度与患者进行沟通，认真完成患者所有资料的填写[8]。近年随着医学模式的转变，护患沟通在整个医护过程中的地位越来越明显，掌握良好的沟通技巧，有利于护士记录工作的完成，同样也有利于对患者病情的了解，做出正确的诊断和治疗。

4.3 强化病历书写标准化的意识，加强专业知识的学习：新上岗护士应该认真学习专科知识，进行病历书写相关课程培训，提高书写首次护理记录单的专业性。对待每一位护理人员书写的记录单，都应严格依照《医疗病历书写规范》要求，强化他们病历书写标准化的意识[9]。另外，随着社会的发展，人们健康观念的转变，新的需求，新的知识，新的医疗科技的应用，需要护理人员不断学习，与时俱进，不断规范病例书的书写。

4.4 增强责任心：护理工作是世界上最富人情、最具人性的工作之一，不仅要求护理人员具有渊博的医疗专业知识，还应具备高度责任心。在护理过程中每个环节，只有抱着负责人的态度才能减少病患的痛苦和不必要的麻烦。因此，增强护理人员的责任心，有利于减少首次护理记录书写缺陷的发生。护理人员应有敬业爱岗的精神，具备基本的职业素质和认真的工作态度，严格对待首次护理记录单的每一项内容，做到准确、客观、真实[10]。

4.5 健全质控团队：健全首次护理记录单质量控制团体，严把书写质量。护士长做好“领头羊”作用，查缺补漏，形成“自控、科控、互控”系统化质控环节[11]。“自控”：书写护士的自我书写记录单检查和自我纠正；“科控”：科室质控小组长对首次护理记录单进行质量控制，严把质量关；“互控”：护理人员之间对彼此的首次护理记录单进行仔细检查核对。建立日常检查制度，及时检查，及时反馈，根据医院各科的具体情况，抽出每天的特定时间对首次护理记录单进行检查。此外，病案质控相关人员每月对存在质量缺陷进行分类并以书面形式公布，并对错误最多的前三名科室进行点名批评并与质效挂钩，护理人员可以从中总结经验，吸取教训，提高首次护理记录单书写质量。

总之，随着中国社会的发展进步，人们对身体健康的日益重视，以及病人对医疗服务需求的不断提升，给护理工作提出了更高的要求，要正视当前首次护理记录单存在质量缺陷的状况，以科学严谨的态度对待问题，同时，增强护理人员的思想法律修养和专业素质，加强医护之间、护患之间的沟通和理解，强化病历书写标准化管理，健全和落实医护人员的监督质控管理机制，从根本上减少或避免记录单书写质量缺陷问题的发生。提高护理人员的护理记录单书写能力，需要护理教育者长期的探索和经验总结，在实践中摸索出一套适合中国的医护环境的教育方法。

［1］《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例［S］.北京：中国法制出版社2002：1-100.

［2］ 苏兰若，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：687-688.

［3］ 赵正慧，付沫，张华玲，张凤琴2511份儿科归档病案住院首次护理记录单缺陷分析与对策［J］.中国病案，2008，9（3）：13-15.

［4］ 盛丽娟，孙欣，彭德珍，等.新入职护士法律知识认知情况与需求调查［J］.护理学杂志，2015，30（5）：75-77.

［5］ 林华简，张淑娟，缪一雄．浅析病历缺陷引起的医疗纠纷［J］．中国病案，2006，7（6）：19.

［6］ 张凤和，杨玉凤，薄淑娟．注重与患者沟通建立和谐医患关系［J］．中国病案，2007，8（7）：23.

［7］ 高莉.浅谈护患有效沟通的技巧［J］.中国实用医药，2010，5（32）：252-253．

Analysis and Management Countermeasures of the Quality Defects of the First Nursing Records

Liao Hua
（Boai Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528403，China）

ObjectiveTo explore the method of improving the quality of the first nursing records of the patients admitted to the hospital for the first time in order to reduce the error of the first nursing record.MethodsFrom June 2014 to 2015 January，admission archived adult patients with the first nursing record single 3482 copies，the analysis found that which of the defects and summarized，explore solutions.Results In the examination of 3482 medical records in the presence of quality defects of 98 copies，accounting for 2.8%of the total，a total of 111 times the quality of defects.Only once quality defects have 88；Two quality defects 8；Appear three times or more than three times the quality defects of 2.ConclusionThe first nursing record single exist more serious problems，the nursing staff should be enhanced their awareness of the law and strengthen between doctors and nurses，nursing communication between patient and strengthen the study of professional knowledge，strengthen consciousness of medical record writing standard，perfect quality control team，and in nursing，nursing between the patients and the legitimate rights and interests can be guaranteed.

First time nursing record sheet；Quality defect；Management

R472

A 学科分类代码： 32071

1001-8131（2016）05-0565-03

2016-05-03